肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬的發生危險因素及預測模型構建研究*

葉向陽,王華磊,馬 遠,李 智,王 挺,湯立新,尤太東,孫 湘

(1.南陽市中心醫院骨一科,河南 南陽 473000; 2.淅川縣人民醫院骨科,河南 淅川 474450)

肩關節僵硬可分為原發性和繼發性兩類,其中繼發性肩關節僵硬是繼發于外傷、手術、肩關節長時間制動等的肩關節僵硬類型,而肩袖撕裂被認為是繼發性肩關節僵硬的主要誘因[1-2]。肩袖撕裂繼發肩關節僵硬早期以主動活動受限為主要表現,隨著病情發展逐漸出現多方位主被動活動受限[3]。研究[4]認為,該病的發生與關節囊粘連、攣縮、變性及纖維化等密切相關。有關肩袖撕裂術后繼發肩關節僵硬的報道較多,大部分研究[5-6]認為其發生與性別、年齡、體質量及工作類型等因素有關,但對于肩袖撕裂術前肩關節僵硬的致病因素并不明確,且缺乏相關預測模型報道?；谝陨献C據,本次研究回顧性分析2018年5月—2023年6月行關節鏡手術治療的肩袖撕裂患者221例,采用單因素和多因素法評估肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬的發生危險因素并構建相關預測模型,旨在為后續臨床防治方案制定及預后評估提供更多參考。

1 一般資料

選擇南陽市中心醫院骨一科行關節鏡手術治療的肩袖撕裂患者221例,根據關節鏡手術前是否出現肩關節僵硬分為僵硬組105例和非僵硬組117例。本次研究經南陽市中心醫院倫理委員會批準(審批號2023zy2186)。

2 診斷標準

按照參考文獻[7]中肩關節僵硬的診斷標準：肩關節前屈小于120°,外旋小于30°,且內旋低于L3水平。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①根據臨床癥狀、體征及影像學檢查確診為肩袖撕裂;②首次損傷;③年齡18～60歲;④行肩關節鏡手術。

3.2 排除病例標準

①合并肩關節周圍骨折者;②合并肩關節上盂唇損傷者;③肩關節脫位者;④肩關節骨關節炎患者;⑤合并班卡特(Bankart)或希爾-薩克斯(Hill-Sachs)損傷者;⑥合并腋神經損傷者;⑦既往有肩關節手術史者。

4 信息采集

由專人收集并記錄患者性別、年齡、身高、體質量、吸煙、合并基礎疾病、是否久坐工作、患側是否為優勢側、既往誤診史、術前規范理療(即遵醫囑完成足療程理療)史及病程等資料。計算身體質量指數(body mass index,BMI),公式為體重(kg)/身高(m)2。

5 統計學方法

6 結 果

6.1 危險因素的單因素分析

根據單因素分析,年齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程及術前規范理療史對肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬的發生差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生危險因素的單因素分析

6.2 肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生危險因素的多因素分析

以患者是否出現僵硬為因變量(0=非僵硬組,1=僵硬組),以單因素分析中的5個變量為自變量進行多因素分析,自變量的賦值情況見表2。多因素分析結果顯示,高齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程遷延及術前未接受規范理療對肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬的發生差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬多因素分析中的自變量賦值

表3 肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生危險因素的多因素分析

6.3 風險預測模型的建立及臨床效能分析

基于Logistic回歸分析結果,構建肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生風險預測模型。P值預測概率公式為-16.933+0.917×年齡(實測值)+1.050×BMI>24 kg·m-2+1.107×吸煙+1.295×術前規范理療+0.506×病程(實測值)。其中BMI>24 kg·m-2、吸煙、術前規范理療均為二分類變量(1=是,0=否),并形成個體預測值變量。以預測模型的各獨立影響因素及P值預測概率對肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬的發生情況進行預測,采取ROC曲線的方法,將因變量設定為(0=非僵硬組,1=僵硬組),結果顯示,約登指數分別為48.42、27.28、23.30、17.83、44.52、63.93。見圖1、表4。

圖1 肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生風險預測模型ROC曲線圖

表4 肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生風險預測模型臨床效能分析

7 討 論

肩袖撕裂是骨骼肌系統常見創傷性疾病,由其引起的肩關節僵硬常導致患者肩關節活動功能受限,嚴重影響生活質量[8]。目前對于肩關節僵硬尚無統一的診斷標準,通常參考肩關節被動活動受限程度,尤以前屈活動受限最為明顯;大部分研究考慮被動前屈、外旋及內旋3個角度活動度[9-10]。本次研究制定肩關節僵硬的診斷標準為肩關節前屈小于120°,外旋小于30°,內旋低于L3水平。共納入肩袖撕裂患者221例,其中術前出現肩關節僵硬105例,占47.51%。根據單因素和多因素分析結果顯示,高齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程遷延及術前未接受規范理療是肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生的獨立危險因素。

研究[11-12]顯示,人體關節囊隨著年齡增加逐漸出現攣縮,導致關節活動度較年輕患者更差;而患者在發生肩袖撕裂后因對疾病認知不足,延誤就診,使得僵硬發生風險更高。目前肥胖已被證實與肩袖肌腱炎癥發生有關,且BMI越高炎癥相關并發癥發生風險越高,手術難度亦隨之增加;同時,肩袖撕裂患者還易因脂肪浸潤導致癥狀加重[13-14]。本次研究結果亦證實上述觀點。筆者認為,對于肥胖或老年肩袖撕裂患者應加強受傷后康復干預,積極控制體質量,最大限度改善臨床預后。

本次研究結果顯示,吸煙是肩袖撕裂關節鏡手術前肩關節僵硬發生的獨立危險因素。吸煙被認為是多種慢性炎癥性疾病發生易感因素。有研究[15-16]認為,吸煙可刺激血管收縮,造成肌肉組織缺氧、疼痛閾值下降,故對于肩袖撕裂患者采取保守治療時應及時戒煙。

肩袖撕裂發生后若未及時就診,病程遷延往往可引起關節囊炎癥及肩袖攣縮加重,對關節活動度產生嚴重影響[17]。有報道[18]認為,肩袖撕裂患者病程超過6個月時,即使接受關節鏡手術治療,關節活動度改善亦較差?？紤]到肩關節僵硬是在肩袖撕裂發生后逐步進展出現,故建議損傷發生后盡早進行肩袖修復術[19]。本次研究結果證實術前規范理療在預防肩袖撕裂后繼發肩關節僵硬方面的作用,表明由接受過專業訓練康復科醫師給予針對性保守治療可有效改善關節攣縮,提高關節活動度。但目前關于損傷后理療開始的最佳時間仍存在爭議[20],有待后續研究進一步證實。

本次研究采用ROC曲線對回歸模型的預測價值進行計算,結果顯示,單項指標的預測均有一定的價值,但也存在一定的誤差。然而,在綜合利用指標的P值預測中,顯示出預測效率明顯提升。此提示在臨床工作中需要充分考慮多種因素進行預測,以利于保證預測的準確程度。

本次研究也存在以下不足：①屬于單中心回顧性報道,無法避免選擇偏倚存在;②納入樣本量相對較少,從模型構建角度證據力度偏弱。

本研究結果表明,高齡、BMI>24 kg·m-2、吸煙、病程遷延及未接受規范理療的肩袖撕裂患者關節鏡手術前更易發生關節僵硬;根據各獨立影響因素構建預測模型,可以獲得良好的預測效果,這對于臨床工作實施具有指導意義。