超聲造影聯合MRI融合導航技術在評估肝細胞肝癌消融療效中的臨床價值

張 琪 王 坤 曹佳穎 經 翔 嚴 昆 董 怡 王文平

近年來，微創技術包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、經皮肝動脈化療栓塞等［1-3］在無法進行手術切除的肝癌治療中發揮了越來越重要的作用?！对l性肝癌診療指南（2022 年版）》［4］提出消融范圍應覆蓋包括至少5 mm 的癌旁組織，即達到安全邊界，以徹底殺滅腫瘤。消融術后局部腫瘤進展率較高［5］，有研究［6-7］顯示消融的安全邊界與術后局部腫瘤進展密切相關。因此，準確評估HCC 消融的范圍能夠更好地提高遠期療效，預防局部復發和進展。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）聯合MRI 融合導航技術是基于影像融合和定位追蹤技術發展的一項實時虛擬導航技術，結合了CEUS 實時顯像和MRI 高空間分辨率的特點，為肝癌的術前定位、定性和術中引導微創治療提供了新途徑。對于部分常規超聲顯示困難的病灶，可在MRI 導航下結合CEUS 清晰顯示［8］；且CEUS 聯合MRI 融合導航技術也可于術中引導以提高完全消融成功率，進一步提高肝癌局部治療的準確性［9-10］。本研究旨在探討CEUS 聯合MRI 融合導航技術在評估肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）消融療效中的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2020 年9 月至2022 年12 月在我院、天津市第三中心醫院及北京大學附屬腫瘤醫院行消融治療的HCC 患者77 例，包括RFA 27 例和MWA 50 例。術前將其隨機分為CEUS組和CEUS聯合MRI導航組，其中CEUS 組46 例（46 個病灶），男37 例，女9 例，年齡31～78 歲，平均（59.8±11.2）歲，包括RFA 14 例和MWA 32例；初發17例，復發29 例；CEUS 聯合MRI 導航組31 例（31 個病灶），男28 例，女3 例，年齡37～73 歲，平均（59.5±8.8）歲，包括RFA 13例和MWA 18例；初發12 例，復發19 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義。納入標準：①病理學或臨床診斷的HCC患者；②肝內單個病灶且最大徑≤5 cm，或肝內2～3 個病灶且最大徑≤3 cm，多發病灶選取最大病灶；③自愿接受消融治療（RFA或MWA）。排除標準：超聲造影劑過敏、嚴重的循環系統或呼吸系統疾病、微創治療失敗、凝血功能異常及術后30 d 未復查MRI 或CEUS 等。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（B2019-113），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用邁瑞Resona R9S、GE Logiq E20、GE E9、西門子Acuson Sequoia、Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1U 凸陣探頭，頻率1～6 MHz；C5-1 凸陣探頭，頻率1～5 MHz。超聲造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司）。

2.檢查方法：分別于消融前1 d 及消融后30 d 行CEUS 檢查或CEUS 聯合MRI 融合導航檢查。兩組均應用常規超聲及CEUS 觀察病灶大小、位置、回聲、數量、各期增強及消退情況；CEUS 聯合MRI 導航組則通過PACS系統先將病灶術前MRI的DICOM圖像數據輸入至GE E9 彩色多普勒超聲診斷儀系統中，再選取動脈期圖像進行定位標記。在屏幕上以雙幅同時顯示超聲和MRI 圖像。以超聲探頭確定初始平面，同時在超聲和MRI 圖像上選取肝內特殊結構作為參照物（一般以門靜脈右支、門靜脈矢狀段或膽囊）進行匹配融合，然后調整圖像間的細小差異，使超聲與MRI 的圖像基本達到一致（誤差控制在3 mm內），完成超聲圖像與MRI 圖像的實時匹配，即任意切面的超聲圖像與定位精確的MRI 圖像同步關聯且實時同屏左右顯示。匹配成功后，靜脈注射配制好的超聲造影劑SonoVue 2.4 ml，然后團注5.0 ml 生理鹽水沖管，持續觀察病灶5～10 min，存儲CEUS 聯合MRI 實時導航的動態圖像。記錄病灶CEUS各時期的增強及消退情況。所有CEUS圖像均由同一具有20 年工作經驗的超聲科醫師進行評估；所有MRI圖像均由同一具有15年工作經驗的放射科醫師進行評估。

3.消融療效觀察內容：以消融后30 d 普美顯增強MRI示病灶各期均無增強為完全消融的診斷標準，其中無增強范圍超過原病灶周邊5 mm 為達到安全邊界診斷標準［4］，評估兩組患者完全消融及達到安全邊界情況。

三、統計學處理

應用SPSS 26.0統計軟件，計量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、兩組消融前常規超聲表現比較

兩組消融前常規超聲表現比較見表1。

表1 兩組消融前常規超聲表現比較個

1.病灶大?。篊EUS 組消融前病灶最大徑為（18.1±7.0）mm，消融后為（31.3±8.4）mm；CEUS 聯合MRI 導航組消融前病灶最大徑為（20.1±9.9）mm，消融后為（28.4±7.2）mm。兩組消融前病灶最大徑比較差異無統計學意義；兩組消融前、后病灶最大徑比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.病灶位置：CEUS 組46個病灶中，35個位于肝右葉，11個位于肝左葉；CEUS聯合MRI導航組31個病灶中，27 個位于肝右葉，4 個位于肝左葉；兩組病灶位置比較差異無統計學意義。CEUS組中，29個病灶位于特殊位置（距離肝包膜、大血管旁、膽囊旁、膈?。? mm），CEUS 聯合MRI 導航組中，17 個病灶位于特殊位置，兩組比較差異無統計學意義。

3.病灶回聲類型及邊界：CEUS 組中，消融前10 個病灶常規超聲表現為等回聲，24個表現為低回聲，12個表現為高回聲；邊界清晰31 個，不清晰15 個。CEUS聯合MRI 導航組中，消融前8 個病灶常規超聲表現為等回聲，20 個表現為低回聲，3 個表現為高回聲；邊界清晰21 個，不清晰10 個。兩組回聲類型及邊界比較差異均無統計學意義。

二、兩組消融療效比較

CEUS 組46 個病灶中，39 個完全消融，其中32 個達到安全邊界，CEUS 聯合MRI 導航組31 個病灶中，27 個完全消融，且均達到安全邊界，兩組消融療效比較差異無統計學意義（P=0.063）。CEUS 組中，7 個未完全消融，CEUS 準確診斷5 個；CEUS 聯合MRI 導航組中，MRI 診斷3 個未完全消融，CEUS 聯合MRI 融合導航技術診斷4 個未完全消融；CEUS 聯合MRI 導航融合成功率為100%。見圖1。

圖1 CEUS聯合MRI導航組一患者（男，68歲）消融前后影像學對照圖

1.位于特殊位置的46 個病灶中，CEUS 組中79.3%（23/29）的病灶達到安全邊界，CEUS聯合MRI導航組中88.2%（15/17）的病灶達到安全邊界，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.消融前二維超聲呈等回聲或邊界不清晰的43個病灶中，CEUS 組中80.0%（20/25）的病灶達到安全邊界，CEUS 聯合MRI 導航組中88.9%（16/18）的病灶達到安全邊界，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

討論

近年來，消融治療被越來越多地應用于一些不能耐受手術的肝癌患者，其具有對肝功能損傷小、創傷小、療效確切等優點，對一些早期肝癌患者的療效與手術切除相似?！对l性肝癌診療指南（2022 年版）》［4］指出，消融范圍應覆蓋至少5 mm 的癌旁組織，以達到安全邊界，對于邊界不清晰、形態不規則的病灶可以適當擴大范圍。Laimer 等［6］研究顯示，消融未達到5 mm安全邊界，HCC 局部進展發生率可高達20%。因此，準確判斷是否達到安全邊界十分重要。CEUS 憑借其實時動態、高分辨率、重復性高等優點，被越來越多地用于肝癌消融后的療效評估。研究［11］顯示，消融后即刻應用CEUS 可以準確鑒別消融術后病灶周圍炎癥反應帶及病灶殘留灶，也可用于消融后的定期隨訪，有助于發現局部復發病灶及肝內新發病灶。Hai 等［12］研究顯示，CEUS 在肝癌局部治療后檢出殘留存活病灶的靈敏度、特異度分別為85.0%、94.0%，診斷準確率可達93.5%。但CEUS易受呼吸、肺部氣體、病灶深度、嚴重肝硬化或脂肪肝等因素影響，部分病灶顯示不清晰，難以辨別病灶內部增強情況。

影像融合技術包括超聲-超聲、CT-CT、MRI-MRI、CEUS-CECT 融合成像及CEUS 聯合MRI 融合導航技術。超聲-超聲、CT-CT、MRI-MRI 融合成像一般是將消融術前的病灶圖像勾勒出來，放置于消融術后的圖像中，觀察是否重疊，進而判斷是否完全消融。但CT-CT和MRI-MRI 融合成像不能動態觀察，且融合所需時間較長，不能重復多次應用。CEUS 聯合MRI 融合導航技術可雙幅顯示，一側為實時超聲圖像，另一側為提前導入彩色多普勒超聲診斷儀系統中的MRI 圖像，既可以實時顯示病灶增強情況，又可以利用MRI高空間分辨率的優點，更好地顯示病灶位置。本研究采用的CEUS 聯合MRI 融合導航技術可在高組織分辨率的MRI 圖像引導下實時、動態、多角度地觀察病灶，且重復性好，結合了兩種影像學方法的優點，為常規超聲難以顯示的病灶提供了一種實用可行的檢查方法。本研究隨機采用CEUS 和CEUS 聯合MRI 融合導航兩種技術對HCC 消融的療效進行評估，隨機分組而非對同一病灶使用不同的檢查方法觀察2 次，可使操作者不受單一檢查方法的影響，能更客觀地比較兩種檢查方法評估的消融療效。本研究結果顯示，CEUS組46個病灶中，32個達到安全邊界，CEUS聯合MRI導航組31 個病灶中，27 個完全消融且均達到安全邊界，兩組消融療效比較差異無統計學意義（P=0.063）。CEUS 組中，7 個未完全消融，CEUS 準確診斷5 個；CEUS 聯合MRI 導航組中，MRI 診斷3 個未完全消融，CEUS 聯合MRI 融合導航技術診斷4 個未完全消融；CEUS 聯合MRI 導航融合成功率為100%。位于特殊位置的46個病灶中，CEUS組中23個（79.3%，23/29）病灶達到安全邊界，CEUS 聯合MRI 導航組中15 個（88.2%，15/17）病灶達到安全邊界，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）；消融前二維超聲呈等回聲或邊界不清晰的43個病灶中，CEUS組中20個（80.0%，20/25）病灶達到安全邊界，CEUS 聯合MRI 導航組中16 個（88.9%，16/18）病灶達到安全邊界，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。提示CEUS 聯合MRI 融合導航技術優于CEUS，與既往研究［13］結論一致。在CEUS 聯合MRI 導航組中，1 個病灶MRI 診斷為完全消融，而CEUS 聯合MRI 融合導航技術診斷為未完全消融，可能與病灶體積較大有關，CEUS 在評估體積較大的病灶邊緣是否有殘留方面更具優勢。

本研究的局限性：①入組樣本量小，可能存在一定的選擇偏倚；②CEUS 聯合MRI 導航技術與CEUS 均易受病灶位置、肺氣、胃腸道氣體等影響，可能導致圖像質量不佳；③由于病灶位置深，或受到脂肪肝衰減的影響，CEUS 難以準確顯示病灶的實際增強情況；④未進一步探討CEUS 表現與消融后短期復發的相關性。

綜上所述，CEUS 聯合MRI 融合導航技術有助于判斷HCC 消融的安全邊界，尤其對位于特殊位置的病灶及二維超聲呈等回聲或邊界不清晰的病灶消融療效更佳。