膜誘導技術與骨搬運技術治療慢性骨髓炎的療效對比分析

何 冬, 郎志剛, 林達強, 喻 杉, 郭 強, 梁玉祥, 張 旭, 李可燁

(四川省骨科醫院骨病科, 四川 成都 610000)

慢性骨髓炎(Chronic osteomyelitis CO)是骨外科常見慢性炎性疾病,多在創傷后發生[1]。而隨著生活方式的改變,交通事故的增多,外傷、手術增加,CO的發病率也呈逐年上升趨勢。但由于CO常伴有局部骨組織壞死,導致該病病程長,感染復雜,復發率高,嚴重者還可造成骨缺損,臨床治療具有極大的困難[2]。清創及抗感染治療是目前臨床針對CO的主要治療方法,但清創后可能存在大段骨缺損,另外即使全身應用抗生素也難以達到有效的抑菌效果,且長期應用抗生素還易產生耐藥性,因此如何重建該段骨缺損,有效控制感染是當前治療難點。Masquelet與Ilizarov兩種技術是治療CO的常用方法,臨床報道較多,且效果滿意[3-4],但對于二者之間的治療效果比較較為少見,基于此,本次研究主要比較兩種技術在CO治療中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:2018年8月至2020年12月四川省骨科醫院85例CO患者采用隨機數字表完全隨機分為M組(n=42,Masquelet技術治療)與I組(n=43,Ilizarov技術治療)。納入標準:①符合脛骨CO診斷標準;②骨缺損長度≥5 cm;③擬行Masquelet、Ilizarov治療;④年齡25～60歲;⑤依從性高,且簽字同意接受本研究者。排除標準:①患肢血管、組織、肌肉嚴重損傷者;②合并糖尿病、腫瘤者;③依從性差者。I組與M組基線資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 I組與M組基線資料比較

1.2治療方法:術前完善輔檢,明確病變范圍,行抗感染治療。

1.2.1M組Masquelet技術分為兩期,均在全麻下進行。Ⅰ期:拆除原固定裝置,常規切口,清除壞死組織,打磨骨折端至點狀出血,消毒止血后固定骨缺損斷端,以大量生理鹽水將缺損區沖洗干凈后,以抗生素骨水泥填充缺損區(填充區應包裹骨折斷端并塑形保證傷口縫合無張力),放置引流管。Ⅱ期:在Ⅰ期手術6～8周感染控制后進行,常規消毒并打開原切口,縱向切開白色誘導膜取出骨水泥,清除瘢痕組織,切除死骨、硬化骨,打通髓腔,生理鹽水沖洗。將剪成顆粒狀、條狀物的松質骨植入骨缺損段,覆蓋骨端1～2cm,留置引流管,沖洗后縫合。手術操作見圖1。術后抗感染治療(靜脈使用抗生素2周,口服4周),定期隨訪,根據隨訪情況制定康復方案,共隨訪1年。

圖1 Masquelet技術治療

1.2.2I組 Ilizarov技術方法:根據影像學檢查結果確定截骨平面,全麻后,按照常規方法將原固定裝置拆除,清創后打通髓腔至斷面點狀出血,鹽水沖洗消毒止血后,放引流管,透視引導下安裝Ilizarov外固定支架,逐層縫合。手術操作見圖2。術后治療、隨訪、康復方案同M組,共隨訪1年。

圖2 Ilizarov技術治療

1.3觀察指標

1.3.1治療效果:根據愈合情況、復發情況及局部畸形狀態從“優”到“差”分為4個等級,優良率=優+良。

1.3.2比較I組與M組康復時間(骨愈合及完全負重時間)。

1.3.3關節功能:比較術前、術后(末次隨訪時)以lowa踝關節評分進行評估,評分與關節功能呈正比。

1.3.4生活質量:術前、術后對患者心理、生理、社會關系及環境影響進行評估,評分與生活質量呈正相關。

1.3.5并發癥:統計兩組術后固定物斷裂、感染復發、切口感染、針道感染發生率。

2 結 果

2.1I組與M組治療效果:I組為優良率略高于M組,但比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 I組與M組治療效果比較n(%)

2.2I組與M組康復時間:I組骨愈合時間及完全負重時間較M組長(P<0.05),見表3。

表3 I組與M組骨愈合及完全負重時間比較周)

2.3I組與M組關節功能恢復情況:術前兩組lowa膝關節、踝關節評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后,兩組患者lowa膝關節、踝關節評分均較術前顯著提高(P<0.05),兩組患者手術前后差值比較差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 I組與M組關節功能恢復情況比較分)

2.4I組與M組生活質量比較:術前兩組患者WHOQOL-BREF評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后,兩組患者WHOQOL-BREF評分均較術前顯著提高(P<0.05),兩組患者手術前后差值比較差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 I組與M組生活質量比較分)

2.5I組與M組術后并發癥:I組針道感染發生率高于M組(P<0.05),兩組患者均未發生固定物斷裂,且感染復發、切口感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 I組與M組術后并發癥比較n(%)

3 討 論

CO是臨床常見骨感染性疾病,若不及時治療,可嚴重影響患者身心健康。近年來,CO的發病率呈上升趨勢,目前臨床針對該病主要以手術徹底清除壞死組織、增生的肉芽瘢痕,摘除死骨,消滅死腔為主,并輔以全身的抗生素治療,但臨床調查發現,患者仍有較高的感染復發率,且存在大段骨缺損修復效果差等特點[5]。

Masquelet是一種假膜誘導技術,其中Ⅰ期形成的誘導膜可促進骨痂形成,引導骨再生。Ilizarov則應用張應力原則促進恢復。二者治療成功的前提是術前進行徹底清創,尤其是Masquelet技術,若患者Ⅰ期感染未控制,則需再次清創,否則易復發感染。諸多研究顯示Masquelet與Ilizarov技術在骨科疾病治療中效果顯著[6]。但也指出Masquelet技術Ⅱ期手術有最佳時間限制,另外對松質骨的來源也有較高的要求,最佳來源為自體髂骨,但會有供體區疼痛和感染可能,即使使用1/3的同種異體骨也有增加手術創傷,發生并發癥的可能[7]。Ilizarov技術雖無最佳手術時間限制,且對于皮膚軟組織缺損較重以及自體骨量不能滿足植骨的患者是更好的選擇,但其需要患者長期佩戴外固定裝置,可增加并發癥發生風險,增加手術次數。故臨床中應結合患者自身情況進行選擇。本研究中,兩組治療優良率均大于80%,提示兩種治療技術在做治療CO方面均可達到較好的治療效果。另外本次研究還發現,I組骨愈合及完全負重時間更長。分析原因推測可能是Ilizarov技術需要在徹底清創前提下多方位、多平面牢固固定,局部有一定的刺激性疼痛,且需配置外固定支架,對早期下地功能鍛煉具有一定的局限性,故治療周期長。兩組lowa膝關節評分、lowa踝關節評分比較無顯著差異,提示Ilizarov與Masquelet技術術后功能康復效果相當。有研究顯示,Masquelet技術因能在治療同時給患者帶來直觀體驗,故其生活質量水平較Ilizarov技術者高。本研究結果發現,兩組生活質量無顯著差異,可能是Ilizarov與Masquelet技術在促進患者術后功能康復方面效果相當。術后不良反應的發生可影響患者康復進程,本研究中,I組針道感染發率更高,可能與釘道與外界長期相通有關。

臨床治療CO主要包含Masquelet技術與Ilizarov技術,但兩種治療方法原理不同,而臨床CO患者病情存在個體差異,手術方案選擇至關重要,但目前臨床缺乏Masquelet技術與Ilizarov技術治療CO患者的療效對比研究,對此本次研究通過比較Masquelet技術與Ilizarov技術治療療效、患者康復時間、關節功能、生活質量等指標,全面分析Masquelet技術與Ilizarov技術治療優缺點,為臨床手術方案選擇提供參考依據。

綜上所述,Masquelet技術與Ilizarov技術治療CO療效相當,前者愈合時間短,安全性高,但對軟組織要求較高,適用于自體供骨量充足患者;而后者對軟組織要求相對較小,手術創傷小,可避免多次手術,臨床應用中應視情況確定治療方案。