長期留置氣管套管老年患者套管外壁不同部位定植菌培養分析

日火英支,張忠梅,霍霞,邵夢琪,周其友

(中國人民解放軍總醫院: 1第二醫學中心心血管內科,2國家老年疾病臨床醫學研究中心, 3研究生院,4京北醫療區,5第二醫學中心耳鼻喉科,北京 100853)

老年住院患者由于生理機能減弱,基礎疾病較多,病情危重,極易發生院內感染。部分患者由于呼吸不暢、重度喉阻塞或呼吸功能衰竭,需行氣管插管或氣管切開。呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是機械通氣過程中最常見的并發癥,發病率 15%～60%,病死率高達76%,是呼吸內科患者死亡的重要原因之一[1]。據報道,重癥監護病房高齡患者VAP發生率高達36.7%～66.2%[2]。研究顯示,VAP會增加患者脫機難度,延長住院時間,加重原發病,對預后造成不良影響[3,4]。各種微生物經常從不同環境落到人體,并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代,這種現象通常稱為“細菌定植”,即定植菌。本研究針對長期留置氣管套管的老年患者,在更換套管當日,采集套管外壁氣囊上、氣囊下、套管內口三個部位標本進行細菌、真菌培養,以了解不同部位定植菌情況。

1 臨床資料

選取2020年10月至2021年10月在中國人民解放軍總醫院住院的長期留置氣管套管的老年患者48例,均為男性,年齡75～106(93±6)歲。年齡<90歲患者6例,≥90歲患者42例;機械通氣時間均在3個月以上,留置套管136～4032(1230±1033)d;留置套管時間<1年患者9例, 1～2年患者14例,>2年患者25例;留置可沖洗套管患者10例,普通套管患者38例;換管前2周內使用抗生素患者6例,未使用過抗生素患者42例。更換套管當日,將更換下未被污染的套管使用一次性無菌采樣管分別在套管外壁氣囊上、氣囊下、套管內口三個部位反復螺旋式涂擦5次留取標本,1h內送至微生物實驗室,將標本分區接種于培養基,置于SANYO公司MCO-18AIC型CO2培養箱中進行病原菌分離培養,采用BRUKER公司Microflex LT/SH型全自動快速生物質譜檢測系統進行病原菌培養、鑒定,記錄病原菌種類。

本研究48例患者中,除1例氣囊上方分泌物培養結果為陰性,其他均為陽性,三個部位培養結果基本一致。共培養出病原菌13種245株。革蘭陰性桿菌178株(72.7%),革蘭陽性桿菌47株(19.2%),革蘭陽性球菌6株(2.4%),真菌14株(5.7%)。優勢菌依次為銅綠假單胞菌、革蘭陽性桿菌、奇異變形菌、黏質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌(表1)。

表1 患者氣管套管三個部位滯留物病原菌分布

2 討 論

培養結果顯示套管氣囊上、氣囊下、套管內口均有病原菌繁殖,主要以革蘭陰性桿菌為主。廖圣芳等[5]研究提示,氣囊上滯留物病原菌移行是導致肺部感染的重要原因之一;楊秀芬等[6]研究發現,VAP患者氣囊滯留物與下呼吸道病原菌符合率為62.5%。當患者呼吸發生一過性氣囊壓力下降或體位變動等情況,氣囊上滯留物可從氣囊邊緣流入下呼吸道并發肺部感染。對于基礎條件較差的老年患者,條件致病菌是導致肺部感染的重要因素,本研究培養結果顯示多為條件致病菌。同時,換管前2周使用過抗生素患者套管仍檢測出有病原菌繁殖,提示抗菌藥物治療并不能完全清除呼吸道定植菌,仍是潛在感染源,在抗菌藥物治療期間,應及時清除氣囊上方分泌物,行側管沖洗,防止定植菌滋生、轉移,引發肺部感染。對于留置氣管套管的患者,建議做到以下幾點。(1)使用可沖洗氣管套管,及時抽吸氣囊上方分泌物,防止細菌移位定植及感染性分泌物誤吸。(2)定時測量氣囊壓,氣囊及時補氣至正常范圍[22～32cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)]。(3)嚴格遵循無菌操作原則。留置氣管套管的患者,應做到用具、用物專人專用,實施床邊簡易隔離,以防交叉感染。(4)評估拔管指征,盡早拔除套管。機械通氣每增加1 d,發生肺部感染危險增加1%～3%[7]。(5)加強口腔護理,防止口腔真菌感染。(6)定時通風,保持室內空氣新鮮?？諝鈧鞑ナ且鸷粑栏腥镜囊粋€重要方面,空氣中微生物污染程度直接決定呼吸系統感染率的高低[8-11]。

綜上,對于長期留置氣管套管的老年患者,建議臨床使用可沖洗氣管套管,防止氣囊上方定植菌下移,避免呼吸機相關性肺炎的發生。

本研究存在一定的局限性,納入患者均為高齡氣管切開患者,導致樣本量較少,且留置套管時間跨度較大,建議未來研究可開展大樣本、多中心的隨機對照試驗。