日本國民健康保險的緣起

文｜袁暢 呂光

對“勞動力”的保護是日本現代醫療制度建立、現代社會保障制度建立的初衷。

作為一個全球醫療領域的翹楚，日本的醫療體系一直備受矚目，從醫保體系到醫院管理，再到醫學教育，日本在多個方面都展現出了卓越的實力。日本國民健康保險是一項全民健康保險制度，歷經半個世紀發展，成為日本醫療和社會福利體系中不可或缺的一部分。

現代醫療制度的建立

日本近現代意義上醫療制度的建立是在明治7年，也就是1874年由東京都政府公布的《醫制》開始的。此前，也就是幕府時代，形式意義上公立醫療機構只有德川幕府建立的“小石川養生所”一座，盡管日本學者將“小石川養生所”作為日本公立醫療機構的起點，但其實質是一所“救濟機構”，與現代意義上的“醫院”相去甚遠。

日本明治初期的醫生以“漢方醫”為主?！皾h方醫”的別名又稱“藥師”，其成因大概為醫生為患者治療并不收取診療費，而是將診療費融入藥費，醫生收入以藥費為主。據1874年統計資料看，日本全境每10萬人有醫生86.2人。根據《醫制》，日本的醫療發展以“西醫”為主，西醫醫生的資格須經過國家考試合格取得。

1871年，日本廢藩置縣，明治維新進入到實質性階段；1889年，《藥品營業與交易規則》正式公布，藥師及藥品銷售管理相關制度創設；1890年，第一屆日本醫學會開幕；1899年，第一次日本全國肺結核病因死亡普查，經查當年度6.6408萬人死于肺結核??；1906年，《醫師法》和《牙醫師法》正式公布；1915年，《醫師、牙醫師、藥劑師資格取得規則》正式制定，等等。與日本醫療開始全面“西化”的過程相對應，現代醫療的普及也在日本國民中迅速展開。1877年，即明治10年左右，日本的公立醫院開始在各地建立。

不利

醫生收入高、醫療利潤率高、診療費負擔重……不僅不利于“西醫”的普及，也不利于日本現代醫療制度的建立。

其時，公立醫院除了醫療的機能外還要承擔醫療教育、研究的責任，但“西化”的速度在“漢方藥師”的傳統下以及醫療教育不足的雙重因素下變得緩慢。1880年代—1900年代初期（即日本明治20年代到大正初中期），“西醫”的診療價格一直處于高位。因為，此時的診療費依然是以“藥費”為中心，而隨著“西醫”診療方式的推廣，注射、檢查、外科手術等新診療費用的增加，尤其是彼時放射檢查方式的出現，藥費以外的負擔不斷攀升。因為缺少資料，只能以大正初中期（1915—1925年）醫生的收入與平均收入作一對比：全日本地區，醫生月收入平均為751日元，因病人拖欠等原因應收未收費用為平均每月93日元，利潤額，即總收入減去總支出為658日元。而此時以東京為例，普通男性勞動者月收入平均93日元，可見，醫療行業的利潤率之高、醫生收入之高，遠超其他行業及勞動者。

從圖1可見看出，普通勞動者日平均診療費在0.62～0.57日元之間，若以上文提及的東京都普通男性勞動者月收入93日元計算，診療費相當于月收入的21.1%以上，占勞動者平均月收入的1/5。

圖1 1922—1923 年每人每日平均診療費 單位：日元

醫生收入高、醫療利潤率高、診療費負擔重……不僅不利于“西醫”的普及，也不利于日本現代醫療制度的建立，須知在經濟發展初期，社會收入兩極分化情況嚴重，以東京都男性勞動者月收入為標準，若月收入低于90日元，則診療費將占其收入的1/3——因病致貧或無力負擔醫療費用的情況不在少數。有鑒于此，先是1911年，明治政府撥?？钤O立“恩賜濟生會”作為慈善性醫療機構。1911年，鈴木梅四郎等醫生成立社會組織法人（非營利性法人）“實費診療所”，“實費”意為“實際發生的費用”，顧名思義，“實費診療所”的目的在于幫助低收入人群能夠負擔醫療費用。鈴木梅四郎的行為必然受到一部分醫生群體的反對，但并未阻擋“實費診療所”在日本各地的不斷涌現?！皩嵸M”并不能維持醫生的生存，在供需的不斷博弈后，“實費”變為“輕費”——“輕費診療所”最終成了這一時期日本最為普遍的醫療機構。

明治維新以來，現代企業的建立造就了“勞動者”的出現。在日本工業化進程中，尤其是礦業的發展，使得對勞動者的勞動衛生保護意識抬頭。與工業化同時進行的是醫療現代化或者說“西化”的過程，日本各地的現代醫療機構以及“西醫”資格認定制度的建立和普及，是日本現代醫療制度發端的社會基礎。

及至一戰前后，特別是日本大正初中期的產業經濟繁榮造就了經濟社會發展轉型，特別是國外市場的擴展、勞動力需求的增加以及工業企業的迅猛發展，在這一時代背景下，“勞動者”的自我保護意識萌芽，勞動者組織——勞動工會紛紛建立，開始出現了全國性的勞動工會組織“友愛會”。另一端，企業主群體也開始注重對勞動者的保護，不僅在大中型工廠中設置醫療設備，為勞動者的傷病照護制定、委托醫療機構并提供必要的醫療補助成為普遍的舉措。尤其是在醫療、補助等費用上開始出現“企業主—勞動者”相互負擔，這一模式為今后的健康保險立法奠定了經濟、社會層面的立法基礎。

國民健康保險制度前史

日本現代醫療制度的建立先于社會保障制度。這也是無可厚非的一個“常識”，但明治以來，“漢方醫”向現代西醫過渡，造就了傳統“以藥養醫”模式的消亡。特別是“診療”概念的出現，醫療費用陡然攀高，打破了原來農業社會的消費模式，造就了一大批因病致貧的貧民；而與此同時，現代工業工廠的建立，也在短期內形成了“工薪階層”，或曰“勞動者”。這一連帶反應，在新崛起的高收入階層“醫師”看來，對于因病致貧的貧民的扶助，自然是社會救濟層面的事情；而現代工廠的工薪階層畢竟是少數，社會救濟政策也傾向于解決由于醫療負擔帶來的巨大的社會問題。這段時期的矛盾表現在“實費”“輕費”診療所的出現。

及至現代工廠對勞動者的保障意識的抬頭，企業和工廠開始與醫療機構建立“醫療服務”相關契約關系等。而且，伴隨著產業經濟的發展，“勞動者”人數增多，勞動醫療衛生問題引起的勞資糾紛頻發，“救濟”問題便被“勞動保障”問題掩蓋，形成了新的“社會問題”以及由此產生的“社會政策”，即《健康保險法》。

對“勞動力”的保護是日本現代醫療制度建立、現代社會保障制度建立的初衷，這一點在今天看來仍是如此。彼時，“勞動者”相比其他社會階層而言還是少數，但正是迎合產業經濟政策發展，對少數“勞動者”提供勞動衛生保障以消除其不安，使得其他社會階層積極涌入“勞動者”群體，為日本早期的經濟發展提供了正向的社會流動渠道。初始對產業政策的促進，成為日后龐大勞動者群體形成的助力。這一點，在未來亦將成為日本社會保障制度，或者說為后來國民健康保險的建立，提供了制度基礎。

日本健康保險制度的建立與日本工業化、城鎮化進程同步。日本的工業化從輕紡、礦業發端，與我國重工業先行有很大區別。對于輕紡、礦業而言，在轉入工業勞動者的同時必須注重社會消費意識的培育，也可以理解為“市民意識”的培育，從日本最初的勞動保障制度的公益性或者說“救濟”性就可以看出，在工業化進程初始階段社會公益意識就開始抬頭。加之，工業社會帶來的新的生活方式，即工薪作為主要收入來源的生活方式——這一點對工薪階層的形成有極大促進，或者可以說，在短時間內迅速培養了勞動者的工業勞動能力以及工業社會的消費習慣和市民意識。

這時期，猶如一個蓄水池，蓄水池上有兩個水喉同時注水——一個是從其他領域轉入工業的勞動力人群，一個則是從農村轉入城鎮的市民消費階層。而“一戰”的剛需，是這一進程的“加速劑”，加速了日本勞動力群體擴展的速度和范圍?！兜V業法》將礦工的勞動保障提升到制度層面，保障了工業原材料的供給；隨后的《工廠法》約束了企業主、資本家的“剝削”行為，為勞動工會組織、勞動者本人改善了勞動環境；《健康保險法》將上述二法的保障范圍擴大到中小企業，從制度層面幾乎覆蓋了所有產業類型、規模的企業，為“工薪階層”的形成打下了制度保障。

規模企業（大企業）的出現是產業經濟發展的必然，對勞動工會組織機能的重視是協調勞資關系，保障經濟穩定發展的前提。在勞資糾紛頻發的時期，對于勞動者醫療衛生保障的建立既可以為“資方”吸引、提供源源不斷的勞動力；又可以消除勞動者的不安，為其改善勞動環境，從而提高勞動生產率。健康保險制度正是在這樣“折中”的制度選擇中脫穎而出。當然，制度成本低廉并非是日本政府的唯一選擇，對于“大企業”勞動工會的重視，并賦予其在工會組織參加者的健康保險層面的“對話機能”，也造就了大企業、中小企業的多元制度選擇。

綜上所述，在今天看來，我們可以這樣定義，日本在工業化、城鎮化的同時，建立起了現代醫療社會保障制度。

健康保險制度始于對產業勞動者的保護，也奠定了日本國民健康保險制度中職業化分層的多元特征。

日文“共濟組合”筆者譯為互助工會，日語“組合”系自治、自助組織的意思，與我國的工會頗有不同，但其勞動者集體組織的性質卻是一致的。

現代日本社會保障的基石，即國民健康保險制度是以職業劃分為多元社會群體提供全面的醫療保險服務——這一點，被許多研究者稱為“日本獨有”的制度特色，見表1?，F代日本國民皆保險體系由三大保險制度組成，分為職業醫療保險、地域醫療保險和后期高齡者醫療制度。其中，職業醫療保險制度則源自《健康保險法》時期。

表1 日本健康保險的類別與職業劃分

表1顯示，日本公司長期契約勞動者、船員、公務員、私立學校教職工等職業分別適用不同的醫療保險制度。而上溯《礦業法》《工廠法》，及至《健康保險法》時期，對產業勞動者的保護，并區別于公務員的“恩賜”制度，不得不說是開了一個職業劃分被保險人人群，即保險適用對象的制度先河，只是彼時是以產業政策實施為目的，此時以社會福祉發展為目的。

總而言之，日本的國民健康保險淵源是對勞動者的勞動環境及衛生狀況的保護開始的。日本的社會保障制度建立是與日本現代化進程同時進行的，尤其是與其工業化進程同時展開的。日本的社會保障制度的建立是“政府—企業—國民”三方共同博弈的成果，發端于農工商省為產業發展提供的政策保護；勞動者的自我保護意識抬頭為制度建立奠定了社會基礎；企業主為勞動者提供的勞動保障從短期、臨時性的到長期的、多方位的是制度建立中從消極方向轉向積極方向的關鍵一環。此外，社會組織（非營利性）在日本社會保障制度建立過程中有著重要的促進作用。