剪切波彈性成像評估下肢遠端深靜脈血流滯緩的臨床價值

黃虹寧 李 陶

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床工作中常見的血管疾病，尤其在骨關節創傷、圍產期及惡性腫瘤患者中發病率均較高。腘靜脈遠端的下肢深靜脈通常被稱為遠端深靜脈，主要由脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌肉靜脈構成，其解剖特征表現為分支眾多、管徑細小，血液回流動力主要依賴下肢肢體活動時肌肉收縮。孤立性遠端深靜脈血栓（isolated distal deep venous thrombosis，IDDVT）是深靜脈血栓中的常見類型，占DVT 的30%～50%［1］，并存在向近端蔓延、脫落造成肺栓塞發生的風險［2］。由于血栓防治過程中藥物及手術干預可能導致患者出血風險增加并影響主訴病癥的治療，而IDDVT 造成并發癥或復發風險低于近端深靜脈血栓［3］，故目前對于IDDVT 治療方案的選擇仍需建立在準確評估個體血栓風險基礎上［4］。常規超聲在評估血栓風險方面尚缺乏有效且客觀的指標。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）能夠通過實時分析聲輻射脈沖在人體組織內產生的剪切波獲取組織彈性圖及楊氏模量定量測值，相較于傳統應力式彈性成像。該技術對操作者、受檢者依賴性更低，具有良好的客觀性及可重復性［5］，能夠直接用于評估小腿三頭肌硬度特征［6-7］。本研究應用SWE 定量檢測比目魚肌肌腹硬度，探討其在下肢遠端深靜脈血流滯緩評估中的臨床應用價值，以期為IDDVT風險評估提供可靠的影像學依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2021 年12 月至2023 年2 月在重慶市中醫骨科醫院行雙下肢深靜脈超聲檢查患者136 例，其中男69 例，女67 例，年齡18～85 歲，平均（53.5±15.2）歲；依據是否存在小腿肌肉靜脈擴張［8-9］將雙側下肢分為正常組與病例組，正常組包含67 條左側下肢和87 條右側下肢；病例組包含69 條左側下肢和49 條右側下肢。納入標準：①體質量指數處于正常范圍（18.5～24.0 kg/m2），肢體外觀無畸形；②無下肢深靜脈、小腿三頭肌相關疾病史；③檢查前患者未著緊身褲、無加壓固定或其他可造成下肢持續外力擠壓的情況。排除標準：①檢查過程中因精神心理因素導致肌肉緊張或其他無法配合完成檢查者；②檢查中或檢查完成后證實患者存在下肢靜脈曲張、近端靜脈血栓形成或其他可干擾下肢遠端深靜脈回流等疾病者；③與研究相關的超聲影像學表現不典型，影響結果判定者。本研究經重慶市中醫骨科醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用佳能Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，i18XL5線陣探頭，頻率8 MHz。首先行常規超聲檢查，患者取仰臥雙下肢自然伸直位，由腹股溝韌帶中點區域起始由近端向遠端依次掃查髂靜脈遠段、股靜脈主干及深支可見段、股靜脈淺支、腘靜脈近段及脛前靜脈可見段，排除上述區域內存在血栓、血液反流等干擾遠端深靜脈回流情形；隨后患者取下肢外旋屈膝踝關節自然位［4］，由近端向遠端依次掃查腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌肉靜脈叢，選取遠端深靜脈管腔交匯處近心段腘靜脈測量腘靜脈最大管徑及腘靜脈峰值流速［10］，并計算腘靜脈瘀滯指數，腘靜脈瘀滯指數為腘靜脈最大管徑的平方與腘靜脈峰值流速之比；選取遠端深靜脈管腔內紅細胞自發性顯影最顯著節段進行“暴風雪征”半定量評估［11］。隨后保持當前體位不變，探頭橫切掃查比目魚肌肌腹短軸切面，選取肌腹中上段最厚處，不改變探頭位置旋轉至肌腹長軸切面后手持探頭靜置輕觸體表避免主動加壓，啟動SWE 模式將取樣框置于肌腹內并避開擴張的肌肉靜脈叢，待取樣框內自動測量網格填充基本完整時凍結并記錄測值，于每條肢體比目魚肌的同一部位重復測量5 次楊氏模量平均值（以下簡稱楊氏模量值），結果取其中位數。解剖及掃查流程示意見圖1，2。以上操作均由同一具有5 年以上工作經驗的超聲醫師完成。

圖1 下肢深靜脈解剖及掃查流程示意圖

圖2 SWE掃查下肢遠端深靜脈及比目魚肌體位示意圖

2.以小腿肌肉靜脈擴張表現作為下肢遠端深靜脈血流滯緩判定依據，目前暫無公認的小腿肌肉靜脈擴張常規超聲診斷標準，本研究根據相關文獻［8-9］報道總結如下：①長軸掃查比目魚肌、腓腸肌肌腹內可見迂曲擴張的血管回聲與主干深靜脈有延續關系；②可探及局限于擴張肌肉靜脈管腔內的血栓形成；③單純肌肉靜脈擴張最寬處內徑≥5.0 mm 且壓閉肌肉靜脈后解除外力管腔能自發恢復擴張狀態。

3.紅細胞自發顯影“暴風雪征”分度及分型半定量評估標準［11］：“暴風雪征”分度分為輕、中、重度，具體為：①輕度，表現為少許“水草樣”稍強回聲飄動；②中度，表現為中等量“水草樣”稍強回聲飄動；③重度，表現為管腔內大量點狀稍強回聲沉積或緩慢移動，類似“暴風雪樣”?！氨╋L雪征”分型：①邊緣型，紅細胞自發顯影主要出現在血管邊緣1/3 區域；②中央型，紅細胞自發顯影主要出現在血管中心部分1/3 區域；③全管腔型，紅細胞自發顯影呈聚集狀出現在整個管腔。

三、統計學處理

應用SPSS 26.0統計軟件，正態分布的計量資料以x±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數或率表示，兩組比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析下肢常規超聲參數及SWE 參數預測遠端深靜脈血流滯緩的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、兩組左、右側下肢常規超聲參數及SWE 參數比較

兩組左側下肢表現為“暴風雪征”114 例，其中正常組51 例，病例組63 例；兩組右側下肢表現為“暴風雪征”109 例，其中正常組60 例，病例組49 例。兩組左、右側下肢常規超聲參數及SWE 參數比較見表1，2和圖3～7。與正常組比較，病例組左、右側比目魚肌楊氏模量值和右側腘靜脈峰值流速均減低，左、右側腘靜脈最大管徑和腘靜脈瘀滯指數均增大，左、右側下肢“暴風雪征”分度以中、重度為主（76.8%、85.7%），分型以中央型、全管腔型為主（79.7%、87.8%），差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組左側腘靜脈峰值流速比較差異無統計學意義。

表1 兩組左側下肢常規超聲參數及SWE參數比較

表2 兩組右側下肢常規超聲參數及SWE參數比較

圖3 正常組（女，35歲）右側下肢常規超聲圖

圖4 病例組（男，57歲）右側下肢常規超聲圖，右側比目魚肌肌腹內可見肌肉靜脈擴張，最大管徑為6.6 mm，“暴風雪征”呈重度、全管腔型；CDFI探及自發血流信號微弱。RMCV：右側小腿肌肉靜脈

圖5 病例組（女，62歲）右側下肢常規超聲圖，右側比目魚肌肌腹內可見肌肉靜脈叢擴張，其內可見局限于肌肉靜脈叢的血栓回聲；CDFI于管腔內未探及自發血流信號。RMCVT：右側小腿肌肉靜脈血栓

圖6 正常組（女，35歲）左、右側下肢SWE圖

圖7 病例組（女，76歲）左、右側下肢SWE圖

二、ROC 曲線分析左、右側下肢常規超聲參數及SWE參數預測遠端血流滯緩的診斷效能

1.左側下肢常規超聲參數及SWE 參數預測遠端血流滯緩的診斷效能：左側比目魚肌楊氏模量值、“暴風雪征”分度、“暴風雪征”分型預測下肢遠端血流滯緩的曲線下面積（AUC）分別為0.960、0.910、0.902；左側腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈瘀滯指數預測下肢遠端血流滯緩的AUC 均低于0.700，預測準確性差。見表3 和圖8。

表3 左側下肢常規超聲參數及SWE參數預測遠端血流滯緩的ROC曲線分析

圖8 左側下肢常規超聲參數及SWE 參數預測遠端血流滯緩的ROC曲線圖

2.右側下肢常規超聲參數及SWE 參數預測遠端血流滯緩的診斷效能：右側比目魚肌楊氏模量值、“暴風雪征”分度、“暴風雪征”分型預測下肢遠端血流滯緩的AUC 分別為0.950、0.920、0.924；右側腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈瘀滯指數預測下肢遠端血流滯緩的AUC 均低于0.700，預測準確性差。見表4和圖9。

表4 右側下肢常規超聲參數及SWE參數預測遠端血流滯緩的ROC曲線分析

圖9 右側下肢常規超聲參數及SWE 參數預測遠端血流滯緩的ROC曲線圖

討論

隨著超聲新技術的發展，對于DVT 的檢出更加靈敏，能夠幫助臨床早期檢出下肢深靜脈血栓，作為常見且易早期產生的DVT 類型，IDDVT 的防治越來越受到臨床關注。由于下肢遠端深靜脈遠離心臟且在大部分自然體位狀態下低于心臟水平，其回流動力主要來源于小腿肌肉活動時對靜脈管腔的壓迫作用推進血液向近心段深靜脈流動［7］。當患者下肢制動時，下肢遠端深靜脈因小腿肌肉活動減弱導致回流動力匱乏，幾乎僅能依靠血管自發灌注、引流作用回流血液，使得血流滯緩易誘發IDDVT 產生［12-13］。另一方面，既往研究［3，14］指出，IDDVT 引發致死性肺栓塞、血栓復發及后遺癥方面的概率均低于近段DVT，盲目的抗凝溶栓帶來的臨床收益可能不及出血風險增加對患者造成的威脅，但其血栓向近端靜脈蔓延、脫落的風險受個體因素影響而無法確定，目前多認為對于IDDVT 患者制定合適的治療策略需結合患者自身基礎疾病情況及密切的超聲隨訪復查［4，14］。常規超聲檢查是目前臨床檢測下肢DVT 的首選影像學診斷方法，其可通過直觀顯示靜脈血管結構、管腔內血流分布及流速等對深靜脈血流滯緩狀態進行定性判斷，同時獲取對應的解剖形態及血流動力學參數。本研究結果顯示，與正常組比較，病例組右側腘靜脈峰值流速減低，左、右側腘靜脈最大管徑和腘靜脈瘀滯指數均增大，左、右側下肢“暴風雪征”分度以中、重度為主（76.8%、85.7%），分型以中央型、全管腔型為主（79.1%、87.8%），差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組左側腘靜脈峰值流速比較差異無統計學意義。表明常規超聲檢查仍具備評估遠端深靜脈區域血流滯緩狀態的能力。但下肢靜脈血管的常規超聲圖像易受設備成像參數、檢查者操作習慣、下肢屈曲角度［14］等因素影響；且遠端深靜脈管徑細小、自發血流信號微弱，故臨床應用常規超聲定量評估遠端深靜脈血流滯緩的準確性較低。本研究ROC 曲線分析顯示，左、右側腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈瘀滯指數預測遠端血流滯緩的AUC均低于0.700，提示預測準確性均較差。表明腘靜脈最大管徑、腘靜脈峰值流速及腘靜脈血流瘀滯指數三者診斷效能接近且均不理想?！氨╋L雪征”分度及分型半定量評估也提示了較好的診斷效能（左、右側下肢分度及分型的AUC 均高于0.900），該方法具有較為規范且簡便的分度、分型判定標準，是目前常規超聲半定量評估遠端深靜脈血流滯緩的重要方法。本研究由同一設備采集和同一醫師判讀圖像，但實際臨床工作中難以保證患者在相同設備及檢查醫師條件下隨訪復查，由于對“暴風雪征”分度及分型均依賴于檢查者對超聲圖像的主觀判讀，在不同設備、不同檢查者的情況下可重復性差，無法作為評估血流滯緩程度的通用標準。另外，目前常用的評估下肢DVT 形成風險標準［15］中，常規超聲檢查并未作為主要參考項目，其原因在于常規超聲檢查對血栓形成風險評估尚缺乏準確、定量、客觀的方法。

SWE 通過超聲探頭在組織深部聚焦產生局部聲輻射力推動組織產生剪切波并實時捕獲剪切波的演變，能夠實時、定量、準確反映組織彈性特征，其操作無需操作者主動加壓，可重復性及客觀性較傳統應變式彈性成像更佳。比目魚肌作為下肢遠端深靜脈回流的主要肌泵結構，既往研究［7，16-17］證實通過SWE 能夠準確測定比目魚肌肌腹硬度，從而定量評估肌泵功能并以此反映遠端深靜脈回流能力。本研究結果顯示，病例組左、右側比目魚肌楊氏模量值均較正常組減低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示SWE 具備分辨正常肢體與遠端深靜脈血流滯緩狀態病例肢體的能力。ROC 曲線分析顯示，左、右側比目魚肌楊氏模量值預測遠端深靜脈血流滯緩的AUC 分別為0.960、0.950，靈敏度分別為92.06%、95.92%，特異性分別為97.26%、91.95%。其對遠端深靜脈血流滯緩狀態的診斷效能高于常規超聲參數。另外，左、右側比目魚肌楊氏模量值截斷值分別為12.7 kPa及13.0 kPa，均低于正常比目魚肌松弛狀態楊氏模量參考值14.5 kPa［18］，表明遠端深靜脈血流滯緩與比目魚肌硬度減低存在關聯。常規超聲檢查是從血流滯緩形成結果的角度進行評價，比目魚肌作為遠端深靜脈回流的動力來源，對其硬度的評價是從血流滯緩狀態成因角度進行評價，能同時明確比目魚肌功能是否存在減弱及減弱程度，更有利于臨床從病因角度進行針對性的DVT 防治措施評估，協助臨床醫師在缺乏超聲密切隨訪的情況下也能更加合理地制定IDDVT個體化防治策略。

本研究的局限性：①受線陣探頭聲束穿透能力限制，本研究未納入肥胖及下肢水腫患者；②納入樣本量較??；③小腿肌肉靜脈擴張缺乏公認的常規超聲診斷標準。

綜上所述，SWE 可定量檢測比目魚肌肉彈性，通過肌泵功能從成因角度定量反映遠端深靜脈血流滯緩程度，在評估下肢深靜脈血流滯緩方面具有一定的臨床價值，為超聲定量評估IDDVT 形成風險及治療策略制定提供了較為客觀、可靠的參考依據。