結構變動視角下基層衛生技術人員的變化分析

王雅琴,宋寶香,2*,王乾

(1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院,江蘇 南京 210023;2.江蘇重大健康風險管理與中醫藥防控政策研究中心,江蘇 南京 210023)

基層醫療衛生機構是確保人民健康的重要保障?！吨腥A人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》的出臺更加明確了基層醫療衛生機構在醫療衛生體系中的關鍵地位。黨和國家歷來高度重視基層衛生服務的發展,“強基層”既是深化醫藥衛生體制改革的重要原則和任務,也是實現分級診療體系的關鍵所在?；鶎有l生技術人員作為基層衛生服務的主要提供者,是影響基層衛生服務能力提升的重要因素,也是“強基層”的根本所在。雖然我國出臺了一系列“強基層”的政策措施來加強基層衛生技術人員的配備,但目前基層醫療衛生機構仍普遍存在衛生技術人員不足、留不住人等問題,嚴重制約了基層醫療服務能力的提升。

已有文獻對基層衛生技術人員配置的研究主要集中于以下三方面:一是對基層衛生人員配置現狀及發展趨勢的分析,如李麗芬等[1]通過問卷調查發現基層衛生技術人員區域分布差異明顯,全科醫生分布數量不足;吳琳等[2]運用灰色預測模型研究指出浙江省基層衛生技術人員數量呈增長趨勢,其中增長最快的為注冊護士。二是對基層衛生人員配置公平性的分析,如何麗莎等[3]運用基尼系數和泰爾指數分析指出天津市基層衛生人力資源按人口配置的公平性高于按地理面積配置的公平性;吳曉凡等[4]運用基尼系數和集聚度同樣研究發現西藏基層衛生人員配置按人口配置的公平性高于按地理面積配置的公平性。三是運用結構偏離-份額法分析不同省份基層衛生人員建設相對于全國平均水平的偏離情況,如何思長等[5]指出四川省衛生技術人員結構性優勢高于全國平均水平,但人員增速和競爭力不及全國平均水平;張瑞潔等[6]發現相較于全國而言,吉林省基層衛生技術人員增長量和競爭力略低,注冊護士結構優勢明顯。

由此可見,雖然已有文獻從整體層面對基層衛生技術人員的配置進行了一定的研究,但并未對基層醫療機構衛生技術人員的內部結構變動情況作進一步探討。由于人員內部結構變化情況會嚴重影響醫療服務供給的質量,因此有必要深入分析我國基層衛生技術人員的內部結構及其變動情況,從而實現對基層衛生技術人員變化的精準刻畫,達到不斷優化其結構的目的。鑒于此,本文采用結構變動度方法對基層衛生技術人員的內部變化進行分析,厘清各類衛生技術人員的內部構成及變化情況,發現問題并提出相應的措施建議,為優化基層衛生技術人才結構和提高人才隊伍建設提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)提出以“強基層”為重點來完善分級診療服務體系,明確基層醫療建設是構建分級診療的基礎,從而推動了基層醫療建設發展邁向高潮。由于政策效應存在一定的滯后性,因此本研究選擇2016-2021年期間全國基層衛生技術人員基本情況進行分析,該時間段能較好反映“十三五”以來我國基層醫療建設的情況。

數據收集主要來源于2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和2018—2022年《中國衛生健康統計年鑒》?；诮y計年鑒的統計口徑,本研究的基層醫療衛生機構是指社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院,社區衛生服務站和村衛生室未包含在內?；鶎有l生技術人員為社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的衛生技術人員,衛生技術人員專業類型主要包括執業(助理)醫師、注冊護士、藥師(士)、技師(士)和其他人員。

1.2 研究方法

本研究采用結構變動度分析法。所謂結構變動度分析法就是利用結構變動度來反映某事物內部構成的變化情況[7],主要包括結構變動值(Value of Structure Variation,VSV)、結構變動度(Degree of Structure Variation,DSV)、結構變動貢獻率(Contribution of Structure Variation,CSV)等3個指標,計算公式如下[8]:

結構變動值(VSV)=Xi1-Xi0(其中,Xi1指第i項指標期末值占該指標總值的比,Xi0指第i項指標期初值占該指標總值的比), 反映某指標內部的變動方向。VSV>0,說明呈正向變動;VSV<0,說明呈負向變動。

結構變動度(DSV)=∑|Xi1-Xi0|,反映某指標內部的總體變化情況,數值越大說明該指標變化越大,反之越小。

結構變動貢獻率(CSV)=|Xi1-Xi0|/DSV×100%,反映某指標內部各組成部分變動對總體變動的影響大小,數值越大說明該組成部分對總體變動的影響程度越大,反之則越小。

1.3 統計分析

本研究運用SPSS 26.0軟件進行數據的統計分析。首先,按數量、專業類型、年齡、學歷、專業技術資格等對2016—2021年我國基層衛生技術人員進行描述性統計分析;其次,對基層衛生技術人員的專業類型、年齡、學歷和專業技術資格進行VSV、DSV和CSV分析。

2 結果

2.1 我國基層衛生技術人員總體變化情況

從表1可以看出,2016—2021年我國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的衛生技術人員數不斷上升。具體來看,2016—2021年鄉鎮衛生院的衛生技術人員數從111.6萬人增長至128.5萬人,增幅為15.14%;機構數從36 795個減少到34 943個,降幅為5.03%;院均衛生技術人員數從30.33人提高到36.76人,增幅為21.20%。社區衛生服務中心的衛生技術人員數從34.8萬人增長至47.6萬人,增幅為36.78%;機構數從8 918個增加到10 122個,增幅為13.50%;中心均衛生技術人員數從38.99人提高到47.02人,增幅為20.60%。由此可見,雖然鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的衛生技術人員數整體呈現上升趨勢,但城鄉發展差異明顯:鄉鎮衛生院數量不斷減少,社區衛生服務中心數量不斷增加;衛生技術人員平均數量上,鄉鎮衛生院明顯低于社區衛生服務中心,說明社區衛生服務中心的人才隊伍建設優于鄉鎮衛生院。

表1 2016—2021年我國基層衛生技術人員總體變化情況

2.2 我國基層衛生技術人員的結構變動度分析

2.2.1 不同專業類型構成及結構變動分析

從表2可以看出,2016—2021年我國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的衛生技術人員隊伍中執業(助理)醫師占比最高,其次是注冊護士,再次是其他人員,藥師(士)和技師(士)占比相對較低。具體來看,2016—2021年鄉鎮衛生院的DSV為11.22%,從各個專業類型的VSV來看,執業(助理)醫師、注冊護士、技師(士)呈正向變動,藥師(士)、其他人員呈負向變動,對專業類型變動貢獻較大的是注冊護士和其他人員;社區衛生服務中心的整體DSV為9.48%,注冊護士、技師(士)呈正向變動,執業(助理)醫師、藥師(士)、其他人員呈負向變動,對專業類型變動貢獻較大的也是注冊護士和其他人員。

表2 2016—2021年基層衛生技術人員專業類型構成及結構變動情況(%)

2.2.2 不同年齡構成及結構變動分析

從表3可以看出,2016—2021年鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心衛生技術人員的年齡主要集中在25～34歲、35～44歲這兩個年齡段,占比在30%左右;其次是45～54歲,占比在20%左右。從年齡結構變動情況看,2016—2021年鄉鎮衛生院衛生技術人員整體DSV為14.40%,從各年齡段的VSV來看,35～44歲的衛生技術人員呈負向變動,其余年齡段呈正向變動。對年齡結構變化貢獻最大的是35～44歲,為50%;其次是45～54歲和25～34歲,分別為17.36%和15.97%。社區衛生服務中心衛生技術人員整體DSV為3.40%,25歲以下、35～44歲和60歲及以上的衛生技術人員呈負向變動,其余年齡段呈正向變動。對年齡結構變化貢獻最大的也是35～44歲,為29.41%;其次是45～54歲和54～59歲,均為20.59%。

表3 2016—2021年基層衛生技術人員年齡構成及結構變動情況(%)

2.2.3 不同學歷構成及結構變動分析

從表4可以看出,2016—2021年鄉鎮衛生院衛生技術人員的學歷主要為大專,占比在40%以上;其次是中專,占比在30%到45%之間。社區衛生服務中心人員的學歷在2016年到2019年以大專為主,占比40%左右;其次為本科,占比在26%到36%左右;但從2020年開始,本科學歷占比超過了大專,占比達到40%以上。兩類機構研究生學歷人員占比都很低,特別是鄉鎮衛生院僅占0.1%。

表4 2016—2021年基層衛生技術人員學歷構成及結構變動情況(%)

從學歷的結構變動情況看,2016—2021年鄉鎮衛生院衛生技術人員整體DSV為32.20%,從各學歷的VSV來看,中專和高中及以下學歷的衛生技術人員呈負向變動,本科呈正向變動。對學歷結構變化貢獻最大的是中專,為43.48%;其次是大學本科,為43.17%。社區衛生服務中心人員的整體DSV也為32.20%,大專、中專和高中及以下的衛生技術人員呈負向變動,研究生和本科呈正向變動。對學歷結構變化貢獻最大的是本科,為47.83%;其次是中專,為32.92%。

2.2.4 不同專業技術資格構成及結構變動分析

從表5可以看出,2016—2021年鄉鎮衛生院衛生技術人員的專業技術資格主要為初級職稱,占比達到70%以上;其次為中級,占比為13%～16%。社區衛生服務中心衛生技術人員也主要為初級,占比為60%左右;其次為中級,占比為25%左右。

從專業技術資格的結構變動情況看,2016—2021年鄉鎮衛生院人員整體DSV為11.80%,從各專業技術資格的VSV來看,正高、副高、中級和初級職稱的衛生技術人員呈正向變動,不詳呈負向變動,除不詳外,對專業技術資格結構變化貢獻最大的是副高職稱。社區衛生服務中心整體變動度為13.30%,除不詳外,其他職稱均呈現正向變動,除不詳外對專業技術資格結構變化貢獻最大的是中級職稱。

3 討論

3.1 基層衛生技術人員隊伍建設及發展存在明顯的城鄉差異

2016—2021年,鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心衛生技術人員數均不斷增加,但鄉鎮衛生院的數量在不斷減少,社區衛生服務中心的數量在不斷增加,鄉鎮衛生院的院均衛生技術人員數明顯低于社區衛生服務中心。在學歷和職稱上,鄉鎮衛生院也低于社區衛生服務中心,這說明基層衛生技術人員發展的城鄉差異明顯,其可能的原因:一是受地理位置影響,鄉鎮衛生院通常位于偏遠或農村地區,交通便利性和基礎生活條件相對較差,難以吸引人才;二是受薪酬待遇影響,鄉鎮衛生院薪酬水平更低、職業發展空間受限[9],難以留住人才。

3.2 基層衛生技術人員的專業類型構成呈現不同變化

2016—2021年,基層衛生技術人員以執業(助理)醫師和注冊護士為主,藥師(士)和技師(士)占比較小。鄉鎮衛生院執業(助理)醫師總體上增加,社區衛生服務中心執業(助理)醫師相對穩定;兩類機構的注冊護士和技師隊伍在逐步擴大;藥師占比下降。其可能的原因在于:一是國家相關政策影響,比如《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》(國衛醫發〔2016〕64號)等明確加強基層注冊護士隊伍建設,而“藥品零差率”、國家集采等政策使得藥師發展受到一定限制[10];二是基層醫療衛生機構發展的實際需求引致,如社區醫院建設使得基層醫療機構也開始配備B超、CT、心電圖等檢查設備,對技師的需求在不斷增加。

3.3 基層衛生技術人員的年齡段呈現后移現象

雖然2016—2021年我國基層衛生技術人員年齡主要集中在25～34歲、35～44歲和45～54歲三個年齡段,但35～44歲的骨干人才在不斷減少。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心衛生技術人員25～34歲、45～54歲人員的結構變動方向都為正,35～44歲人員的結構變動方向都為負,但根據前文結構變動貢獻率看,兩類機構35～44歲人員的變動貢獻率大于25～34歲,說明兩類機構衛生技術人員中青年人才在流失、年齡段后移,未來或將面臨人員總量減少、年齡斷層問題[11]。

3.4 基層衛生技術人員高層次學歷人才仍非常缺乏

2016—2021年,雖然基層衛生技術人員的學歷構成實現了從以中專和大專為主向以大專和本科為主的提升,但本科及以上占比仍比較低,特別是研究生學歷占比非常低,說明兩類機構高學歷人才缺乏嚴重,學歷結構配置仍不合理?？赡艿脑蚴腔鶎俞t療衛生機構平臺較差,薪酬待遇、晉升渠道、社會認可度相較于二級及以上公立醫院差距明顯[11-12],故而難以吸引高學歷人才。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心衛生技術人員對整體學歷結構變動貢獻較大的都是本科和中專,前者正向變動,后者負向變動;學歷結構變動度上,兩類機構的學歷變動度均為32.20%,變化較為明顯,說明基層衛生技術人員學歷結構得到一定優化。

3.5 基層衛生技術人員的職稱結構不合理

2016—2021年,多數基層衛生技術人員為初級職稱和中級職稱,兩類機構正高和副高的占比相對都比較低,這與衛生部制定的《醫療機構專業技術人員崗位結構比例原則》中一級醫院高、中、初的比例為1:2:8～9仍有較大差距[11]。說明基層衛生技術人員職稱結構仍舊不合理,高級職稱人才缺乏,職稱結構有待進一步改進,其可能的原因在于基層醫療機構職稱評定的標準和要求存在一定的不合理之處,職稱晉升的名額和渠道較少。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心衛生技術人員除不詳外職稱呈正向變動,結構變動度上,兩類機構變動度都低于14.00%,說明基層衛生技術人員職稱情況向好發展,但相對變化穩定。

整體來看,雖然鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的衛生技術人員數量在“十三五”期間不斷增加,執業(助理)醫師、注冊護士和技師隊伍不斷壯大,從業人員的學歷也得到提升,但是仍存在明顯的城鄉發展差異、藥師發展受限、年齡段后移、學歷結構和職稱結構不合理等問題。

4 建議

4.1 進一步加大鄉鎮衛生院人才隊伍建設,縮小城鄉差距

鄉鎮衛生院存在地理位置偏遠、平臺層次低等先天問題,需要政府進一步加大對人才隊伍建設的力度,如繼續推進農村定向免費培養醫學生計劃,積極引導非定向醫學生往基層特別是鄉鎮衛生院就業,以緩解鄉鎮衛生院人員不足問題[13]。同時,創新人才招聘政策,推行“縣管鄉用”等政策,以打破人才使用編制限制,提高鄉鎮衛生院對人才的吸引力。另外,可以依托縣域醫共體建設加強對鄉鎮衛生院的對接與幫扶工作,依托農村區域醫療衛生中心平臺建設,凝聚區域內鄉鎮衛生院的優勢資源,打造優質人才團隊;也可以通過加強鄉鎮衛生院的信息化建設,借助遠程醫療會診及培訓,為鄉鎮衛生技術人員提供技術支持和經驗交流。

4.2 重視基層醫療機構藥師發展,提升藥師地位

基層醫療機構藥師存在占比較低且呈負向變動問題,藥師相較于其他衛生專業技術人員發展受限。鑒于此,首先需要國家層面注重基層藥劑師的地位提升,明確基層藥師團隊建設要求,推動高等院校藥學專業人才培養[14];其次,基層醫療機構管理者要充分認識藥學服務為患者帶來的長期效益,從而重視藥師的配備[15];最后,基層藥師通過參與家庭醫生服務團隊,加強對居民的用藥指導和藥學知識科普,提高居民對藥師重要性認知,從而擴大藥師需求,推動基層藥師發展。

4.3 多舉措吸引和留住基層中青年骨干人才,優化年齡結構

中青年骨干人才流失是目前基層醫療衛生機構面臨的一個重要問題,這需要基層醫療機構加強對中青年骨干人才的重視,多措施吸引和留住中青年人才,從而構建合理的老中青人才年齡結構。一是基層醫療機構應優化績效考核,提倡多勞多得,體現人員工作價值,還可以對偏遠地區的基層衛生技術人員給予一定的交通補貼;二是基層醫療機構自身積極改善工作環境,營造良好工作氛圍,提高人文關懷,留住中青年骨干人才;三是制定有效的激勵措施,如給中青年人才相應的人才稱號、拓展人才的晉升渠道[11]等,以提高中青年人才的成就感。

4.4 加強衛生技術人員在崗培訓和繼續教育,進一步優化學歷結構和職稱結構

面對基層衛生技術人員學歷、職稱結構不合理問題,首先,應鼓勵基層衛生技術人員加強繼續教育,特別是低學歷員工,鼓勵其通過成人高等教育[16]提高學歷水平,優化人員學歷結構。同時強化人員崗位培訓,積極開展院內交流,組織員工進行學習,不斷提升員工專業知識和技能水平。其次,積極推進職稱改革,評定職稱時,建立符合基層醫療衛生特點的評價體系?；鶎有l生技術人員一般學歷偏低、科研水平較為薄弱,因此在職稱考核時應結合實際,適當放寬報考人員學歷、科研等要求,破除“四唯”論,重視對道德、業績、能力和貢獻的考察,暢通基層衛生技術人員職稱晉升渠道,從而推動職稱結構優化[17]。