升降散輔助血液凈化治療重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙臨床觀察

魏學軍 李柏林 孫高云 房東東

（1.湖州學院附屬南太湖醫院，浙江 湖州 313000；2.江西省樂平天湖醫院，江西 景德鎮 333300；3.山東省濟南市人民醫院，山東 濟南 271100）

重癥急性胰腺炎是常見內科急腹癥之一，此類患者如繼發多器官功能障礙則預后更差，死亡率更高［1］。包括抑制胰腺分泌、血液凈化及機械通氣在內綜合治療手段應用，使得重癥急性胰腺炎患者死亡率呈持續下降趨勢，但仍無法有效改善繼發多器官功能障礙患者整體預后［2］。目前研究認為重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙可能與腸黏膜屏障破壞、菌群移位所引起全身炎癥反應關系密切；連續性血液凈化在重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙患者臨床治療中的重要性已被廣泛認可，通過非選擇性清除大分子及小分子毒性物質，可有效維持內環境穩定，保護主要臟器功能，減輕肝腎功能損傷［3］。近年來研究提示，中藥湯劑輔助治療重癥急性胰腺炎及相關嚴重并發癥具有諸多優勢，如鼻飼直接進入消化系統、促進損傷腸黏膜屏障修復及降低腹腔壓力等，在延緩疾病進展、縮短病程及預防住院期間死亡方面均顯示出良好效果［4-6］。本研究主要觀察升降散輔助血液凈化治療重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》重癥急性胰腺炎西醫診斷標準［7］；中醫診斷標準符合《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》腑實熱結證辨證標準［8］。納入標準：符合重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙中西醫診斷標準；年齡≥18 歲；首次發??；自愿加入本研究。排除標準：重要臟器功能衰竭者；惡性腫瘤者；無法耐受血液凈化者；因胰腺炎接受手術治療者；昏迷者；精神系統疾病者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇2020 年1 月至2022 年9 月于筆者所在醫院治療重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙患者120 例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各60 例。對照組男性33 例，女性27 例；年齡31～70歲，平均（52.30±7.56）歲；腹圍85～111 cm；平均腹圍（98.17±5.58）cm；急性病程4～11 h，平均（6.39±1.10）h。觀察組男性31例，女性29例；年齡33～68歲，平均（53.15±7.40）歲；腹圍88～110 cm；平均腹圍（97.60±5.41）cm；急性病程4～11 h，平均（6.39±1.10）h。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療過程中無失訪脫落病例。

1.3 治療方法 兩組均采用西醫對癥支持治療，包括液體復蘇、胃腸減壓、機械通氣、空腸營養支持、抑制炎癥反應及胰蛋白酶分泌。對照組采用血液凈化治療，采用瑞典金寶Prisma連續血液凈化儀，采用M100型濾器，濾過膜有效面積1.2 m2；血液濾過模式選擇連續靜脈-靜脈血液濾過，行枸櫞酸抗凝，血流速度設置為150～200 mL/min，連續治療24～48 h，間隔24 h 后再行下次治療，共治療3 次；觀察組則在對照組基礎聯合升降散治療，基本方組分大黃12 g，僵蠶6 g，蟬蛻3 g 及姜黃3 g，濕熱重者加茵陳10 g，惡心嘔吐重者加竹茹10 g，食積重者加萊菔子10 g；由我院中藥房統一鑒定及煎藥，水煎2 次留汁100 mL，早晚各鼻飼1 次。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察項目 比較兩組預后相關指標、治療前后中醫證候評分、改良CT 嚴重指數評分、急性生理和慢性健康Ⅱ評分、血淀粉酶、血脂肪酶、白細胞介素-6、超敏C 反應蛋白、血乳酸水平及安全性指標。1）預后指標。包括首次排氣時間、腹痛腹脹緩解時間、ICU 住院時間及死亡率。2）相關評分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］計算中醫證候積分，主癥包括腹滿硬痛拒按和大便不通，分值0分、2分、4分及6分；次癥包括胸脘痞悶不舒、惡心嘔吐、小便短赤及口臭，分值0 分、1分、2分及3分，分值越高提示證候越嚴重。采用改良CT 嚴重指數評分和急性生理和慢性健康Ⅱ評分評估急性胰腺炎嚴重程度；改良CT 嚴重指數評分包括胰腺炎癥反應（4 分）、胰腺壞死（4 分）及胰腺外并發癥（2分）；急性生理和慢性健康Ⅱ評分包括年齡（6 分）、急性生理（69分）及慢性健康狀態（5分）3部分，分值越高提示病情越嚴重［10］。3）實驗室指標。包括血淀粉酶、血脂肪酶、白細胞介素-6、超敏C 反應蛋白及血乳酸，檢測儀器采用貝克曼AU3400 型全自動生化分析儀，血淀粉酶和血脂肪酶檢測采用酶聯免疫吸附法，白細胞介素-6 和超敏C 反應蛋白檢測采用免疫比濁法，血乳酸檢測采用分光光度法。安全性指標，記錄治療前后血常規、血氣分析及肝腎功能等指標及不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組預后相關指標比較 見表1。觀察組首次排氣時間、腹痛腹脹緩解時間及ICU 住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）；觀察組死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組預后相關指標比較

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 觀察組與對照組治療后的中醫證候評分分別為（3.86±0.57）、（7.23±1.26）分，分別低于治療前的（17.62±3.09）分、（17.98±3.13）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后改良CT 嚴重指數評分與急性生理和慢性健康Ⅱ評分比較 見表2。兩組治療后改良CT嚴重指數評分和急性生理和慢性健康Ⅱ評分較治療前明顯降低，同時觀察組治療后以上評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后改良CT嚴重指數評分與急性生理和慢性健康Ⅱ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后改良CT嚴重指數評分與急性生理和慢性健康Ⅱ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=60）對照組（n=60）急性生理和慢性健康Ⅱ評分18.79±3.73 9.37±1.82*△19.02±3.85 13.56±2.39*時間治療前治療后治療前治療后改良CT嚴重指數評分7.40±1.41 3.09±0.65*△7.27±1.34 4.42±0.88*

2.4 兩組治療前后實驗室指標水平比較 見表3。兩組治療后血淀粉酶、血脂肪酶、白細胞介素-6、超敏C反應蛋白及血乳酸水平均較治療前明顯降低，同時觀察組治療后上述指標均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實驗室指標水平比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室指標水平比較（±s）

組別時間觀察組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后治療前治療后血淀粉酶（U/L）770.70±107.09 85.29±12.08*△773.87±110.14 138.02±19.45*血脂肪酶（U/L）541.39±64.98 73.30±10.52*△538.65±61.25 115.46±14.89*白細胞介素-6（ng/L）1 730.18±295.26 30.83±5.49*△1 747.05±301.21 64.40±11.87*超敏C反應蛋白（mg/L）371.40±69.09 24.05±5.49*△374.33±71.03 61.98±13.87*血乳酸（mmol/L）5.17±1.10 0.76±0.19*△5.10±1.05 1.33±0.35*

2.5 安全性評估 兩組治療后血常規、血氣分析及肝腎功能等指標未見惡化，同時均未因不良反應而中斷治療。

3 討 論

重癥急性胰腺炎患者主要臨床特征包括突發持續性上腹疼痛、便秘及惡心嘔吐等，部分還伴發熱及黃疸［11］。近年來研究顯示，我國急性胰腺炎發病率呈逐年增高趨勢，而重癥患者占比可達14%，而死亡率從1%～9%不等；而多器官功能障礙是重癥急性胰腺炎患者嚴重并發癥之一，發生比例可達20%，而器官功能障礙主要累及肺、肝、腎及腸道功能［12］。

重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙治療關鍵在于早期清除炎癥相關因子/介質，控制繼發感染及保護臟器功能［13］。目前西醫治療措施主要包括液體復蘇、胃腸減壓、機械通氣、空腸營養支持、抑制炎癥反應、胰蛋白酶分泌及血液凈化等；其中血液凈化已成為降低患者死亡率的關鍵措施，通過快速有效清除炎癥細胞因子、維持內環境穩定及預防繼發性感染，在控制疾病進展及降低死亡風險方面顯示出良好優勢［14］。

中醫學將重癥急性胰腺炎歸入“脾心痛”“胰癉”范疇，病位在脾，并可累及肝、膽、胃、心及腎等多臟器［15］。病者因飲食不節、過食肥甘、肝膽結石及酗酒等，導致脾胃升降失序，運化失司，氣機不暢而致濕熱蘊于中焦，熱瘀互結，腑氣不通，日久臟腑功能失調，進而出現多臟虛衰；故中醫治療重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙當將通里攻下作為基本治則［16］。升降散源自《傷寒瘟疫條辨》，多用于溫病表里三焦大熱治療［17］，方劑組分中大黃蕩積行瘀，僵蠶化瘀散結，蟬蛻升清降濁，而姜黃清邪化瘀，以上諸藥合用可共奏升清降濁、宣透泄熱之功效。中醫藥理學研究提示，僵蠶能夠抑制胰腺炎模型動物胰腺外分泌功能，降低胰腺損傷程度［18］；姜黃和大黃均可有效抑制胰腺炎相關炎癥反應及胰腺細胞自噬反應［19-20］。

重癥急性胰腺炎患者主要特征為血淀粉酶和脂肪酶升高；改良CT嚴重指數評分是公認急性胰腺炎嚴重程度量化評估主要指標；而重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙發生與全身炎癥反應密切相關，故炎癥細胞因子水平亦可在一定程度上反映病情嚴重程度［21-22］。本研究結果顯示，觀察組首次排氣時間、腹痛腹脹緩解時間及ICU 住院時間均顯著短于對照組，死亡率顯著低于對照組，同時觀察組治療后中醫證候評分、改良CT 嚴重指數評分及急性生理和慢性健康評分Ⅱ、血淀粉酶、血脂肪酶、白細胞介素-6、超敏C 反應蛋白及血乳酸水平較對照組明顯降低；此外兩組治療后均未見嚴重不良反應，進一步支持升降散輔助血液凈化在重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙治療中的價值。

綜上所述，升降散輔助血液凈化治療重癥急性胰腺炎繼發多器官功能障礙能夠有效控制病情，加快疾病康復，降低死亡率，促進胰腺組織修復，并有助于抑制炎癥反應。