接受手術治療的脾破裂患者創傷性凝血病的危險因素分析

余 浩,李 賀,尹純林,高 明

安徽醫科大學第二附屬醫院急診外科,合肥 230000

目前創傷是45歲以下患者死亡的首位原因,已成為社會可致死、致殘的諸多原因中重要原因之一[1]。在機體各個創傷部位中,腹部創傷排在第三位,且7%～10% 的創傷患者可傷及腹腔[2]。脾破裂在閉合性腹部創傷中的發生率為20%～40%[3],脾臟血供豐富,發生破裂后可在短時間內造成腹腔內大量出血,常常會因為治療不及時或者處理措施不恰當造成失血性休克甚至危及患者生命。創傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)是以出血為主的臨床癥候群,主要原因是機體組織受到嚴重創傷后出現灌注不足,從而導致凝血功能障礙。嚴重創傷合并TIC患者的病死率是非TIC患者的5倍[4]。因此,早期識別創傷患者是否合并TIC可大大提高創傷患者的生存率。本研究回顧性分析2017年1月—2021年12月安徽醫科大學第二附屬醫院急診外科收治的因創傷致脾破裂行手術治療的患者84例,以探討與TIC相關的危險因素。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18周歲;(2)無其他系統重大疾病;(3)均進行創傷性脾破裂手術且臨床資料完整。排除標準:(1)確診為惡性腫瘤;(2)合并脾臟以外的腹部臟器損傷;(3)合并重度顱腦損傷;(4)口服抗凝劑;(5)使用免疫抑制劑;(6)血液系統疾病;(7)孕婦;(8)外院轉入的脾切除術后。

本組創傷致脾破裂行手術治療患者84例,男性52例,女性32例;年齡18～82歲,平均50.1歲;道路交通傷37例,高處墜落傷21例,跌倒傷15例,毆打傷11例。本研究獲安徽醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準(YX2022-017)

2 研究方法

滿足以下實驗室檢驗中的一條即可診斷TIC:PT>18 s,或TT>15 s,或APTT>60 s,或國際標準化比值(INR)>1.5。其中以INR>1.5為嚴重創傷TIC診斷指標,能有效預測創傷患者全因死亡、失血性休克死亡、靜脈血栓形成和多器官功能障礙風險[5]。根據患者入院時INR將84例患者分為TIC組(30例)和非TIC組(54例)。

3 數據收集

本研究采取查詢患者出院后電子病歷的方式跟蹤采集患者在院的臨床資料,對兩組患者性別、年齡、受傷時間、休克指數、入院時首次體溫、ISS、入院時首次血紅蛋白、紅細胞比容、血小板計數、CRP、肝功能(谷丙轉氨酶)、營養狀況(白蛋白)、pH值、剩余堿(BE)、乳酸、INR、D-二聚體、APTT、TT、血漿纖維蛋白原(FIB)、出血量并進行單因素分析,對其中有統計學意義的變量做多因素Logistic回歸分析。

4 統計學分析

結 果

1 創傷性凝血病發生情況

本研究84例脾破裂接受手術治療的患者中發生TIC 30例,其中男性19例,女性11例,TIC發生率為35.71%(30/84)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 創傷性凝血病危險因素分析

2.1單因素分析 在TIC組中,休克指數、血小板計數、受傷時間、ISS、pH值、BE、乳酸、APTT、TT、FIB高于非TIC組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者年齡、血紅蛋白、紅細胞比容、D-二聚體、失血量、入院時首次體溫、CRP、谷丙轉氨酶、白蛋白比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素分析 Logistic回歸分析顯示,休克指數、血小板計數、FIB是脾破裂手術患者發生TIC的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

討 論

創傷性脾破裂是常發生在交通事故、擠壓傷、撞擊傷等事故中的臨床急癥。脾臟是腹腔內血液循環非常豐富的實質臟器,由數條韌帶固定在左上腹深處,活動性低,雖受到肋弓保護,但是機體受到創傷后仍易發生破裂,脾破裂后大量失血,有效循環下降,全身灌注不足;血液積聚腹腔內可引起腹腔感染,兩者共同作用下會加重出血。凝血系統在創傷早期即可被激活,激活后凝血因子大量釋放并消耗,進而誘發TIC,是多發傷患者最為常見和兇險的并發癥之一。脾破裂患者出現TIC的發生率尚不明確,但脾臟一旦破裂即可出現大出血,故筆者認為多數脾破裂創傷患者合并有TIC,若能早期識別對之后的治療有益。

TIC是一種不局限于創傷時間以及創傷部位的廣泛微血管出血的繼發性出血,一般可根據發生時間和病理性機制的不同,分為急性創傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)和復蘇相關性凝血功能障礙(resuscitation-associated coagulopathy,RAC)[6]。TIC是導致創傷后出血的重要機制之一[7],TIC患者與非TIC患者比較,其輸血制品需求、器官功能衰竭發生率、病死率均比非TIC患者高[8],目前已經有研究證實TIC可作為創傷患者預后不佳的獨立危險因素[9]。本研究中84例脾破裂接受手術治療的患者中發生TIC 30例,TIC發生率為35.71%,遠遠超過20%,這可能與本研究中納入樣本已排除了非脾破裂患者以及脾破裂非手術治療的輕癥患者有關。

欒櫻譯和姚詠明[10]研究表明創傷性休克患者入院多合并TIC。本研究多因素Logistic回歸分析結果表明休克是TIC的獨立危險因素。休克主要從組織損傷、組織低灌注等幾個方面破壞血管內皮細胞糖萼,從而誘發ATC[11]。休克造成組織灌注不足,導致血管內皮細胞釋放血栓調節蛋白增加,這種蛋白可結合凝血酶,并能抑制凝血酶活性,從而發生凝血功能障礙,最終導致TIC發生風險增加[12]。此外,活化蛋白C水平會因為組織灌注不足及組織損傷受到降低,導致纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑-1失活,產生抗凝作用,進而導致患者纖溶系統亢進而引起凝血障礙。收縮壓與TIC的關系在一些研究中被單獨研究[13],Wafaisade等[14]研究中定義了收縮壓≤90 mmHg為持續性休克狀態,并發現它會使TIC的發生率增加近3倍。因此,實施有效止血措施應在處理致命性大出血患者時優先考慮,并通過恢復循環血量糾正低血容量休克[15]。故對需要接受手術治療的脾破裂患者應盡早完成手術治療。

血小板在凝血過程中有兩個關鍵的功能。血小板在內皮損傷部位的黏附和聚集形成較松軟的止血栓子,隨后血小板增強凝血蛋白酶的激活,形成堅實的止血栓子。血小板在大量失血時數量減少,也會因創傷而過度活化,是目前較明確的創傷患者血小板計數減低的原因[16]。高建波[17]指出血小板計數的減少可能與創傷患者炎癥反應、凝血纖溶系統、免疫系統相互作用,致使機體造血系統受到影響,從而使血小板生成減少有關。本研究表明血小板計數減低是接受手術治療脾損傷患者早期TIC的獨立危險因素,且血小板下降程度也是TIC患者的相關危險因素。Brown等[18]對389例創傷患者的研究表明,入院患者血小板計數每增加50×109/L,6 h的病死率降低17%,24 h的病死率降低14%;而且對于在24 h內接受血小板治療的患者,24 h內的病死概率比未接受血小板治療的患者低67%。Rani等[19]研究結果證實創傷會引起患者出血風險增加的原因是創傷患者血小板的數量和功能存在定性和定量的損害。Wohlauer等[20]也證實早期輸注血小板對嚴重創傷合并有TIC風險的患者有一定作用。

FIB是一種具有凝血功能的蛋白,在誘導紅細胞黏附及血小板聚集方面起發揮重要作用。在創傷早期患者可出現纖維蛋白原血癥,主要與FIB在大量失血時會直接丟失,同時在創傷患者早期因低體溫影響機體合成;此外大量失血致機體低灌注后的酸中毒會增加纖維蛋白原的消耗[21]。以上因素構成了FIB在嚴重出血事件中第一個達到極低濃度凝血因子,是死亡的獨立預測因子;是預測輸血需求及病死率的獨立危險因素[22]。陳晨松等[23]在腦損傷合并創傷性凝血病的臨床研究中表明早期給予人纖維蛋白原能夠顯著改善患者凝血功能水平,降低病死率。在本次回顧性分析中,通過多因素Logistic回歸分析結果表明,FIB水平降低是TIC的獨立危險因素。

綜上所述,休克、血小板計數減低、FIB水平降低是接受手術治療脾損傷患者早期TIC的獨立危險因素。在臨床治療過程中要密切關注此類創傷患者的休克指數、血小板計數、FIB,必要時按需積極補充血容量、血小板及人纖維蛋白原,從而改善患者預后。本研究是單中心回顧性研究,樣本容量有限,且對接受脾切除患者早期TIC危險因素分析,尚不能以點蓋全。后續將通過多中心、前瞻性研究進一步闡明嚴重創傷早期TIC 的風險因素,并在臨床救治過程中不斷改善患者預后。

作者貢獻聲明：余浩:資料收集、文章撰寫;李賀:文章修改及審校;尹純林:術前評估、研究設計;高明:研究指導、數據整理