國內道德創傷研究的進展與展望
——基于NVivo12 的質性研究*

邵嶸青，王 彧

（哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081）

2019 年10 月17 日，《新時代公民道德建設實施綱要》的頒布為推進新時代公民道德建設提供了基本遵循、指明了前進方向。在現代生物—心理—社會醫學模式下，推動道德健康發展是我國構建社會主義道德體系的重要內容。道德創傷是指在特定背景下，個體或群體經歷了反道德事件后導致內心所堅守的道德準則和信念受到沖擊，進而給生理、心理、精神和行為等多方面帶來一系列的負面影響。道德健康要求人們能按照一定的規范準則來約束自己并且支配自己的思想和行為［1］，道德創傷的發生會使個體或群體的道德健康受到消極影響，因此，加強道德創傷研究有其必要。

2015 年楊放和常運立發表了題為《道德創傷：軍事醫學倫理新概念》的論文［2］，該文闡述了國外道德創傷的研究主題，并對道德創傷的研究價值與意義進行了論述。自道德創傷的概念被提出以來，道德創傷相關問題被廣泛討論，近年來學術研究成果增多。有學者［3-5］對外軍道德創傷的癥狀表現、測量工具以及防治方法進行了綜述。相關的研究通常聚焦于國外的研究現狀及進展，并從道德創傷的某一研究維度進行綜述，缺乏對國內道德創傷研究現狀及熱點的宏觀分析。因此，本文結合傳統的文獻計量法，借助質性分析軟件NVivo12 對2012 年1 月至2023 年3 月間國內期刊發表的道德創傷研究論文進行定量和定性分析，凝練該領域的研究熱點及研究現狀。具體來講，本文主要對國內道德創傷的研究主題、研究視角和研究對象進行梳理與分析，在此基礎上對下一階段的研究進行展望，以期為后續研究道德創傷奠定基礎。

1 文獻搜集與文獻基本情況

1.1 文獻基本情況分析

道德創傷作為一個跨學科領域的概念，來自不同學科領域的學者基于不同視角對其進行了界定。Shay［6］基于文化學視角將其界定為：在高風險的情境下，具有合法權威的人士對正義的背叛。2009 年，Litz 等［7］對道德創傷進行科學、系統的研究，首次提出了道德創傷理論模型并從心理學視角對其進行了界定：道德創傷是指個體實施、未能阻止、目睹或聽聞違背自身深層的道德信念和期望的行為，對心理、生理、精神、行為和社會的持久影響。自此引發學術界的廣泛討論。由于“moral injury”這一概念源于西方，引入我國后在翻譯方面具有一定的差異，且國內目前尚未形成統一共識?；诖?，本研究綜述以中國知網、萬方、維普等數據庫為平臺，以“道德創傷”“道德損傷”“道德傷害”為主題詞進行檢索。檢索時間為 2012 年 1 月 1 日至2023 年 3 月 10 日?；诘赖聞搨母拍顑群?，對檢索的文獻標題、摘要、關鍵詞進行仔細閱讀，反復對比篩選，剔除重復、相關度不高的文獻，最終納入50 篇文獻進行分析。各年度發文量如圖1 所示。從發文量來看，期刊發表的國內道德創傷相關的研究論文總量并不多，但總體上看，相較于前幾年，近幾年發文數量增多，發表數量最多的年份是2020 年（12 篇）。文獻期刊來源主要為《中國醫學倫理學》和《醫學與哲學》，其他期刊則只有零星發表。從發文影響力來看，其中引用頻次最高的論文為《道德創傷：軍事醫學倫理新概念》（31 次）；下載量最高的論文為《心理學視角下的道德損傷》（1 872 次）。

圖1 文獻量年度趨勢

2018 年以前，道德創傷相關研究年發文量不足5 篇，分析其原因可能為相關學者們大多基于軍事醫學倫理學視角開展分析和討論，研究主題與“戰爭創傷”密切相關，相關研究局限于軍事背景下，且未在國內引起學術界的廣泛討論。道德創傷雖起源于軍事背景，但是其概念卻具有豐富的內涵。社會中的各類反道德事件，例如：暴力、施虐行為，公正的缺失，個人感情遭遇背叛以及高危職業中的過失行為等都是造成道德創傷的現實誘因［1］。近年來，學者們基于不同學科視角對其進行討論，涉及倫理學、心理學、文化學、醫學、文學等多個學科領域。

1.2 文獻關鍵詞分析

本研究采用定量與定性二者相結合的方法對國內道德創傷相關研究進行分析。NVivo 作為質性研究主流的分析軟件，可以收集、整理和分析文章、訪談、問卷調查、音頻等非數據材料，并將相關信息點編碼匯總，幫助研究者篩選有效信息，從而快速進入深層次的探究和思考。采用NVivo 進行綜述的優勢為：首先，使用其詞頻分析功能對相關研究進行分析，以初步了解國內道德創傷研究現狀及熱點；其次，NVivo 可對文獻資料進行文本編碼，進而分類整合文字與內容，將有效的信息進行量化呈現。既往的綜述大多未借助相關的質性分析工具，而NVivo 的使用可以將國內道德創傷的研究主題進行橫向對比，強調不同文獻間的內容聯系，進而提高信息整合的效率。

詞頻分析在一定程度上能體現出文章的集中內容和主題，為了解國內道德創傷研究領域的熱點及趨勢，運用NVivo12 軟件對50 篇論文進行詞頻查詢，保留出現頻率在前50 的關鍵詞，并生成了我國道德創傷相關研究的詞云圖（見圖2）。詞云圖中字體越大的關鍵詞，表明該詞出現的頻次越多，可表示該領域的研究熱點。如圖2 所示，社會、心理、行為、事件、醫生、個體、患者、戰爭等詞匯字體較突出，出現頻率較高。由此可見，國內道德創傷研究主要圍繞道德創傷與社會各因素之間的關系，受創者在心理、行為方面的癥狀表現以及創傷源事件等主題開展，并且研究對象多以個體為單位，近年來對醫生道德創傷的相關研究較多。

2 分析維度的確立與構成

通過對文獻進行詞頻分析初步了解國內道德創傷研究的現狀及熱點，為進一步分析文獻資料，以 NVivo12 作為主要的研究工具，并以內容分析法作為主要研究方法，對50 篇文獻資料進行文本編碼和內容分析。編碼方式為：先根據研究內容確定一級維度，即樹狀節點；形成研究框架；再對文獻內容進行編碼，形成若干子節點最后將各子節點整合到相應的樹狀節點中。經過分析，將50 篇文獻的摘要、各級標題、關鍵語句等文本內容以研究主題、研究視角、研究對象三個維度對原始文獻進行歸類整理，并將這三個維度列為對文本編碼的一級節點（見表1）。

表1 道德創傷的文獻內容編碼情況

其中各級維度編碼的構成與分析如下：

道德創傷的研究主題。通過文獻梳理，國內學者對這一研究領域的研究主題主要聚焦于道德創傷的概念、機制、癥狀與表現、測量與評估、預防與治療五個方面。經過對文獻內容進行編碼分析，本文擬整合上述五個方面作為“道德創傷的研究主題”的二級節點來對文獻內容進行分析。

道德創傷的研究對象?；谖墨I內容分析，研究對象可分為個體和群體，多聚焦于戰爭相關人員、醫務人員、教師，除此之外還包括救助社工、消防人員、兒童保護機構相關人員。故本文以上述六類群體作為“道德創傷的研究對象”的二級節點進行分析。

道德創傷的研究視角。從檢索的文獻來看，道德創傷相關研究跨學科領域，我國學者基于倫理學、心理學、文化學、醫學、社會學視角進行相關研究。除此之外，還有學者基于文學、戲劇及影視作品對道德創傷進行探討。因此，本文將上述六個研究視角作為“道德創傷的研究視角”的二級節點。

3 文獻內容分析

使用 NVivo12 對文獻內容進行編碼，形成以“道德創傷的研究主題、道德創傷的研究對象、道德創傷的研究視角”為樹狀節點，以文獻原始資料為自由節點的編碼體系。通過對文獻內容和編碼信息進行仔細研讀，從道德創傷的研究主題、對象和視角三個維度對研究結果進行分析。

3.1 道德創傷的研究主題

我國研究者主要圍繞道德創傷的概念、機制、癥狀與表現、測量與評估、預防與治療等主題進行理論和實證的研究。

道德創傷的概念。李丹玲［8］基于動畫紀錄片《與巴什爾跳華爾茲》討論了主人公福爾曼及其戰友作為戰爭和大屠殺的參與者，遭受了戰爭所帶來的創傷并通過道德見證對自我行為進行了反省。然而文章以文學視角對影視作品進行分析，并未正式提出道德創傷這一概念。直到2015 年，楊放和常運立［2］基于軍事醫學倫理學視角正式提出了道德創傷的概念：道德創傷是自我道德矩陣的傾斜或顛覆，是戰爭中反道德行為對個人道德良知造成的創傷。由此，國內學者便將視角轉向了道德創傷這一研究主題，然而，對道德創傷概念的界定大多基于軍事背景，或是引用Shay［6］基于文化學視角的定義，或是引用Litz 等［7］基于心理學視角的定義?？傊?，國內對道德創傷的定義缺乏規范統一的認識。艾攀［9］基于Litz 等［7］對道德創傷的定義，對中小學心理健康教師道德創傷的概念進行了界定，本文參考其概念界定，將道德創傷定義為：在特定社會文化背景下，由于經歷潛在道德創傷事件后產生內心沖突，違背了自身堅守的道德準則與信念，進而對受創者的生理、心理、精神、行為和社會等方面帶來負面影響。由于翻譯的差異，源于國外的“moral injury”一詞被譯為“道德創傷”“道德損傷”以及“道德傷害”，名稱的不統一、不確定影響理論研究的開展，給研究者帶來了誤解和偏差。筆者認為，由于道德創傷作為一種新型戰爭創傷范式出現，且“創傷”一詞更能體現由于外力（潛在創傷源事件）作用對受創者造成的身心傷害，給內心堅守的道德準則帶來了沖擊，因此，將其譯為“道德創傷”更能體現出其概念的緣起與內涵。

道德創傷的機制。肖楚蘭等［10］對道德創傷的發生發展機制進行了探析，闡述了個體在特定道德場景下，經歷了創傷源事件后，經過道德認知將創傷事件歸因為道德事件，道德事件本身及其再呈現形式（二次體驗）作用于道德情感并使其崩塌，當道德強度突破道德韌性時，道德創傷發生，進而產生以羞愧與內疚為主的消極情感，并給受創者的心理、行為、社會等方面帶來一系列的負面影響。如果受創者能及時調和道德沖突，進行自我原諒最終達成與自我的和解，創傷就能得以修復。除此之外，有學者探討了道德韌性作為道德創傷中的承接要素，是抵御創傷發生的關鍵［11-12］。馮紫雯等［13］以道德圖式為切入點，闡明了道德創傷的作用機理以及創傷修補的路徑策略，為理解道德創傷的發生發展過程提供了新思路。綜上，國內對于道德創傷機制的研究大多停留在理論層面，雖有學者通過訪談等質性研究方法構建了醫生、心理教師的道德創傷理論模型［9，14］，但理論體系還未成熟，理論模型還有待進一步推廣、驗證。

道德創傷的癥狀與表現。作為一種特殊類型的創傷，道德創傷具有其獨特的表現。當遭受創傷時，個體會因良知上的譴責而產生巨大的心理壓力，因此，受創者的癥狀表現是相對具有隱匿性的。道德創傷的癥狀表現可體現在心理、生理、精神、行為和社會等多個方面［7］。譚坤等［4］對國外道德創傷的癥狀研究進行了綜述，概括為：以內疚、羞愧、失去信任為核心癥狀，抑郁、焦慮、憤怒、重新體驗道德沖突、自殘和社會問題為次要癥狀。此外，研究［9，14］表明，對于一些工作性質具有特殊性的社會工作者，例如醫生、教師等，道德創傷可能導致職業倦怠的發生、離職意向增高。綜上，國內學者在探討道德創傷的癥狀與表現時，在“內疚與羞愧是其核心癥狀”方面基本達成統一共識，創傷的次要癥狀還需進一步探索研究。

道德創傷的測量與評估。黃強等［5］對國外道德創傷的測量與評估進行了綜述，主要的三個量表為：道德創傷量表 （moral injury events scale，MIES）、MIES 改進版以及軍人道德創傷量表 （moral injury questionnaire-military version，MIQ-M）。國外量表的開發和使用為我國開展測量與評估研究提供了參考，然而，這些量表的適用對象皆局限于戰爭相關人員，并未推廣到社會群體。我國學者借鑒國外已有的量表，制定了以救助社工、實習醫務人員、中小學心理健康教師、消防員為研究對象的量表［9，15-17］，這四個量表皆為本土化的道德創傷量表，并且已初步使用，用來評估高危職業群體的道德創傷現狀。然而，量表的使用時間較短，調查研究的樣本量較少，未來需進一步推廣應用，量表的信度和效度有待進一步評估與驗證。

道德創傷的預防與治療。通過文獻梳理發現，圍繞“道德創傷防治”這一研究主題的論文共16 篇（約占所選論文數量的33%）。由此可見，創傷的防治是近幾年國內學者探討的熱點話題?？偨Y國內防治創傷的相關研究，可將其歸納為三個層面。微觀層面（個體層面）：通過堅定道德信念，培塑道德韌性以抵御道德創傷的發生［12］。遭受創傷后通過認知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）、正念法、適應性披露（adaptive disclosure，AD）等專業療法以矯正受創者被曲解的道德認知，促進創傷修復［3］。中觀層面（社會支持層面）：成立互幫互助小組，獲取廣泛的社會和社群支持，例如親朋好友、社區、組織機構等［18］。也可通過與道德權威人物（如領導、道德楷模）對話以喚起道德追求，從而踐行道德準則［18］。宏觀方面（制度與政策）：對于道德創傷的高危群體（如軍人、醫務人員），需得到相應的制度與政策保障以及公眾的理解與支持［15］，才能在高風險情境下有效防治道德創傷。除此之外，有學者［19，21］提出了防治道德創傷的新路徑，例如：道德敘事療法、道德兩難模擬訓練以及虛擬現實技術的應用等。綜上，國內道德創傷的預防與治療相關研究較多，但大多為理論性構想，防治措施的效果需通過實證研究進一步檢驗。

3.2 道德創傷的研究對象

隨著道德創傷理論從初始的軍事背景逐步推廣到社會情境，其研究對象也從軍人、退伍軍人以及其他戰爭相關成員拓展到了社會背景下的社會工作者們，例如醫務人員、教師、救助社工等。這些群體在不同的道德場景中所經歷的創傷源事件及創傷表現具有一定的差異性，同時他們也具有共同點——工作性質具有特殊性，他們大多處于高壓或高危的工作環境中，例如：軍人要參與激烈的作戰行動，醫務人員時刻面臨著搶救生命的挑戰。特殊的工作性質導致他們在高危情境中面臨“道德兩難”困境的概率比一般職業群體高，經歷創傷源事件的可能性也更大，這些職業群體是發生道德創傷的高危群體。

通過對文獻梳理發現，2020 年以前，研究對象主要聚焦于戰爭相關人員，有學者［3，5］通過綜述外軍道德創傷相關研究對我國軍隊的道德建設提供了參考。2020 年以后，學者們以醫務工作者為研究對象的道德創傷相關論文較之前顯著增加。肖楚蘭等［22］對COVID-19 大流行背景下國外醫護人員的道德創傷進行了相關綜述，以期為解決醫務人員的道德創傷問題提供參考借鑒。

除此之外，常運立等［23］根據受創者的類型不同將道德創傷分為社會性創傷（領導的失信和對道德權威期望的落空造成的群體創傷）和個體性創傷（自我或他人的“惡行”造成的個體創傷）。研究對象從個體拓展到群體，一方面豐富了道德創傷的內涵，另一方面體現了這一現象不僅是個人所需面臨的難題，更是整個社會需要共同關注的話題。目前國內學者在分析機制和受創者的癥狀表現時大多默認研究對象為個體，以群體為對象的相關研究較少。常運立等［24］首先提出了群體道德創傷的判定依據，強調創傷源事件直接挑戰了群體普遍認同的道德準則從而造成群體道德創傷的發生，并分析了其發生發展機制，這為后續開展群體道德創傷的研究奠定了理論基礎。

3.3 道德創傷的研究視角

常運立等［23］提出：道德創傷是一個多學科、復合型概念，涉及倫理學、心理學、文化學、社會學和軍事學等多學科領域。道德創傷的概念決定了其研究是具有跨學科領域性質的，同時具有人文與社會科學屬性以及自然科學屬性。因此，從不同學科視角對同一本質問題進行多角度分析才能更好地理解道德創傷的內涵，并將其概念內涵進行外延。通過文獻梳理發現，我國學者研究道德創傷時基于倫理學、心理學、醫學、文化學、社會學視角以及文學、戲劇及影視作品展開探討。道德的形成與發展深受社會各因素的影響，我國以社會學為研究視角的相關研究十分缺乏。譚坤等［25］梳理國外道德創傷相關文獻，將國外研究視角概括為文化社會學視角、臨床精神病學和心理學視角、精神信仰視角。然而，由于中西方文化背景的差異，在我國文化背景下道德的形成與發展深受中華傳統文化以及社會大眾普遍認可的公序良俗所影響。王璐穎等［26］首次基于文化學視角探討了道德創傷作為一種社會文化現象體現著儒家文化的價值理想。趙若琳等［27］首次基于中醫學視角討論了道德創傷的機制及情志療法，為道德創傷研究提供了新路徑?？傊?，我國道德創傷相關研究主要以倫理學視角為主要研究視角，以其他學科為研究視角的論文較為缺乏。

4 反思與展望

4.1 研究存在的不足

首先，國內道德創傷的研究深度有待進一步深化。我國對道德創傷的研究仍處于起步階段。雖然近幾年的研究數量相較于前幾年呈增多趨勢，但相較于國外，國內的研究數量仍不多?；A理論研究較為分散，未成體系。雖然學者們對道德創傷的內涵和概念進行了廣泛討論，但尚未形成一種被學術界以及社會各界所廣泛接受和認可的、系統的、成熟的理論體系；同時，大多研究仍停留在理論層次，理論研究未能有效地結合我國的國情開展具體的實踐，理論性的構想未能通過實證研究進行進一步的檢驗，從而無法真正發揮理論對實踐的指導作用。

其次，國內道德創傷的研究廣度有待進一步拓展，跨學科的成果有待增加。道德創傷作為一個跨學科、復合型的概念，不僅僅是倫理學、醫學等學科領域需要研究的主題，它與心理學、文化學、社會學等其他學科息息相關。單一的研究視角難以全面理解和分析道德創傷的豐富內涵，隨著經濟和信息技術的飛速發展，越來越多的倫理難題和道德困境擺在人們面前，這些問題都需要我們從新的視角和新的學科出發找到解決辦法。

最后，國內對道德創傷研究的重視度有待進一步提高。道德創傷不僅局限于軍事背景下，它可能發生在處于社會背景下的各類高危職業群體中。但是我國道德創傷的研究重點依舊集中在戰爭相關人員、醫務工作者等職業群體中，以從事其他行業的社會工作者為研究對象的道德創傷研究未能引起人們的重視，公眾對道德創傷這一話題的關注度也遠遠不夠，例如如何保障高危職業群體的身心福祉，如何防止群體道德創傷的發生等問題尚待進一步挖掘。

4.2 國內道德創傷的未來展望

4.2.1 深化理論體系并推動實證研究

道德創傷的理論模型有待深化，研究主題的廣度、深度和創新性仍有待擴展。我國關于道德創傷的內涵、機制、癥狀和表現、測量和評估以及防治方法等理論研究仍處于探索初期，并沒有形成一套系統的理論體系，而且國內道德創傷的實證研究在數量上仍顯不足。一方面，道德創傷具有濃烈的人文社會學屬性，很難進行金標準的制定，再加上其臨床表現本身具有的隱匿性也使其不易被觀察識別，這些因素在一定程度上給實證研究的開展帶來了現實難題；另一方面，理論研究體系的不完善使得實證研究的進展緩慢，測量與評價體系的缺乏使得我們無法對道德創傷進行早期識別與干預。通過對所選論文細讀和編碼后分析發現，采用定量的研究方法對問卷、訪談等數據進行分析的研究中，量化分析大多僅限于對調查問卷或測量數據的描述性統計報告，而沒有更為深入的相互關系和影響的探究性實驗設計和分析。未來需深度剖析道德創傷的影響因素，有必要進一步加強實證研究，開發并運用定量評估工具，采用多元化的研究方法和研究手段，真正做到“從實踐中來，回到實踐中去”。

4.2.2 拓寬研究視野并開展跨學科研究

道德創傷的跨學科屬性要求其研究視角應多元化，也需要不同學科間的融合，借助其他領域的研究方法和研究成果來探究道德創傷所涵蓋的不同學科領域的豐富內涵。例如可結合文化學視角，從跨文化理論出發探究中西方不同文化背景下道德創傷的誘因與發生發展機制，對比不同文化視域下的道德創傷異同。不能一味地照搬西方現有的理論成果，應結合國外當前的研究進展并參考借鑒其理論，取其精華。首先，傳承中華優良傳統文化，并結合我國國情，構建本土化的道德創傷研究的基本框架；其次，結合社會學視角，從群體道德創傷出發探究社會性創傷背后復雜的影響因素以及各因素之間的相互關系；最后，不能忽略道德創傷具有的自然科學屬性，在實驗室對受創者的神經機制進行分析，從精神醫學視角探究創傷的發展機制。在創傷的防治方面，可利用先進前沿的信息技術，例如虛擬現實技術模擬“道德兩難”困境并開展相應的訓練［21］，豐富交叉學科和前沿領域研究。

4.2.3 關注特殊從業人群的身心福祉

一些行業的從業者在工作中成為一些暴力事件和自然災害的第一目擊者。因此，高危職業群體乃至整個社會都需要提高對道德創傷的關注度。首先，為保障從事助人行業的群體的身心福祉，需要整個社會營造良好的關懷大環境并提供各種制度保障，例如完善職工的福利保障制度，維護其身心健康；成立相應的治療小組或機構，幫助助人者走出陰霾，使其能夠以最佳的身心狀態幫助需要幫助的人；整頓網絡媒體輿論，利用互聯網向大眾傳播道德創傷的相關知識，加強道德認知方面的正面宣傳和引導，使公眾對部分群體抱有合理的道德期待，有的群體在行業自律的前提下也能得到公眾的關懷和理解。其次，需要明確不同高危職業群體的職業特性，結合不同職業道德準則和行業要求，制定具有針對性的策略與防治措施，同時深入分析各類高危職業群體在工作中需要面臨的高危情境、“道德兩難”困境，探討和歸納出典型的道德創傷案例，才能有效預防并實行早期干預，從源頭上阻止創傷的發生。例如，針對醫生這一特殊從業群體，深度剖析醫師職業精神和醫生道德創傷的內在聯系并建立相應的預警-修復系統［28］；醫學院校和醫院應將道德創傷加入培訓的課程體系中，講授道德創傷案例并進行相應的討論和模擬訓練。