超聲引導下非手術治療假性動脈瘤的療效及其影響因素分析

陳黃卓楠 王國運 武志慧 劉核秀 畢夢露 曲妮娜 曹小麗

隨著外周血管及腔內介入技術的廣泛開展，各種大口徑管、鞘的運用及圍手術期抗凝藥物的應用使介入術所致的假性動脈瘤（pseudoaneurysms，PSA）發生率顯著增加［1］。近年來出現了多種非手術治療PSA 的方法，其中以超聲引導下壓迫修復（ultrasound guided compression repair，UGCR）和超聲引導注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UGTI）的應用最為廣泛［1-2］。但關于兩種非手術治療對PSA療效的影響因素相關報道較少［3］。本研究回顧性分析經UGCR與UGTI治療患者臨床及超聲資料，并探討兩種非手術治療療效的影響因素，旨在為PSA一次治療成功提供指導。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年1 月至2023 年3 月在青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院行非手術治療的PSA 患者98 例，男46 例，女52 例，年齡15～89 歲，中位數69（15）歲。PSA超聲診斷標準［4-5］為：①局部囊性或囊實性包塊；②包塊內呈“紅藍”相間彩色血流信號；③瘤頸與鄰近的動脈相連；④瘤頸呈“雙期雙向”動脈頻譜。納入標準：非手術治療包括UGCR 或UGTI。排除標準：合并感染或動靜脈瘺。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與藥物：使用Philips EPIQ Elite、GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5.0～12.0 MHz；C6-1 探頭，頻率3.5 MHz。藥劑采用浙江杭康藥業有限公司生產的凝血酶（國藥準字：H33021734，每支5000 U），配制成250 U/ml 凝血酶溶液備用。穿刺針采用北京德邁特科技發展有限公司生產的22 G穿刺針，一次性注射器。

2.非手術治療方法及分組：①UGCR?；颊呷⊙雠P位，充分暴露受檢部位，超聲探頭探及瘤頸、瘤腔，并沿動脈瘺口垂直方向適度下壓，直至瘤頸無血流信號、瘤腔閉塞，同時保持股動脈通暢，保持探頭方向及力度持續壓迫15～30 min 后緩慢減壓，如瘤頸及瘤腔內仍有血流信號顯示，則重復前述操作過程。如破口及瘤腔內均未探及血流信號，則用彈力繃帶加壓包扎患處，患肢伸直位制動8 h，臥床休息24 h。48 h 后復查超聲，若壓迫后瘤腔閉塞不完全，則UGCR 治療失敗，根據治療是否成功分為UGCR 成功組和UGCR 失敗組，UGCR失敗組患者改行UGTI治療。②UGTI?；颊呷⊙雠P位，常規消毒、鋪巾。于患處選擇進針點，利多卡因局部麻醉，取22 G 穿刺針穿刺進入瘤腔，拔出針芯，于遠離瘤頸處向瘤體內緩慢注入凝血酶溶液，觀察瘤體內絮狀回聲形成，同時瘤體及瘤頸內血流信號逐漸減少并消失，患側載瘤動脈內血流通暢，未見血栓形成。觀察10 min 后如瘤體內無血流進入，拔針并局部包扎?；继幹苿? h，臥床休息24 h。48 h后復查超聲，如探及血流信號則重復前述過程。根據UGTI治療次數將UGCR 失敗組分為UGTI 一次治療成功組和UGTI多次治療成功組。

3.臨床資料及超聲資料獲?。翰殚嗠娮硬v獲取患者年齡、性別、病史（高血壓、糖尿病及下肢動脈硬化閉塞）、PSA 部位、鞘管尺寸、抗凝/抗血小板藥物使用情況及動脈穿刺至治療時間等臨床資料。于UGCR和UGTI 術前常規超聲測量瘤體體積、瘤頸寬度及瘤頸流速。

三、統計學處理

應用SPSS 25.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以x±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（IQR）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例或率表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。應用多因素Logistic回歸分析UGCR 及UGTI 一次治療成功的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

98例PSA患者均行UGCR，其中UGCR成功組47例，成功率為48.0%，另51 例UGCR 失?。║GCR 失敗組）后改行UGTI 治療均成功，其中43 例（84.3%）UGTI 一次成功且無復發（UGTI 一次治療成功組），8 例（15.7%）經2 次及以上UGTI 成功（UGTI 多次治療成功組）；1 例（2.0%）術后出現低熱，2～4 d恢復正常。

一、影響UGCR一次治療成功的單因素分析和多因素Logistic分析

1.單因素分析：UGCR 成功組瘤體體積、瘤頸流速及動脈穿刺至治療時間均小于UGCR 失敗組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組一般資料比較差異均無統計學意義。見表1和圖1A、B。

圖1 各組治療前瘤頸流速測量圖

表1 影響UGCR一次治療成功的單因素分析

2.多因素Logistic 回歸分析：將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，瘤頸流速和動脈穿刺至治療時間均為UGCR 一次治療成功的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 影響UGCR一次治療成功的多因素Logistic回歸分析

二、影響UGTI 一次治療成功的單因素分析和多因素Logistic分析

1.單因素分析：UGTI 一次治療成功組瘤頸流速和動脈穿刺至治療時間均小于UGTI 多次治療成功組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組一般資料比較差異均無統計學意義。見表3和圖1C、D。

表3 影響UGTI一次治療成功的單因素分析

2.多因素Logistic 回歸分析：將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，瘤頸流速為UGTI 一次治療成功的獨立影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響UGTI一次治療成功的多因素Logistic回歸分析

討論

PSA 通常不能自行愈合，并可發生感染、出血、栓塞或破裂，因此一旦明確診斷應及時處理。目前，PSA臨床常用的治療方法包括UGCR、UGTI 和外科手術修補或切除瘤體［6］。UGCR 自1991 年Fellmeth 等首先報道［7］，相較于手術治療創傷大花費高，其以無創、費用低廉、簡便易行等優點，成為PSA 的首選治療方法。然而，UGCR 耗時較長，患者常因局部疼痛而難以耐受，且反復多次壓迫會造成局部皮膚壞死，靜脈血栓形成等風險［8］。Cope 和Zeit［9］于1986 年首次應用UGTI 治療PSA，其通過正反饋機制激活凝血系統，于PSA 腔內形成血栓后阻斷瘤頸內往返的血流，從而達到栓塞治療目的。近年來，雖然UGTI 因簡便、微創逐漸成為PSA 治療的常用方法，但也存在遠端肢體栓塞、低燒等并發癥的發生風險，且這些潛在風險隨著UGTI 治療次數的增加而增加［10］。本研究通過分析UGCR 和UGTI 兩種非手術治療方式療效及其影響因素，旨在為臨床評估PSA非手術治療療效提供依據。

既往文獻［1，11-12］報道顯示，UGCR成功率為52.4%～87.0%，各研究中治療失敗的原因各不相同，其中瘤體體積和動脈穿刺至治療時間是重要因素。本研究單因素分析顯示，UGCR 失敗組瘤體體積大于UGCR 成功組（P＜0.05），提示瘤體體積大可能降低治療成功率，但最終多因素Logistic 分析并未將瘤體體積納入獨立影響因素，可能與多因素間相互作用有關，并未能排除瘤體體積對PSA 復發的影響。本研究中，動脈穿刺至治療時間為UGCR 一次治療成功的獨立危險因素（OR=1.378，P＜0.05）。當動脈穿刺至治療時間越長，壓迫治療越不易成功，這可能與PSA 治療長時間延遲，引起瘤腔和假通道的內壁形態重塑導致通道不易閉合有關，與Shatnawi 等［11］研究結論一致。提示當動脈穿刺至治療時間較長時，需密切關注瘤腔內血栓狀態，防止再通。本研究還發現瘤頸流速也是UGCR一次治療成功的獨立影響因素（OR=1.015，P＜0.05），這可能是因為通過UGCR 治療形成的瘤腔內血栓較松散，在壓力消失后，隨著瘤口高速血流的沖擊致PSA 再通、治療失?。?3］。Shatnawi 等［11］研究發現抗凝/抗血小板藥物的使用對UGCR 的成功率無影響，本研究結論與之一致。另外，本研究中瘤頸寬度對UGCR 的療效無影響，與既往研究［13-14］結論不符，可能與本研究樣本量小有關，今后需擴大樣本量進一步探討。

既往研究［15-17］顯示，UGTI 成功率高達90%及以上，本研究行UGTI治療的總成功率為100%，一次治療成功率為84.3%，與上述報道基本相符。由于UGCR無創、簡便，可作為治療PSA 的首選方法，而UGCR 對UGTI成功率是否有影響尚待后續研究的進一步探討。Chen 等［18］研究報道了單獨使用抗血小板或抗凝藥物的患者復發率較抗凝和抗血小板聯合使用時復發率低，本研究中抗凝/抗血小板藥物使用情況并非UGTI一次治療成功的獨立影響因素，可能是由于本研究為回顧性研究，存在樣本選擇偏倚。本研究對UGTI 一次治療成功的影響因素進行了單因素分析和多因素Logistic 回歸分析，結果顯示瘤頸流速為UGTI 一次成功的獨立影響因素（OR=1.014，P＜0.05），即瘤頸流速越高，UGTI 一次治療成功的概率越低，與Kurzawski等［10］研究結論一致。本研究中UGTI 并發癥出現1 例低熱，考慮藥物熱可能性較大，目前藥物熱具體機制尚未明確，可能系特異性體質反應或藥物的過敏反應，患者大多自行好轉，無需特殊處理［19］。

綜上所述，UGCR 是PSA 的首選非手術治療方法，動脈穿刺至治療時間和瘤頸流速均為UGCR 治療PSA一次成功的獨立影響因素。UGTI 可作為UGCR 失敗的首選非手術治療方法，瘤頸流速為UGTI治療PSA一次成功的獨立影響因素。關注動脈穿刺至治療時間和瘤頸流速有助于提高非手術治療PSA的一次成功率。