中國長期護理保險立法審視

戴衛東

為了應對失能風險，自20 世紀60 年代以來荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本和韓國等國家先后頒布了長期護理社會保險法案并付諸實施。①參見戴衛東：《OECD 國家長期護理保險制度研究》，中國社會科學出版社，2015 年?？缛?1 世紀，我國三次人口普查統計數據都表明我國人口結構正邁向加速老齡化。為積極應對人口老齡化產生的失能風險，2016 年6月我國開始長期護理保險試點，近7 年來國家級和部分省級試點地市（州）有60 多個。2022年黨的二十大報告進一步正式提出“建立長期護理保險制度”。②目前學術界存在一些關于“長期照護保險”為題的研究，鑒于“長期護理”與“醫療護理”兩個概念的不同（參見戴衛東：《中國長期護理保險制度構建研究》，人民出版社，2012 年，第6-7 頁），以及黨的最高文件的權威表述，學者研究和地方政策有必要統一到“長期護理保險”名稱上來，長期護理保險服務并不排斥基本生活照料。這是國家采取社會保險的籌資方式對依賴財政專項支持和福彩基金劃撥的二元籌資養老服務體制進行改革的政策創新，③戴衛東：《中國長期護理保險的理論依據、制度框架與關鍵機制》，《社會保障評論》2023 年第1 期。也是國家推進治理體系和治理能力現代化的重要載體之一。從當前各地試點的情況來看，試點政策的“碎片化”相當嚴重，①戴衛東、余洋：《中國長期護理保險試點政策“碎片化”與整合路徑》，《江西財經大學學報》2021 年第2 期。尤其在保障對象、籌資支付、服務供給、監督管理四大體系上都呈現出各自的特征和問題。②戴衛東等：《長期護理保險試點政策的特征、問題與路徑優化——基于兩批29 個國家試點城市政策的比較分析》，《中國軟科學》2022 年第10 期。試點后，學術界先后有一些關于長期護理保險立法研究的成果，③鄭尚元：《長期照護保險立法探析》，《法學評論》2018 年第1 期；武亦文：《統合視角下我國長期護理保險給付的規則形塑與制度建構》，《法學評論》2023 年第2 期。實務界也發出長期護理保險立法的呼聲，④李夢溪：《全國人大代表周燕芳：長期護理保險立法迫在眉睫》，《中國銀行保險報》2020 年5 月22 日第4 版。但總體上還不夠深入。在推行長期護理保險的國家，立法先行是普遍的做法。⑤戴衛東：《長期護理保險通論》，中國勞動社會保障出版社，2022 年，第68 頁。作為我國社會保險制度新增的“第六險”，長期護理保險主要保障失能的弱勢群體，他們不僅處于健康惡化的弱勢狀態，而且處于經濟貧困的弱勢地位?？梢灶A見，作為公共產品提供形式的長期護理保險推進立法必然成為實務界和理論界關注的熱點和重點議題，本文擬就此展開進一步的全面探討。

一、長期護理保險立法緣起、性質及基本原則

（一）長期護理保險立法緣起

為什么現階段要討論我國長期護理保險立法問題？近7 年來試點的長期不定型，勢必給將來長期護理保險制度統一帶來較大的轉軌成本?！安灰砸幘?，不成方圓”?？疾靽饨涷瀸λ伎嘉覈L期護理保險立法必然大有裨益。

1.國外長期護理保險立法先行的實踐

1965 年荷蘭頒布“社會救助法案”，主要通過救助的方式為失能的低收入者或老年人提供長期護理服務幫助，但政府財政負擔也越來越重。最終于1967 年開始推出“特殊醫療成本法案”（荷蘭語縮寫AWBZ），1968 年1 月1 日對失能老人、殘疾人的長期護理服務進行社會保險待遇支付。1980、1986 和1988 年以色列國會先后通過了《長期護理保險繳費法案》《為增加護理機構人數發展服務和將護理服務擴展到社區而融資法案》《長期護理保險個人待遇支付法》三部法案，后兩部法律于1988 年4 月生效。這三部法律奠定了以色列長期護理保險制度的基礎，開創了世界長期護理社會保險作為獨立險種的先河。

在推行長期護理保險制度之前，德國與荷蘭一樣，也是通過以稅收為基礎的社會救助體系來支付長期護理服務的費用。除了財政壓力較大的因素之外，社會救助體系下的長期護理服務不符合德國“社會團結”的立法理念，因為社會救助體系只面向少數貧困者提供福利，大部分有長期護理需求的人被排除在外。因此，經過近20 年的思考和辯論，1994 年德國頒布了長期護理保險法案，于1995 年1 月1 日正式實施生效。它成為德國繼養老保險、醫療保險、事故保險、失業保險四大險種之后的“第五險”。

日本政府在1995 年就效仿德國提出了“關于創設介護保險制度”的議案，經過了近3 年討論，終于在1997 年5 月和12 月分別在眾議院和參議院獲得通過，并且于2000 年4 月1 日起開始實施。同年10 月1 日起，日本40 歲以上國民開始繳納第一個月的介護保險費。與德國長期護理保險不同的特征是日本介護保險得到財政大力支持，但并非全民參保。2005 年7 月—2008 年6 月，韓國保健福祉部分三個階段、通過逐步擴大試點的方式在全國13 個市郡區推行老年人長期療養保險。在試點期間，2006 年2 月各黨派國會議員舉行聽證會，2007 年4 月韓國國會將7 個議案進行整合，最終通過統一的“老年人長期療養保險法”，2008 年7 月1 日該法案正式在全國實施。

綜上發現，上述各國對長期護理保險的政策名稱不盡相同，但在國際上規范名稱都是Long-Term Care Insurance（LTCI）。除了韓國在試點進行的同時討論立法之外，荷蘭、以色列、德國和日本基本上都是先討論立法，生效后全國統一實施。

2.我國長期護理保險試點指導法規位階偏低

2006 年12 月，《中共中央、國務院關于全面加強人口和計劃生育工作 統籌解決人口問題的決定》（中發〔2006〕22 號）中指出“探索建立老年服務志愿者、照料儲蓄、長期護理保險等社會化服務制度”。①《中共中央、國務院關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》，中國政府網：https://www.gov.cn/govweb/gongbao/content/2007/content_534194.htm，2006 年12 月17 日。這是黨和國家最早提出建立長期護理保險制度的倡導。其后至今，國務院辦公廳、衛生部、人力資源和社會保障部、民政部、財政部等相關部委在相關文件中也提及要提高老年人長期護理服務能力，大力發展老年人長期護理保險產品。

真正涉及到長期護理保險試點的政府專項文件，一是2016 年6 月人力資源和社會保障部發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80 號），②《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，人力資源和社會保障部官網：http://www.mohrss.gov.cn/wap/zc/zcwj/201607/t20160705_242951.html，2016 年6 月27 日。標志著首批全國15 個城市正式啟動試點，并確定山東和吉林兩省為試點重點聯系省份，兩省合計另有20 個試點城市；二是2020 年9 月國家醫保局和財政部聯合頒布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37 號），③國家醫保局、財政部：《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，中國政府網：https://www.gov.cn/gongbao/content/2020/content_5570107.htm?ivk_sa=1024320u，2020 年9 月10 日。決定第二批在全國新增14 個試點城市。從兩個文件的發文部門可以看出，三個部門均為國務院下屬部委，非全國人大常委會為立法主體部門，因此兩個法規文件的法律位階不高，也因缺乏明晰的法律關系界定和具體的權利義務構造，所以無法產生普適性的法律效力，④黃麗娟、羅娟：《長期護理保險的理論指引與體系建構》，《華東政法大學學報》2020 年第5 期。因而地方政府試點的自作為空間就很大?？梢?，目前我國長期護理保險制度建設采取了行政法規指導的途徑，制度整體框架還沒有受到法律的剛性約束。因此，試點7 年后的今天來討論我國長期護理保險立法正當其時。

（二）長期護理保險法的性質

1.長期護理保險的性質

按照《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》對長期護理保險的定義，“以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度?！睆闹锌梢钥闯?，長期護理保險的保障對象是“長期失能人員”，保障內容是“基本生活照料”“基礎醫療護理”。這些關鍵詞表明，長期護理保險保障的是長期失能人員的生存權。生存權和發展權是人權的基本內容。從這個角度看，公民的社會保障權與人權是高度契合的。⑤林嘉：《社會保障法學》，北京大學出版社，2012 年，第7 頁。此外，該法規還規定了保障對象的待遇獲取的條件，“經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6 個月以上，經申請通過評估認定的失能參保人員，可按規定享受相關待遇?！笨梢?，具體可受益的是失能狀態持續6 個月以上的參保人。一般情況下，老年人是慢性病、失能的高發生率群體，換句話說，長期護理保險主要保障的是弱勢群體的生存權，這應該是一個國家和社會最起碼的“底線公平”所在。

2.長期護理保險法律的性質

在人口加速老齡化的背景下，我國2 億多老年人面臨的失能照護服務由過去的家庭責任逐漸演變成現在的社會風險。①Weidong Dai, Shuang Lu, "The 'Socialization of Elderly Hospitalization' in China: Development, Problems and Solutions," Journal of Social Service Research, 2018, 44(4).社會風險即社會問題源，而社會問題是社會法誕生的根源。長期護理保險在于發揮“資金互濟，風險分擔”的社會保險功能，通過社會連帶解決“一人失能，全家失衡”的社會問題。社會法的基本理念是追求社會公平，在調整社會規范時遵循政府主導、社會參與原則，在處理公平與效率的關系時強調公平優先。從德國法制建設的歷史看，其第五支柱的長期護理保險制度建設完全是在經濟衰退、老年照護問題嚴重的年代依然按照“社會國原則”建立起來的社會保障制度，新制度誕生的目的是實現一種分配的正義。②鄭尚元、袁少杰：《老齡化之因應與長期照護保險法制之展望》，《深圳大學學報（人文社會科學版）》2017年第3 期。按部門法分類，社會法屬于我國七大類法律之一?？傊?，基于長期護理保險保障弱勢群體生存權的屬性，以及社會法的基本原則，不言而喻我國長期護理保險立法應該屬于社會法的調整范疇。

（三）長期護理保險立法的基本原則

根據2023 年3 月第十四屆全國人民代表大會第一次會議第二次修正的《中華人民共和國立法法》第七條規定，“立法應當從實際出發，適應經濟社會發展和全面深化改革的要求，科學合理地規定公民、法人和其他組織的權利與義務、國家機關的權力與責任。法律規范應當明確、具體，具有針對性和可執行性?！雹邸吨腥A人民共和國立法法》（2015 年3 月15 日修正），中國政府網：https://www.gov.cn/xinwen/2015-03/18/content_2835648.htm，2015 年3 月18 日。在這個立法指導的藍本下，結合國外經驗和我國經濟社會發展水平、人口老齡化國情，我國長期護理保險立法需遵循以下四個基本原則。

1.尊重基本國情，循序漸進、找準時間節點

國外推行長期護理保險的國家從立法提議到制度實施的時間最短的是盧森堡（5 年）、最長的是德國（21 年），日本和韓國分別是6 年、7 年，④戴衛東：《長期護理保險通論》，中國勞動社會保障出版社，2022 年，第70 頁。這些國家立法時間普遍較短得益于人均GDP 較高、人口較少等因素。我國長期護理保險立法何時正式起草，應該不是一蹴而就的事情。從立法建議到進入立法程序，再到分歧爭議最后達成共識，這是一個比較漫長的過程。黨的二十大報告給我們指明了民生建設方向，“我國是一個發展中大國，仍處于社會主義初級階段”，“緊緊抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，堅持盡力而為、量力而行”，“著力解決好人民群眾急難愁盼問題”，因此，我國長期護理保險立法要從長計議，現階段可以集中討論、研究，到“十四五”末期能提出立法建議可能是不能再晚的時間點?？紤]到我國人口老齡化加速發展的趨勢，長期護理保險立法不能循規蹈矩、因循守舊，加快立法進程無疑具有必要性和緊迫性。

2.尊重立法路徑，先綜合立法、后單行立法

在經濟社會轉型時期，我國的立法實踐“仍處于政府推動的階段，尤其具有社會法性質的弱勢群體保護問題，更具有鮮明的政策性色彩。政策帶動立法實際上仍然是立法的主要模式。政府參與起草相關權益保護法的作用不能被忽視”。⑤楊海坤：《憲法平等權與弱者權利的立法保障——以老年人權益保護立法為例》，《法學雜志》2013 年第10 期。政策帶動社會法立法的主要形式表現為地方試點、中央地方協同擴大試點到上升為國家政策、時機成熟后進入立法議程。截止到2023 年4 月底，全國國家級試點城市49 個加上省級試點城市共計60 多個。政策試點是我國治國理政的重要方式。2023 年政府工作報告指出“穩步推進長期護理保險制度試點”。待長期護理保險試點全面推進之際，結合國際經驗和國內試點動議制度立法具有可行性。鑒于我國《社會保險法》實施十余年，屆時可以考慮修訂該法增加“長期護理保險”一章，對參保對象、賬戶管理、待遇標準、發放條件、轉移接續等進行綜合性立法，形成框架式法律條文，以改變目前各地試點政策“碎片化”、部門協同不力的局面。進而，參照德國、日本長期護理保險法律微觀、細致的條文，①中國醫療保險研究會編譯：《德國社會照護保險法：社會法典第十一冊》（內部資料），2016 年5 月。我國長期護理保險制度最終還是要回到立法法要求的“法律規范應當明確、具體”的單行立法上來。

3.尊重地區差異，創設性立法與授權性立法有機結合

我國城鄉之間、地區之間經濟社會發展的差距較大，同時更由于長期護理服務供給尤其是養老護理員、民營機構的地區差異明顯，針對長期護理保險制度的基金、服務兩大核心體系很難做到統一運用創設性立法或授權性立法，為此要做到立法的普遍性與特殊性相結合。對于由資金籌集、賬戶管理和待遇支付等構成的基金體系，體現剛性特征的基本制度，應嚴格遵照法律保留原則，適合進行創設性立法；而對于由服務供給主體、供給方式和服務標準等構成的服務體系，體現地方柔性管理和差異化需求特色，則應按照立法程序予以授權性立法。

4.尊重高異質性，盡早規范程序性立法內容比實體性立法內容更重要

各社會保險險種承擔的功能不同，保障生命權與健康權的能力亦有差別，需要設計具體險種。②參見［日］住居廣士主編：《日本介護保險》，中國勞動社會保障出版社，2009 年；婁宇：《平臺經濟從業者社會保險法律制度的構建》，《法學研究》2020 年第2 期。針對長期護理的公共政策是一個包括內容最復雜、主體最多元、異質性最強的政策場域。③August ?sterle, Equity Choices and Long-term Care Policies in Europe: Allocating Resources and Burdens in Austria,Italy, the Netherlands and the United Kingdom, Aldershot, Ashgate, 2001, p. 11.不同于醫療服務的專業性強、要求由正規機構提供服務，長期護理保險服務不僅可以由正規人員如衛生、民政等提供的專業性社會服務，而且也可以由非正規人員如家庭成員、志愿者等提供的日常生活照料。但現實中，各地兩類專業性不同的服務供給的數量與質量大多參差不齊。如果不加以基本性規范，長期護理保險制度就極容易陷入“優保險，劣服務”，甚至是“有保險，無服務”的困境。實體性規范立法以規定和確認權利與義務為主，程序性規范立法則以保證權利和義務得以實現或職權職責得以履行的有關程序為主。從這個意義上講，現行長期護理保險行政法規的位階不高，而立法又并非一朝一夕就能完成，長期護理保險實體性規范立法理論上可以一步到位，但其程序性規范立法受制于市場服務良莠不齊而具有滯后性。因此，借鑒德國、日本和韓國的經驗，優先規范長期護理保險的程序性立法內容可以引導和培育護理服務供給體系的健康發展，方能實現提高失能老年人獲得感和幸福感的民生保障目標。

二、長期護理保險三大主體法律關系

長期護理保險涉及到保險人、被保險人和保險輔助人等三大主要參與主體，可以劃分為保險關系、服務購買關系與護理服務關系三個層面，分別定性為公法上的法定之債關系、公法上的行政合同關系和私法上的合同關系。④黃麗娟、羅娟：《長期護理保險的理論指引與體系建構》，《華東政法大學學報》2020 年第5 期。根據這三層法律關系的性質，可以明確各個參與主體在各層關系中的主要權利與義務。不過，本文認為只有當被保險人與純市場化的服務機構簽訂服務合同時才屬于私法上的合同關系。由于定點的保險輔助人無論是公立還是民營性質的都不同于純市場化的服務機構，它與保險人之間存在行政合約，因此，將被保險人與保險輔助人之間的護理服務關系認定為私法上的合同關系不夠準確，應當界定為準私法上的合同關系。

（一）保險關系及其權利與義務

從我國目前長期護理保險試點政策來看，2018 年國務院大部制改革后，長期護理保險的保險人由原來的國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）、市（州）、縣（旗）各級人力資源和社會保障部門轉移到各級醫療保障局構成的公法人。

由于我國長期護理保險是社會保險，公平性和社會化是其內在的本質要求，二十大報告也指出社會保障要“覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一”，因此被保險人應當確認為全體公民。這體現了所有公民的生存權、養老權一律平等，而不分年齡、性別、城鄉等都有參與長期護理保險的權利與機會，也享受平等的保險待遇標準，以保障公民在年老失能時能獲得必要的護理服務支持、獨立與尊嚴。這也是社會保障制度本質“起點公平-過程公平-結果公平”的根本表現。但從長期護理保險49 個國家試點地區政策來看，①限于篇幅，49 個試點城市政策文件名稱略去。下同。被保險人（參保對象）的公平性還有一個逐步完善的過程。截止到2023 年4 月底，承德、齊齊哈爾、寧波、濱州和菏澤等25 個試點城市，將參保對象界定為參加全市城鎮職工醫保的參保人；長春、威海2 市確定為城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的參保人；上海、蘇州、上饒、青島和荊門等22 個試點城市為城鄉基本醫療保險（城鎮職工和城鄉居民）的所有參保人員。相比較而言，上海等22 個城市長期護理保險的被保險人的公平性程度更高。國家醫保局和財政部頒發的醫保發〔2020〕37 號文指出“有條件的地方可隨試點探索深入，逐步擴大參保對象范圍”。顯然，將來長期護理保險的被保險人還應從城鄉基本醫保的參保人擴大到全體城鄉居民，這也是共同富裕的基本要求。

長期護理保險主要保障被保險人失能時的生存權，同時也是基于社會保險的本質，保險人與被保險人之間的權利與義務相互依從關系，具有不以私人意志而轉移的法定性，也就是說雙方關系定位于一種“公法上的法定之債關系”，債權人是被保險人（或其繼承人），債務人是承擔給付責任的保險人。

1.保險人的權利與義務關系定位

保險人的權利表現為對被保險人繳納社會保險費的收取權，保險人按照法定長期護理保險費率按月向被保險人征收保費形成“基金池”，以此完成被保險人向保險人轉嫁的失能風險，在護理需求發生時滿足被保險人的待遇支付。根據49 個試點地區發布的長期護理保險政策文件分析，籌資渠道主要有基本醫保統籌基金、個人賬戶、用人單位繳費、個人繳費、財政補貼、福彩公益金等6 種，由此各地形成了14 種組合籌資模式?；I資方式為定額籌資、定比籌資以及二者組合。北京石景山、南通、天津等27 個試點城市采取定額籌資，籌資標準從每人每年15 元至每人每年240 元不等；上海、廣州、荊門等10 個試點城市采取定比籌資，籌資基數按居民或職工收入、上年度退休金收入、社會醫療保險繳費基數的一定比例確定籌資標準；長春、成都、呼和浩特等12 個城市則根據被保險人的職業、年齡確定定額或定比籌資方式。從制度定型角度來看，長期護理保險籌資一定要獨立于社會醫療保險，否則會成為醫療保險的附加險。所以，長期護理保險立法在確認保險人的權利時應當歸位到用人單位、個人繳費和財政補貼“三方繳費”為主的社會保險籌資模式上，而且相關法律條文要明確費率動態調整機制。①曹瓊、熊金才：《我國長期護理保險制度的立法保障研究》，《汕頭大學學報（人文社會科學版）》2021 年第3 期。

保險人需要履行的義務主要是前端的失能評估和末端的保險支付。不同于社會醫療保險，長期護理保險被保險人失能后如享受保險待遇需要提交申請，由專門的失能評估人員進行失能等級鑒定，以此作為支付被保險人待遇的前提條件。目前，49 個試點地市政策的失能評估標準沒有統一。北京石景山區、南通、成都等24 個城市采用Barthel 指數評定量表，南寧市采用《Katz日常生活功能指數評價量表》，琿春、棗莊等8 個城市采用國家醫保局頒發的《長期護理失能等級評估標準（試行）》，上海、蘇州、青島等11 個城市自行制定評估標準。為此，長期護理保險立法時要確定遵循國家統一的失能評估標準方案。當失能需要護理的（實質要件）被保險人（主體資格要件）提交申請通過失能等級評估獲批后（程序要件），即三個法律要件具備后，保險人應履行保險給付的義務。根據國外經驗，一般有三種形式的保險給付：一是服務給付，失能人員入住機構接受護理服務或機構上門服務；二是現金給付，主要針對家屬提供護理服務，或邊遠山區、海島、嚴重精神病患者以及自然災害發生地服務不可及等特殊情況下才允許以現金支付，但容易發生道德風險；三是實物給付，主要針對社區居家接受護理服務者的輔具出租、無障礙改造等。根據長期護理保險本質和我國實際情況，立法應該以“服務給付為主，現金給付和實物給付為輔”為準則。②劉偉：《政策促進邁向法律規范：我國長期護理保險立法研究》，《學術論壇》2021 年第6 期。

2.被保險人的權利與義務關系定位

與保險人的權利相對應，被保險人的權利則表現為對于保險人的保險給付請求權和保險待遇受領權。當被保險人發生保險事故時，即保險事實產生，根據參保時與保險人達成的保險關系，被保險人的保險給付請求權立即生效。上文已述，保險待遇受領權的前提條件是保險人確認了被保險人的失能等級。49 個試點城市中，長期護理保險待遇給付包括定額、定比的限額支付，表現為三種方式：一是與失能等級掛鉤。如南通、蘇州、盤錦、南寧、呼和浩特、通化、東營等城市；二是與參保年限掛鉤。如成都、湘潭、晉城、昆明、甘南州、石河子等城市；三是與機構等級掛鉤。如濟南、棗莊、煙臺、濰坊等城市。根據失能等級和護理地點（養老機構、醫療機構、居家親屬護理、居家上門護理），實行定額支付的城市支付標準從10 元/天—100 元/天不等，定比支付的城市補償比例從產生費用的50%—96%不等?？梢?，各地長期護理保險待遇給付標準的差異性較大。為此，立法時需要強調“盡力而為、量力而行”原則，要以保障被保險人失能后的生存權為待遇標準。此外，針對提供非正規護理服務的家庭成員，雖然不是被保險人，但也有領取護理補助金的權利，因此應逐步將家庭照料者作為“類被保險人”角色予以確認。③杜寧寧：《長期護理保險的理論界定、模式選擇和法律建構》，《甘肅社會科學》2021 年第1 期。目前，北京石景山、上海、廣州、蘇州、成都、荊門、呼和浩特等20 個試點城市對提供護理服務的家屬發放現金補貼。

被保險人的義務就是繳納保險費。長期護理保險是社會法調整下的一種社會保險制度，被保險人按期繳納保費是其必須履行的法定義務，也是其成為被保險人身份的確認。權利與義務相對應，只有履行了繳費義務才能享有獲取待遇的權利，這是社會保險的基本原理。但也有例外原則，一種方式是針對低收入的、非基本醫保參保人的家庭成員，未成年的子女以及殘疾或終生殘疾兒童可以不需繳納保費，學習德國法定長期護理保險“家庭聯保制”的經驗，隨家庭主要源參保人參加家庭聯保；另一種方式是針對低保、低邊的居民，地方財政支持參保，或免費參保，或低費參保。無論采取哪一種方式，困難群體都有權利參加長期護理保險制度，這是社會公平的基本體現。

（二）服務購買關系及其權利與義務

保險人與護理服務機構、護理服務人員等服務供方（保險輔助人之一）構成服務購買關系，作為公法人的保險人與作為市場服務主體的服務供方在性質上屬于公私合作，可歸屬于公法上的行政合同關系。在福利多元主義社會，政府、市場、社會、家庭、志愿者等都是福利供給主體，其中，政府的主導作用體現在公共福利規劃、對“搭便車”等行為的規制等諸多方面。

1.保險人的權利與義務關系定位

在服務購買關系中，保險人的權利是對市場服務供方的選擇權、管理權和評估權。當市場存在多服務供給主體，保險人根據失能的被保險人對護理服務的需求類型、數量等要素，一般采取公開招標、投標和中標的方式，選擇具有資質的服務供方締結服務合同。為了確保公平公正，保險人在招標前都要發布服務機構的遴選標準。在成為保險人的締約方之后，服務供方依據合同條款從事失能人員的護理服務，而保險人有權利對護理服務過程展開監督管理。服務供方在提供服務的一定周期內（一般1—2 年），保險人有權利對其進行行政評估，或者委托市場第三方專業機構評估。如試點地區重慶市，通過信息網絡系統、隨機抽查尋訪、滿意度調查等手段，加大對協議護理機構運行情況的跟蹤管理。①《重慶市長期護理保險協議護理服務機構協議管理辦法（試行）》，重慶市醫保局官網：http://ylbzj.cq.gov.cn/zwgk_535/zfxxgkml/zcwj_291934/gfxwj/202012/t20201210_8597687.html，2018 年12 月11 日。

對服務供方來說，保險人的義務是在其提供護理服務后進行核實給付。由于服務供方有機構、家庭成員等，一般根據長期護理保險法律關于總費用支付比的規定，各地結合當地物價、工資水平等綜合確定每種服務供給方式的價格或限額標準，再依據服務供給方的服務評估結果，支付相應的服務費用。目前，49 個試點城市政策的服務供給方分為醫療機構住院護理、養老機構護理、居家家屬護理、機構上門居家護理四種方式。各市長期護理保險支付給服務供方費用的標準幾乎不同，按不同供給方式實行按天單價、按月封頂、按床日限額、按失能等級的定額或定比付費。如前文所述，針對護理服務價格或收費標準，長期護理保險立法可以授權地方政府自行立法，上級立法機關不宜干預過多。

2.服務供方的權利與義務關系定位

服務供方的權利，簡而言之，就是在按照締結的服務合同提供護理服務的前提下向保險人（實際是“代位”向保險人委托的經辦機構）請求支付護理服務費的權利?；趯嵸|正義，服務供方獲取的薪酬有所差異，不能平均，這與服務供方提供服務的數量、質量，以及服務供方的類型、機構分級等密切關聯。如果沒有差異性，就沒有公平性也沒有激勵性，那么護理服務市場就會出現“劣幣驅逐良幣”的不公平現象。

服務供方對于保險人的義務就是向失能有護理需求的被保險人提供護理服務。為確保實現保險人的護理職能，提供護理服務的義務應符合法定性原則，即提供行為應主要依據法定的內容和方式來進行，而不能隨意予以變更。如果市場上護理服務的質量嚴重背離法定標準，那么失能老年人的生存權保障力度必然高低不同，他們的獲得感、幸福感和安全感也一定難以都得到滿足。因此，依據有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性等評估指標，②A. Parasuraman, et al., "SERVQUAL: A Multiple-Item Scale for Measuring Consumer Perceptions of Service Quality,"Journal of Retailing, 1988, 64(1).理想狀態的護理服務各方面都應該處于一個相對優質水平。

（三）護理服務關系及其權利與義務

被保險人與保險輔助人之間是一種被護理服務與提供護理服務的關系，與前二者公法意義上的關系不同，前文已述被保險人與護理服務供方的關系傾向定位于準私法上的合同關系比較合適，目前實踐中受《合同法》調整。被保險人與護理服務供方二者都處于長期護理保險法律框架之內，但雙方在具體護理服務活動進行中都允許有一定的自我決定權，如被保險人可以提出自己的護理偏好，護理服務人員考慮到移情性也應該做出相應的護理計劃和服務內容等方面的調整。

1.被保險人的權利與義務關系定位

在私法上的合同關系中，被保險人的權利對于服務供方而言表現為護理服務接受權和自主選擇服務權。被保險人作為參保人，通過失能評估后就有權利享有保險人指定的相應護理服務，而服務供方作為政府購買服務的對象，在制訂護理方案后也有義務提供相關服務。如上文所述，被保險人可以在法定框架內，有權利對護理服務的時間、內容、方式等方面提出自己的要求，服務供方則盡可能地予以積極的回應。因此，地方政府在制定協議機構管理法規時，需要針對基本生活照料和基礎醫療護理建立“基本服務項目清單”，同時，還要在調查失能老年人基本生活需求的基礎上，再篩選出一個“自選服務項目清單”，以適應老年人的個性化服務需求。

被保險人在護理服務關系中的義務，主要表現為積極配合義務和額外費用給付義務。前者體現在積極配合服務供方的護理活動，以及針對服務供方評估的第三方調查要真實表達；后者是指在自選服務項目，或接受了法定服務項目之外的服務，被保險人必須按市場價格或事先約定的價格予以償付。

2.服務供方的權利與義務關系定位

服務供方在護理服務關系中的權利，主要是特殊情況調整權和單方終止合同權。在突發自然災害、被保險人突患嚴重精神疾病，以及被保險人失能狀態有所好轉或更加嚴重等情況下，應賦予服務供方擁有特殊情況調整權，對服務不可及、被護理人傷害性極強、護理服務減少或升級等方面相應地做出調整，并報經辦管理部門備案。當被保險人發生多次或長期未如約接受護理、健康狀況超出護理服務能力、違反護理服務管理規定、護理期間被判處徒刑收監等情形時，服務供方應被賦予單方終止護理服務合同的權利。①許政賢：《高齡化社會中法律規范的挑戰——以養護（長期照護）契約在臺灣社會發展為例》，《月旦法學雜志》2014 年第230 期。目前，49 個國家試點城市政策中還鮮有涉及服務供方的權利規范。

依據私法上的合同關系，服務供方的義務就是提供護理服務。被保險人與服務供方是雇傭與被雇傭的法律關系，服務供方向被保險人提供其保障基本生存、維持體面尊嚴的護理服務。梳理49 個試點城市政策的護理服務內容發現，大部分地區以基本生活照料為主，如上海、蘇州、南通、天津、福州、開封、吉林、通化、琿春；部分以醫療護理為主，如青島、廣州、石河子、日照。少數城市的試點政策兩者平均兼顧，如荊門、成都。據預測，2020 年我國失能老年人約5271 萬，2030 年將達到7700 萬人以上，平均失能期為7.44 年，②Yanan Luo, et al., "Trends and Challenges for Population and Health During Population Aging—China, 2015–2050,"China CDC Weekly, 2021, 3(28).需求照護人員超過1300 萬人，但目前具有資質的養老護理人員僅有50 多萬人。③《醫養結合領域指導意見四大看點》，中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/2022-07/21/content_5702109.htm，2022 年7 月21 日。因此，無論是基本生活照料，還是基礎醫療護理都要求服務供方的專業資質在立法中明確，因為護理服務不等同于簡單的洗衣、做飯、打掃衛生等家政服務。

三、長期護理保險管理機制立法調整

長期護理保險三大參與主體的法律關系確定后，在資金籌資-服務供給-待遇給付的整個過程中還涉及到基金管理、經辦管理、信息化管理和質量管理，這些管理活動的參與主體屬于保險人與保險輔助人。為保障長期護理保險制度健康、可持續運行，需要對保險人與保險輔助人的角色、地位予以立法確認。

（一）基金管理的立法要點

基金管理關系到長期護理保險制度運行的成敗。長期護理保險資金籌集后形成長期護理保險基金，由保險人掌管基金管理。保險人的權利是遵照長期護理保險法律，對基金的賬戶管理、基金運行、基金給付等方面負有完全的管理責任。為此，首先要立法確立統籌層次。目前49 個試點城市長期護理保險基金均為市級統籌。鑒于長期護理保險被保險人罹患失能需要接受護理服務與領取養老金不同，也與醫療服務具有普遍性和終生長期性的特征不同，更考慮到我國基本養老保險和基本醫療保險推進省級統籌的艱難曲折性，建議長期護理保險建制一開始就進行省級統籌立法設計，在全省范圍內實現統一制度、統一標準、統一基金管理和統一調劑基金。其次，關于基金賬戶管理與制度運行的立法思考。根據OECD 國家長期護理保險法律，基金賬戶采取現收現付模式，基金委托醫療保險管理，基金給付按照護理服務類型和失能等級支付待遇。國家醫保局《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》第二條規定“建立獨立險種”“以收定支”，第六條規定“根據護理等級、服務提供方式等不同實行差別化待遇保障政策”，可見，我國長期護理保險建制的目標定位是與基本養老保險、基本醫療保險等五大社會保險并列的“第六大社會保險”，“以收定支”基本確定了現收現付賬戶管理模式。但是有研究認為，長期護理保險基金要采取積累制，①馮達、崔紅：《我國長期護理保險制度法定化研究》，《沈陽師范大學學報（社會科學版）》2021 年第6 期。制度應獨立于基本醫療保險。從社會保險原理分析，如果要采取完全積累制的賬戶管理，那就類似于新加坡的中央公積金制度，不是“風險分擔，基金互濟”的社會保險制度?，F收現付制不是不能應對人口老齡化，②李珍、黃萬?。骸冻擎偮毠せ攫B老保險個人賬戶向何處去》，《國家行政學院學報》2016 年第5 期。關鍵是立法要確定合理的待遇水平，這樣結余的基金也可以累積滾存。至于脫離社會醫療保險問題，《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》已經明確“基金單獨建賬，單獨核算”，現在重點要解決的是長期護理保險籌資從基本醫療保險費劃撥的依附問題。德國、盧森堡、日本和韓國長期護理保險基金管理依托于醫療保險基金管理，這樣做的目的便于確認長期護理保險被保險人為醫療保險參保人，并隨醫療保險費一起繳納，醫療保險負責審查護理保險服務的申請和服務提供的效果，實質是減少行政管理成本。在生育保險與職工基本醫療保險合并實施的政策背景下，③國務院辦公廳：《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10 號），中國政府網：https://www.gov.cn/zhengce/content/2019-03/25/content_5376559.htm，2019 年3 月25 日。長期護理保險基金歸屬基本醫療保險管理并無不妥，在立法中將《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》提出的“堅持獨立運行”“建立獨立險種”“獨立設計、獨立推進”轉化為法律才是關鍵。最后，與現行養老、殘聯政策的銜接。醫保發〔2020〕37 號文雖然明文規定“做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接”，究竟是政策整合還是三者“就高發放”，頂層設計必須考慮這個問題，因為三項政策都是化解失能風險，所以立法重點是不能重復發放。

在基金管理關系中，保險人的義務即建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?。對于保險人來說，建立基金風險管理制度不僅是對同級人民政府和上級主管部門負責的義務，而且也是對被保險人生存權負責的義務。

（二）經辦管理的立法要點

長期護理保險經辦管理主要是指在長期護理保險運行過程中的宣傳咨詢、申請、受理、評估、稽核、調查、信息系統建設與維護等具體服務工作的常規化運作。經辦管理也是保險人（政府職能部門法人）的一項權利，有兩種主要表現形式：一種是政府部門自己經辦，另一種是政府部門委托有資質的市場第三方經辦。49 個試點城市中，寧波、重慶和淄博等市規定以政府部門為主、市場力量為輔，北京石景山區、成都、梅河口等地則明確通過政府購買服務方式引入第三方或委托第三方參與經辦、政府監督的管理模式，其他部分地區甚至在實施意見中完全沒有涉及經辦管理的相關規定。在“小政府，大社會”的21 世紀以及實現治理體系和治理能力現代化的新時代，長期護理保險立法要堅持福利多元化道路，明確充分利用社會力量參與經辦的宗旨，以此可將宣傳咨詢、申請受理、費用審核、評估調查、信息平臺建設維護等服務招標有資質的市場第三方具體負責，藉以提高服務管理和制度運行的效率。

保險人在經辦管理中的義務是做到精細化管理，公平公正招標保險輔助人。長期護理保險法律如果是綜合性立法，就要確認這一原則。如果是單行立法，就要確定政府職能部門從申請受理到服務供給再到待遇給付整個流程的具體規范，以及招標從發包到拆標再到中標全程的公開、公平、公正操作程序。

（三）信息化管理的立法要點

信息化管理是指長期護理保險運行過程中相關的政府部門信息共享和護理服務智能產品應用，有利于提高服務效率與加強管理機構協同及管理便捷性。目前，49 個試點城市中上海、南通、上饒等24 個城市建設地區獨立的長護險信息系統，并與區域的醫保、人社、衛生、民政、殘聯及人口基礎數據庫管理系統進行信息共享；青島、荊門、廣州、重慶等17 地依托現有的醫保信息平臺進行長護險資金歸集、參保人員管理、待遇管理、定點機構管理、費用結算等數據匯聚的全程智能化管理。還有部分試點地區對于信息化建設的具體規定并未做出說明，如濟南市、淄博市、濰坊市、泰安市、德州市、聊城市、菏澤市以及甘肅省甘南自治州8 個城市。因此，在信息化時代，長期護理保險立法要鼓勵保險人利用“互聯網+”開展“智慧長護”，逐步推廣形成“護聯網”社會基礎。

保險人在信息化管理方面的義務就是政策引導、招標第三方保險輔助人進行護理人員利用信息化知識的培訓和搭建信息化硬件及軟件平臺。通過對49 個試點城市政策分析發現，目前各地信息化管理大多偏重于參保信息和基金管理的行政性事務，最核心的失能評估、申請受理、服務供給以及風險預警等方面的服務信息化還沒有重視起來。作為保險人的政府職能部門要通過制定優惠政策引導，招標市場信息服務供應商提供智能化產品，建設并維護信息化平臺。

（四）質量管理的立法要點

質量是一切產品和服務的生命線。質量管理是指對基金管理的內部監督，以及對保險輔助人服務供方和第三方經辦的評價考核。這是政府職能部門作為保險人的權利，也是對被保險人必須履行的義務。據長期護理保險試點政策分析，49 個試點地區都建立了包括長期護理保險運行分析、服務質量評價機制、日常巡查機制在內的管理檢查制度，如呼和浩特市、重慶市、成都市、棗莊市和濱州市等；重慶市、成都市、梅河口市和濟寧市等注重對基金運行的監管；吉林省試點城市則強調對機構運行的監管；重慶市通過信息網絡系統、隨機抽查尋訪、滿意度調查等手段，加大對協議護理機構運行情況的跟蹤管理；東營市、濟寧市建立對委托經辦機構的考核考評機制，作為經辦服務費用和基金劃撥的主要依據?？梢?，各地質量管理辦法有所側重。

針對長期護理保險而言，要確保服務高質量和制度良性運行，對保險人和保險輔助人的立法引導有兩個要點：一是制定統一的標準體系。在國家層面主要包括失能等級評估標準、護理服務項目標準、定點機構遴選標準、服務供給護理標準、協議機構管理標準、服務質量評估標準等，地方政府依據國家標準做出相應的調整并制定實施細則。二是確立行政執法、行業自律與市場第三方監督相結合的原則。醫保、財政、民政、衛健、工信等部門成立護理服務聯合執法部門，定期或不定期地對社區和機構的設施、人員配置、業務培訓、財務管理、工資支付等方面進行檢查。倡導建立長期護理保險服務行業協會，規范定點機構內部績效考核制度、建立失能被保險人的服務檔案和護理日志等常規管理制度。依賴信譽度高、獨立性強的第三方評估機構開展對居家、社區和機構服務的回訪，出具分級的質量評估報告，作為定點機構續聘考核的依據。

四、長期護理保險參與主體違法責任

根據《社會保險法》，社會保險違法責任的參與主體主要是指保險人、投保人、被保險人以及保險輔助人。無論是綜合性立法還是單行立法，長期護理保險立法不可或缺地要對四大主體的違法責任予以明確規范，如果構成犯罪的，則依法追究其刑事責任。

保險人的瀆職責任。長期護理保險的保險人是各級社會醫療保險行政部門，針對其違反社會保險法、基金未存入財政專戶、違規投資運營、遺失或篡改繳費記錄或待遇數據、招標徇私舞弊等違法行為，給予主管領導和其他直接責任人依法處分。

投保人不履行繳費義務的責任。作為投保人的用人單位對基本醫療保險參保人沒有按時足額繳納長期護理保險費的，由稅務部門予以責令改正，或依法罰款處罰。對于關、停、并、轉的企業，優先繳納員工的長期護理保險費再行處理。

被保險人的騙保責任。被保險人如果存在護理服務申請時夸大自評結果、失能評估時偽裝失能或重度失能、與服務提供人員合謀虛報服務項目，以及冒用、偽造、變造、出借社會保障卡等行為，騙取了長期護理保險待遇的，醫保部門有依法追回相關費用的權利，情節嚴重的，報公安機關立案偵查。

保險輔助人貫穿于長期護理保險運行的整個過程，包括稅務部門、初評和復評的失能評估人員、護理機構和護理人員、經辦機構以及受托的質量評估機構等。其中，稅務部門征收保險費擅自更改繳費基數、費率，導致少收或者多收保費，或者泄露用人單位和個人信息；參與失能評估的醫護人員和商保公司等有關個人如果弄虛作假認定被保險人失能或故意提高失能等級；正式護理人員（機構工作人員或派出人員）或與失能人員串通虛報服務項目，或違規操作導致失能者加重傷殘甚至死亡；非正式護理人員（家屬、親戚或朋友等）未提供相應的護理服務而領取長期護理保險補貼；定點養老和醫療機構“掛床”護理，或因管理不當造成入住人員人身安全事故；中標的經辦機構在委托的業務上不盡職盡責、違法違規，或者以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取經費；市場第三方質量調查機構歪曲事實、不客觀公正，造成了護理服務市場混亂。凡此種種違法行為，在長期護理保險立法中都要有相應的行政處罰意思表達。

由于人社廳發〔2016〕80 號文和醫保局發〔2020〕37 號文兩個文件都沒有對長期護理保險參與主體的違法責任做出規制，故此，49 個國家試點城市政策大部分也缺乏關于法律責任的條例，不過，少數地區的試點辦法有所涉及，①上海市人民政府：《上海市長期護理保險試點辦法》（滬府辦規〔2021〕15 號），上海市人民政府官網：https://www.shanghai.gov.cn/nw12344/20211231/d433625980cf4b8d8a4256e44d18622a.html，2021 年12 月20 日。但不夠具體、全面。

五、長期護理保險權利救濟

公民失能的生存護理權利，以社會法統領的長期護理保險作為制度保障，必然涉及到權利救濟問題。目前，全國各地試點政策的主體文件及其配套文件總數不少，盡管政策創新具有兼容性、比較優勢、可觀察性和可復制性，①［美］埃弗雷特·M·羅杰斯：《創新的擴散》，中央編譯出版社，2002 年，第190-234 頁。但是，行政政策囿于保障目標的群體性而對個體權利的差異化保障和救濟較有限，因此，立法創設權利救濟途徑必不可少。事實上，各地長期護理保險試點政策也很少有對權利救濟和爭議處理機制的法規性闡釋。在我國還沒有建立德國社會法院體制下，以及基于既有相關法律，長期護理保險多元主體之間可能存在的11 種權責糾紛及其處理適用的法律關系（圖1），在立法中需要進一步健全、規范。

圖1 長期護理保險權利救濟

（一）以保險人為中心的爭議糾紛適用法律

作為保險人的醫保部門，可能存在與稅務部門征收長期護理保險費不足的爭議。由于醫保部門與稅務部門間的法律關系是行政部門之間的法律關系，即內部行政法律關系，②章劍生：《作為擔保行政行為合法性的內部行政法》，《法學家》2018 年第6 期。適用行政組織系統內的特定方式與程序予以解決（可由共同上級來處理，通過調配醫保費等方式來暫緩征收不足問題），一般不通過行政復議或訴訟方式來化解爭議。

醫保部門可能與被保險人存在騙保的爭議，也有可能因保險輔助人失能評估人員與申請人合謀串通故意錯評為失能、或提高失能等級騙取保險待遇存在的爭議。二者都屬于騙保行為?！渡鐣ｋU法》第87、88 條規定，社保經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社保服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社?；鹬С龌蛘邆€人以上述方式騙取社保待遇的，由社保行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款；屬于社保服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大額社會保險金或其他社會保障待遇的，按我國刑法第266 條詐騙罪中所規定的詐騙公私財物行為處置。③根據法律規定，詐騙公私財物，數額較大的，處3 年以下有期徒刑、拘役或管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處3 年以上10 年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處10 年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

醫保部門還有可能與長期護理保險經辦機構存在騙取保險經費的爭議。有兩種情況，其一，若經辦機構是醫保部門下設事業單位，保險人與經辦機構（事業單位）屬于內部行政法律關系，對相關經辦機構負有直接領導責任和直接主管責任的責任人采取黨紀政務處分，監察委一般在“雙開”之后移送檢察院審查起訴，按照貪污罪、受賄罪（若有被保險人或服務機構行賄）、濫用職權罪等追究其刑事責任。其二，若經辦機構是醫保部門招標委托的商業保險公司，那么保險人與商保公司屬于行政合同關系，醫保部門可以單方解除合同，造成保險基金損失的采取監管處罰措施。

此外，醫保部門也有可能與定點護理服務機構間存在特約協議爭議。定點特約協議爭議，具有行政協議的特征，應當認定為行政協議，醫保部門具有單方變更和解除的權力，可對護理服務機構提供服務的質量采取監管處罰措施。該爭議的維權途徑在實務上有分歧，當前可以做如下理解：若協議糾紛的核心是涉及非行政權力的合同義務履行問題，服務機構可通過提起民事訴訟維權；若護理服務機構是公立機構，則協議糾紛的核心跟行政權力高度相關，如醫保部門“單方變更解除權”，則公立服務機構可通過行政訴訟途徑維權。①胡曉翔：《再論醫患關系的法律屬性問題》，《南京醫科大學學報（社會科學版）》2023 年第1 期。

（二）以被保險人為中心的爭議糾紛適用法律

被保險人可能與投保人用人單位存在未為員工繳納長期護理保險費的爭議。被保險人可以投訴到勞動監察和稅務兩個部門，勞動監察部門主要審查用人單位是否與被保險人簽訂了勞動合同；稅務部門則根據《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》對未按時足額或未按規定繳費的用人單位處理。②參見《社會保險法》第八十四條“用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款?！薄渡鐣ｋU費征繳暫行條例》第十三條“繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金?！庇萌藛挝粚μ幚斫Y果不服的，可提起行政復議和行政訴訟進行權利救濟。

被保險人可能與失能等級評估人員存在對評估結果不認可的爭議。失能評估直接影響到被保險人所獲得的權益保障額度。被保險人對評定結果有異議的，可以提出復評申請，目前地方試點已有相關規則；③蘇州市醫療保障局：《關于印發蘇州市長期護理保險失能等級評估管理辦法的通知》，蘇州市醫保局官網：http://ybj.suzhou.gov.cn/szybj/chxi/202302/68e5190c5fbd48e09391e96b002822ad.shtml，2023 年2 月6 日。對異議復核的結果不滿，可以向醫保部門提起行政復議和行政訴訟。

被保險人（及其家屬）很有可能與定點護理服務機構及其護理員存在服務質量、人身傷害等方面的爭議，幾乎每年都有相關案件的媒體報道。定點護理機構和醫院都不是入住老人、患者的人身安全（非服務機構或其工作人員施加的傷害）的保險人，法院在綜合考量法律規范、國家和地方護理服務標準、服務合同約定和老年人失能程度等因素后，通過明確定點護理機構的義務以及推定過錯、事實自證等過錯認定的情況下，護理機構僅存在未盡護理服務義務的過錯時才承擔責任。④徐銀波：《養老機構人身損害賠償責任之過錯認定》，《法學研究》2023 年第1 期。但在此之前，基于醫保部門與定點服務機構間的行政委托關系，可通過向醫保局投訴的方式維權。盡管如此，如同患者與醫療機構的醫療服務爭議，定點的醫療、養老服務機構與醫保部門是一種委托代理關系，換句話說，被保險人與定點服務機構之間定位為準私法上（非完全意義上的私法）的合同關系為宜，那么，二者間的爭議糾紛目前主要通過“私-私”的民事訴訟程序作為主要的維權途徑就有待商榷，需要進一步調整為“私-公”的立法范疇。

（三）以保險輔助人為中心的爭議糾紛適用法律

稅務部門可能與用人單位存在未按時足額繳費的爭議。稅務部門則適用《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》對未按照繳費基數、繳費比例等規定以及未按時足額繳費的用人單位進行處理。用人單位對處理結果有異議的，通過行政復議和行政訴訟實現權利救濟。

長期護理保險經辦機構可能存在與被保險人、保險輔助人護理服務機構的爭議。二者都是更多表現為經辦機構拖延、不足額支付保險待遇的爭議。其中，被保險人接受家屬護理服務的，保險待遇一般支付給家屬；被保險人入住機構或機構上門護理的，費用一般是直接結算給服務機構。目前處理機制大多是基于經辦機構與護理服務機構之間的協議，護理服務機構通過提起民事訴訟追究經辦機構的違約責任。同上原理，二者與醫保部門都存在行政合約關系，法院目前一般按照民事糾紛受理案件欠恰當。進一步來說，對于長期護理保險待遇權的訴訟救濟，理論上還可借鑒德國司法的釋憲審查機制，并考慮到長期護理保險待遇權的公法權利屬性，司法審判中要積極踐行規范性文件審查制度和公法權利救濟，①房海軍：《社會保險待遇權法律保障問題研究》，武漢大學博士學位論文，2015 年。從而實現長期護理保險待遇權的司法救濟。