體衛融合服務開展的限制性因素分析*
——基于扎根理論的案例研究

何茄菡,崔博文,李方暉△,閆士展,劉云清

(1.南京師范大學 體育科學學院,江蘇 南京 210046;2.江蘇省體育科學研究所;3.常州市體育醫院)

黨的二十大報告指出人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志,應把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。新時代,人口老齡化和由于運動不足或缺失而導致慢病人口低齡化的社會問題日益凸顯[1],人們對于健康的訴求日益強烈。在這一時代背景下,2021年8月,國務院印發《全民健身計劃(2021—2025年)》,提出推動“體衛融合”,探索建立體育和衛生健康部門協同、全社會共同參與的運動促進健康模式[2]。各地積極響應,不斷進行理論探索與實踐改革,逐漸形成了形式各異的體衛融合運動促進健康服務中心。如北京廣安門醫院呼吸科針對慢阻肺、慢性支氣管炎和哮喘等呼吸疾病開展的體衛融合服務[3];常州體育醫院針對運動損傷、青少年脊柱側彎等開展專項康復運動;上海嘉定區依托社區體質監測站構建了“1+1+2”的社區體衛融合健康服務;南京邁皋橋社區衛生服務中心依托慢病健康管理門診開設的運動促進健康站等都取得了顯著成效[4];據統計,目前我國體衛融合服務平臺已經超過200個,囊括了疾病康復、治療、預防以及常規健康促進,發展勢頭迅猛[5]。當前有必要對體衛融合服務的實踐成效進行總結,分析其發展現狀及制約因素,以期為健康中國建設提供理論參考。

1 研究設計與數據收集

1.1 研究方法

扎根理論(Grounded Theory,GT)是格拉澤(Glaser)和斯特勞斯(Strauss)于1967年提出的從經驗分析中生成理論并據此來解釋社會現象的質性研究方法[6]。經過50多年的發展,已形成經典、程序化和建構主義3個流派,由于其嚴謹的操作流程得到了社會科學界的高度認可并被譽為上世紀末最具解釋力的研究框架[7]。扎根理論是以數據收集、分析為基礎,秉持“自下而上”的研究邏輯,研究者事先不做假設,扎根于原始資料中提取概念并逐漸歸納、提煉濃縮,進而確定核心概念并建構理論[8]。扎根理論還強調深入了解被研究者的想法[9],使其能夠在自然情境中打開控制、釋放思維,開放性地探索事件的發生機制與邏輯[10],且流程清晰、步驟明確,可操作性強,具有規范性與科學性[11]。扎根理論能夠通過對繁瑣細微的社會情境進行歷時性研究,發現動態過程、變化規律與互動關系,對于存在問題但缺乏解釋、觸及被研究者內心或心路歷程、所研究的問題在不具控制的情境中、研究問題復雜多元等方面具有顯著優勢,是理想的研究方法[12]。停留在數據統計描述和相關性分析層面的定量研究無法深入剖析體衛融合服務開展的內部機理,因此,本研究選用程序化扎根理論來對體衛融合服務進行整體刻畫具有合理性和優越性。

1.2 案例選擇

本文選擇江蘇省常州市為研究案例,主要基于:(1)典型性原則,常州作為全國首個公共體育示范區,建成全省首個體育醫院,率先打造了集體質體能測試、運動能力評估、科學健身指導、運動損傷預防和運動康復醫療于一體的專業化體衛融合促進健康服務平臺。因此,本研究選取江蘇省運動促進健康中心(常州市體育醫院)以及與其合作的社區(五星街道社區衛生服務中心、永紅街道社區衛生服務中心和青龍街道衛生服務中心)為研究對象,將其作為一個“微觀窗口”來探視中國體衛融合服務開展的機制和路徑;(2)數據可獲得性,常州市是上海大都市圈和蘇錫常都市圈的重要城市,長江三角洲地區中心城市之一、先進制造業基地和文化旅游名城,2022年GDP近萬億。社會各界對其廣泛關注,留下了大量新聞報道、學術論文、政府報告等數據資料。此外,常州市體育醫院作為本課題組實習基地,為一手資料收集和實施訪談提供了便利。

1.3 數據來源

根據扎根理論方法中的理論抽樣要求,以及石巖[13]等提出的三角互證法,本文通過多個渠道收集數據進行分析與相互驗證,形成完整的證據鏈,以盡可能多的數據來源確保研究的全面性和準確性,彌補單一證據來源的不足與偏見[14]。首先,通過對搜集到的常州市體衛融合相關學術論文、政策文件、微信公眾號推文及新聞報道等進行研讀,加深對常州市體衛融合服務的理解與把握。其次,編制《體衛融合服務訪談提綱》,該訪談提綱編制過程中征求專家意見,從內容、結構、語句等方面進行兩輪修改。確定訪談對象為常州市衛健委、常州市體育醫院的管理人員和基層工作人員以及合作社區的居民,訪談時間為2022年10-11月。為保障訪談質量,管理人員和基層工作人員要求3年以上工作經驗,且在自愿、知情的情況下參與訪談。訪談內容主要包括體衛融合服務開展愿景、現狀、當前的困境等。課題組通過現場、電話、微信等形式進行半結構化訪談。每位受訪者信息嚴格保密,并分配匿名性字母編碼。為保證訪談結果真實性、有效性,在訪談開始前對工作人員進行統一培訓,確保工作人員能夠明確訪談目的,及時記錄訪談重點并且撰寫備忘錄。形成初始概念后,再次與訪談對象溝通核對,避免遺漏。完成資料收集后,筆者對收集到的資料進行反復對比、審查,并進行開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼,并根據分析結果及時調整訪談提綱和訪談對象,并于2023年2月進行新一輪訪談,進一步進行資料收集和分析,直至逐步提煉出的概念與范疇不再產生新的類屬和維度,以漸進式地接近理論飽和。最終,本文共收集文獻資料 43份 12 萬余字,實際訪談15人形成訪談資料15份4萬余字。

2 范疇提煉與模型構建

本研究遵循朱麗葉·M.科賓等[15]提出的“程序化扎根理論”研究范式,對所獲數據逐一進行開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼。具體操作方法包括:逐句抽象訪談記錄,剔除出現頻率較低的詞匯,從而獲取大量初始概念或范疇;在此基礎上,通過主軸編碼對初始概念或范疇進行分類與比較從而提煉得到主要概念或主范疇;再通過選擇性編碼分析不同主要概念或主范疇之間的聯系,進一步挖掘出能夠統領所有概念或范疇的“核心范疇”[16]。最后對形成的理論進行不斷修正,經理論飽和度檢測后構建初步模型。

2.1 開放性編碼

開放性編碼指在研究過程中,作者懸置個人的偏見,對資料本身進行盡可能客觀的呈現,主要通過貼標簽、概念化、范疇化三個步驟逐步形成范疇[17]。本研究使用Nvivo11.0質性研究數據分析軟件對訪談原始資料進行編碼,遵循研究范式,本文歸納出168個標簽,通過繼續提煉和歸類,循環反復,最終抽象出40個概念和12個范疇,形成開放性編碼(見表1)。

表1 開放性編碼分析示例

2.2 主軸編碼

主軸編碼是對開放性編碼提取出的范疇進一步凝練,旨在發現和建立與開放性編碼之間的潛在聯系和邏輯關系,使之能清晰地歸納和整理出主范疇和副范疇之間的有機聯系[18],本文根據已提煉的“范疇”,建立了4個主范疇,各范疇和對應范疇之間的邏輯關系如(表2)所示。

表2 主軸編碼分析

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼旨在從主范疇中挖掘出“核心范疇”,系統分析核心范疇與其他范疇的關系,從而發展理論框架[19]。核心范疇需能統領其他所有的范疇,本文通過對12個范疇、4個主范疇進行繼續考察,確定出“體衛融合服務開展的限制性因素”這一核心范疇。以“各因素如何影響體衛融合服務以及各因素之間的相互影響”為線索,構建出體衛融合服務限制因素模型(見圖1)。

圖1 體衛融合服務制約因素模型

3 體衛融合服務制約因素模型闡釋

研究表明體衛融合服務開展的限制因素主要存在政府、服務機構、服務人員、民眾四個主范疇。其中政府層面存在的問題是主要因素,作為決策層由于頂層設計不完善、保障措施不具體、各部門責權不明等問題導致資源調配出現偏差,進而限制了作為管理層的服務機構的設備引進、場地規劃、人才培養等,導致支持環境不充分,存在技術壁壘,從而造成盈利困難。以上影響了執行層服務人員的工作積極性和服務質量,從而直接導致工作人員缺乏職業自信,影響了體衛融合的發展。而民眾的認知偏差、訴求表達不暢等問題降低了對體衛融合服務的消費意愿,導致運動依從性差,也打擊了各方的積極性,間接導致體衛融合服務機構工作開展不順。

3.1 政府層面

政府作為體衛融合的發起者和倡導者,理應主動承擔牽頭抓總的“掌舵”作用,及時協調解決體衛融合發展中意見分歧、相互掣肘等問題,防止議而不決、決而難行,為協同發展清淤除障。雖然國家以及江蘇省政府已經出臺了一系列政策,如《江蘇省關于促進體醫融合發展的意見,但頂層設計不夠完善、政策結構失衡[20],阻礙體衛融合服務的限制性因素仍然存在。首先,從政策的制訂到實施,政府處于絕對主導地位,社會組織與市場組織參與體衛融合發展的積極性被壓抑;其次,政策體系縱向不深化,缺乏操作細則,落地實施難。由于配套的落地措施表述模糊,基層仍處于“搖旗吶喊”階段,并未真正地進入具體操作層面,使得實際執行效果大打折扣[21];最后,監督考核機制方面存在缺失,沒有具體的評估方法、考核指標,更沒有問責機制,只是把其當作“軟任務”去推廣,致使在資源配置、信息共享、目標規劃以及績效考核方面存在漏洞,難以發揮合力,效率低下[22]。

3.2 服務機構層面

服務機構作為體衛融合的實體依托,整合體育和醫療服務資源,構建集體質健康測試、運動風險評估、科學運動信息于一體的功能完善的服務中心是其核心價值。服務機構面臨的困境主要來自以下三方面。首先,外部支撐環境不完善,表現為缺少穩定資金來源、運動場所和設施、專業后備人才匱乏等[23]。其次,行業技術不健全,表現為行業技術空白、行業技術標準缺失、行業管理協會及機構缺失[3]、以及信息化、智能化水平不高,由于信息技術、硬件設施等支撐不足,軟件和系統存在誤報、漏報以及老年人對電子設備操作困難等問題,居民醫療信息與運動健身數據未實現整合,依舊呈“碎片化”管理模式。最后,由于運動康復中心開辦門檻低,呈作坊式經營[24]、利潤低且投資回報周期長,公共健康服務產品難以滿足人們差異化需求。

3.3 服務人員層面

服務人員是踐行體衛融合新發展理念的實際操作者,其專業程度直接影響著實踐成效。我國體衛融合復合型人才匱乏。究其原因,首先,相關資質認證和崗位配置尚不明確[25],相關人員在實習和就業方面存在障礙;其次,培養數量嚴重不足,我國體育保健、運動康復專業每年畢業生人數不足2000人[26],人才培養與市場需求不匹配;再次,存在行業偏見,工作人員沒有受到應有的尊重,行業認可度偏低,薪酬待遇不高,晉升途徑較窄[27];最后,社會保險相關法規保障不勞,在體衛融合過程中,風險管控措施缺位,尚未有明確政策應對重大風險,導致工作人員束手束腳[28]。

3.4 民眾層面

民眾是體衛融合服務的直接受益者,是體衛融合服務開展的出發點和最終歸宿。堅持以問題為導向才能直擊“痛點”,以民眾需求為導向是提升服務質量的關鍵?？偨Y限制其主動參與“體衛融合”服務的原因:首先,觀念認知障礙導致其發展思維受限,人們對體育的印象大多還停留在“金牌主義”和“錦標主義”,加之運動損傷的現象不時發生,人們對體育強身健體的功效認識不足,普通百姓僅僅將其作為休閑娛樂或改善免疫力的活動,不會將其作為治療和康復疾病的手段[29];其次,收費貴、醫保無法覆蓋是阻礙其參與的直接因素[30];最后,缺乏與其興趣愛好相匹配的運動項目、缺少科學鍛煉指導、運動費時費力、見效相對較慢等原因也極大限制了運動的依從性。

4 體衛融合服務提升策略

4.1 以“系統化”觀念,加強全局謀劃

德國是最早開始重視運動健康促進的積極作用的國家之一,德國政府自2000年以來,通過戰略部署、政策制定和人才培養等方式積極推進體衛融合,經過20年的理論深耕與實踐探索,人均預期壽命增加了2.8歲[31]。我國北京、上海等試點地區通過資源投入、專項政策和注重過程管理亦取得了不錯成效。我國政府在體衛融合服務供給中主要通過科層制進行治理,以指令式的方法調配資源,與服務機構形成的是“命令——服從”關系。高效治理的同時也容易滋生出“長官意志”下的職能部門失位、上級越位代理等負面效應。因此,政府應明確自身定位,在充分發揮主導作用的前提下不缺位、不越位。從宏觀層面對體衛融合做出頂層設計的同時還要注重保障措施。(1)建立責、權、利均衡機制;體衛融合多元利益相關者之間角色定位不明、責權關系模糊,易產生政府治理失靈現象。問題的解決依賴于治理規則的完善,政府應基于高效性原則,明確各治理主體職責,對部分權力集中,憑借權威消解行業壁壘實現資源協調和利益統籌;基于保障性原則,將執行和監督權力賦能給其他主體,調動成員參與提升運行效率。利益整合機制要求對各方利益最大公約數達成共識,通過傾斜性、扶持性對利益受損群體提供利益補償。(2)完善政策細則和配套制度;突出政策的縱向遞進性,在《“健康中國2030”規劃綱要》的基礎上,貼近實際變化趨勢,聚焦微觀,制定政策的具體實施方案,對體衛融合的發展目標、重點任務規劃、服務標準等進一步明確,保證政策的連貫性、科學性和可操作性。(3)完善監督考核機制;強化執行、重視評估,以監管促達標,保障服務質量。首先要拓展監督主體,發揮媒體輿論監督的針對性,強化民眾監督的廣泛性,激發第三方監督的專業性;其次健全問責機制,通過問責,調動決策者、執行者、依附者的積極性,避免失范行為;最后,完善評估工具,對體衛融合的技術、模式、服務質量、服務效果進行評估。

4.2 以深耕迎合作,內外聯動聚資源,建立長效機制

服務機構作為體衛融合政策的落實者、服務的提供者、人才的管理者,通過市場化、社會化運作推進體衛融合服務,旨在服務過程中謀求服務利益,并通過擴大規模、市場份額和利潤,獲取優勢地位,從而建立長效機制。策略提升方面(1)建立體衛融合產品和服務標準體系;對服務產品的功能性、適用性以及耐用性做出規范,對服務機構的人員配備、場地規模、硬件設施等做出詳細規定,對服務流程、服務項目和服務質量加強把關。(2)提升服務水平,豐富服務內容;依托5G、VR等現代化技術,發展智能化的運動器械、可穿戴裝備以及運動康復的專業設備,推動體衛融合配套產品提質升級,提高民眾的信賴程度和依從性,在滿足民眾基礎健康訴求之后,主動承擔社會責任,獲得領導部門重視與青睞,從而建立合作關系、承接購買服務等。積極爭取更多機構和社會資源支持,增加市場活力,吸引高級專業人才加盟,加強技術創新,進一步提升話語權,獲取行業優勢地位,提升服務收益。(3)合作化發展;合作化有助于資源、信息、人才、技術的流動,提高體衛融合服務實效。美國尤其重視多方協作,其聯合醫療衛生協會、運動醫學會等社會組織,與高校、科研院所、新聞媒體、保險公司等深入合作[32],釋放產學研優勢,充分發揮高校的智庫和社會服務功能。

4.3 優制度促發展,激發服務人員主觀能動性,提升服務品質

服務人員是踐行體衛融合新發展理念的實際操作者、保障服務質量的責任者,其工作態度、專業程度直接影響著實踐成效。其利益訴求可概括為:正規資質認證、專業能力提升、專業工作崗位以及薪酬待遇和社會聲望[33]?？蓮囊韵氯矫嬷?保障服務人員的核心利益,激發工作效率。(1)重視服務人員的保障制度;在勞資關系下,服務人員追求薪酬多寡、勞動條件優劣(勞動時間、強度、環境、保險福利等)、以及職業發展前景(資質、學習培訓、晉升)等方面,因此,可嘗試將“體衛融合”服務納入社會保障體系,結合地方資源稟賦探索人才保障的可行性渠道。(2)完善定向激勵制度;調動服務人員的主觀能動性,扭轉回避、趨易等不適當行為傾向,激發內生動力。復合型激勵制度是長期與短期、物質與精神、過程與結果相結合的,應包括培訓激勵、物質激勵、情感激勵和晉升激勵等,同時采取聲譽、信任、尊重等社會激勵手段,提升服務人員公信力;根據服務人員特點匹配激勵措施,提高激勵的適用性和準確性。(3)做好對潛在風險的應對機制;運動具有一定的風險,如果缺乏保險制度,服務人員在運動處方的制定上就易產生最穩妥的保守療法,不敢在安全性和有效性之間做出最優權衡,可能使得服務效果不佳。

4.4 強化主體認同,引導民眾參與

民眾是體衛融合服務的具體對象,是健康服務的受益者、消費者和反饋者。居民可根據自身健康狀況、經濟水平和社會條件自主選擇體衛融合服務產品,并可通過反饋渠道向服務機構呼吁構建高質量、便捷化、個性化的服務,并希望降低服務費用,改善服務環境以及參與健康治理進程。優化策略可從以下兩方面入手。(1)大力宣傳體衛融合理念;借助新媒體建設“健康科普平臺”,宣傳“運動是良醫”的理念,鼓勵電視臺開辦運動與健康科普節目,扶持報刊建設“體衛融合”特色專欄,引導社會力量進行健康知識普及等多措并舉,使體衛融合理念深入人心;(2)提升運動依從性;首先,增強運動精準化服務,針對個人的身體機能、健康狀況和興趣愛好,選擇恰當的運動項目、運動時間和強度,加快運動處方的研制,提升健康服務的科學水平;其次,降低運動成本,增加民眾鍛煉可及性;研究顯示收入來源顯著影響人們參與體育鍛煉[34]?？赏ㄟ^政府購買服務、發放鍛煉補貼、運動場所免費開放等形式降低運動成本。最后,完善體育設施,加強鍛煉的組織和指導;群眾“健身難”問題還體現在體育場所路途偏遠、功能偏少、可利用率低、平價服務不足、獲取健身指導難等方面[35],政府可通過增建運動場所、合理規劃現有場所以求多樣化利用等,提升民眾鍛煉的積極性。