淺析盆底功能障礙性疾病非手術治療進展

付婷婷

摘 要｜目前盆底功能障礙性疾病的治療方法有手術治療和非手術治療，近年來該病的非手術治療倍受重視，目前常用的非手術治療方法有藥物治療、子宮托、家庭訓練、盆底肌電刺激、盆底生物反饋治療等。本文對盆底功能障礙性疾病非手術治療進展進行綜述。

關鍵詞｜盆底疾??；盆腔器官脫垂；神經反饋；電刺激療法

Copyright ? 2024 by author （s） and SciScan Publishing Limited

This article is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. https：//creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是多種因素導致盆底支持組織薄弱，表現出一系列臨床癥狀的疾病，包括盆腔臟器脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、性功能障礙及慢性盆腔疼痛等。隨著全球老齡化及人群壽命的延長，越來越多的婦女被PFD困擾，我國各大城市婦女流行病學調查也顯示，PFD呈現出發病率高且逐年上升趨勢。因為缺乏對該疾病的認識和重視，致使該病就診率低、病情延誤，多需手術治療，而喪失了非手術治療的時機，但手術治療費用昂貴、創傷大，術后并發癥和病情復發嚴重影響病人術后的生活質量。因此，對PFD的疾病預防及早期治療顯得越來越重要。本文對盆底功能障礙性疾病非手術治療進展綜述如下。

1 病因及發病機制

多種原因可導致PFD的發生，通常認為妊娠、分娩、腹壓增加、肥胖、雌激素缺乏以及盆底手術和神經損害是PFD發生的高危因素。鮑穎潔等對因PFD行盆底重建術病人進行研究，結果顯示陰道內乳酸桿菌缺乏是PFD發生的獨立危險因素，而乳酸桿菌的存在可能是其保護性因素。金笑天等對1647例產婦研究顯示，導致產后PFD的7個重要因素分別為年齡≥45歲、孕婦體質量增加≥20kg、新生兒體質量≥4kg、陰道分娩≥2次、重體力勞動、便秘及慢性咳嗽。

近年來對PFD發病機制的研究也逐漸深入。應用基因表達譜芯片檢查PFD病人與正常對照組子宮主韌帶差異性表達基因，結果顯示Dikkopf 1（DKK1）、分泌型卷曲相關蛋白1（SFRP1）介導的神經退行性變可能與PFD的發生密切相關。彈性纖維相關成分的變化，對維持女性盆底結構和功能的完整性至關重要。盆底膠原組織的異常與膀胱膨出及SUI有密切關系。CHEN等進一步研究顯示，絕經后SUI病人盆底組織膠原蛋白總含量降低并不是因為合成減少，而是因為降解加速導致，這可能是絕經后婦女PFD發病率增加的原因。絕經前后POP病人均存在雌激素受體低表達的狀態，提示該病可能是雌激素表達異常進而影響雌激素效應所致，而絕經后體內雌激素水平下降進而影響肌肉功能是這一時期PFD發病率增加的另一個重要原因。

2 診斷

疾病的診斷依據病史及檢查。臨床設計出針對盆底功能的問卷調查，能夠更清晰地了解病史，并可全面地評估病人生命質量及性生活質量；臨床查體時需行婦科檢查及直腸檢查，并注意在病人腹壓增加時觀察POP的情況，在膀胱充盈時觀察有無尿失禁情況。還可通過手法進行臨床盆底肌力分級檢查，也可利用其他方法評價盆底肌力，如利用盆底肌電探頭、壓力氣囊等進行檢測，其中盆底肌肌電評估通過放置在陰道內的肌電探頭，采集盆底肌肉運動電位，檢測到的肌電位值和參與盆底收縮肌纖維的數量呈正比?？筛鶕OP-Q分期系統判定臨床病情，將病情分為0～Ⅳ共5度。PFD的輔助檢查有超聲檢查、磁共振檢查等。超聲檢查以其經濟實惠、輻射小、重復性好等特點廣泛應用于臨床，是PFD最常用的輔助檢查手段；而核磁共振成像則能更清楚、更全面地檢查盆底臟器脫垂情況，但是費用昂貴且有輻射副作用，應用不如超聲廣泛。

３ 手術治療

對中重度的POP，常需借助手術治療。手術方式因脫垂部位不同而異。傳統手術方法有陰道前后壁修補術、子宮切除術加陰道壁修補術、改良的陰道閉合術、子宮次（全）切除加懸吊術等。但是對術后病人隨訪發現術后并發癥多、復發率高，嚴重影響病人術后遠期生活質量。且隨著病人發病年齡年輕化、壽命延長，這種問題日益凸顯，而生物網片在醫學領域的應用使得PFD的手術治療有了新的突破。Prolift全盆底懸吊術、Gyne-mesh全盆底重建術等新型手術方式有手術時間短、創傷小、復發率低的優點，但術后感染、網片侵蝕、暴露、逐出等并發癥逐漸出現，一旦發生上述情況，處理起來非常棘手。在改良手術方式、尋找更好治療方案的同時，PFD的預防和早期治療也顯得尤為重要。

４ 非手術治療

與手術治療相比，非手術治療幾乎無創傷及并發癥，可重復應用，亦可用于手術治療的輔助治療，現已在臨床廣泛推廣。常用的非手術治療方法如下。

4.1 藥物治療

臨床上已經證實，許多藥物可應用于改善和減輕PFD的臨床癥狀，如雌激素制劑。ZHU等和RAHN等分別研究雌激素在PFD病人中的應用，結果顯示術前應用雌激素可增加陰道上皮厚度，有助于術后縫合及網片的放置，并可減少術后網片暴露機會及術后4周內膀胱炎的發生。雌激素療法可改善局部癥狀，但是全身應用研究結果不一，VURAL等研究顯示，雌激素不但不能減輕SUI的癥狀，反而加重了尿失禁。三環類抗抑郁制劑、α-腎上腺素能受體激動劑、β-腎上腺素能受體拮抗劑分別通過不同的作用機制減輕SUI的癥狀。

中藥葛根主要成分為異黃酮，具有類似雌激素的作用，可用于子宮脫垂病人術前、術后的治療及改善SUI癥狀。研究證實，桂附地黃丸、補中益氣丸等中藥制劑聯合盆底物理康復治療均可有效改善PFD的癥狀，且比單純盆底康復治療效果要好。梁嬌等對120例盆底功能障礙病人進行研究顯示，針灸會陰穴治療結合采用盆底康復治療儀治療PFD，能有效改善病人預后與盆底電生理特性，這與宮麗莉等用盆底生物反饋療法聯合針灸治療腦卒中后尿失禁的研究結果一致，治療后改善了病人的預后，提高了病人的生活質量，值得臨床推廣應用。提示中醫中藥治療也是以后疾病治療的研究方向。

4.2 子宮托

子宮托具有支持子宮和陰道壁的作用，使其維持在陰道內而不脫出，其具有柔軟、耐高溫、無異味、易反復清潔、取放方便且不吸收分泌物等特點，臨床可根據病情選擇合適的形狀及型號。子宮托佩戴合適的標準是：應用子宮托后屏氣用力陰道口無組織物膨出，增加負壓動作子宮托無脫落，并能自主排尿、排便，且無壓迫感。輔助局部應用雌激素可以提高其佩戴的成功率。佩戴子宮托后可部分改善因POP導致的尿失禁，生活質量明顯提高，但只能緩解癥狀，而不能達到治愈的目的。并發癥為嵌頓、出血、感染、形成瘺等，主要與子宮托佩戴不當有關。部分病人因為取戴不方便、陰道分泌物多、陰道不適等原因，中途放棄佩戴。

4.3 家庭訓練

家庭訓練包括盆底肌訓練、膀胱訓練。膀胱訓練指導病人按時排尿，排尿間隔時間逐漸延長，并在排尿時反復控制終端排尿，訓練尿道括約肌收縮，增加膀胱容量，達到修正排尿行為、恢復正常排尿習慣的目的。膀胱過度充盈病人也可進行此項訓練，教會病人定時排尿，以避免膀胱過度充盈。盆底肌訓練又稱Kegel運動，是一種主動盆底肌訓練方法，訓練方法是收縮肛門、尿道以及會陰3s以上后放松5～10s，重復上述動作，每次10～15min，每天2～3次，訓練過程中避免利用腹肌及大腿肌，根據情況逐漸增加訓練時間和訓練強度。該訓練可增強盆底及尿道肌肉的張力，提高肌肉的反應性，增強結締組織的支撐力，可用于所有程度子宮脫垂病人，亦可用于重度病人手術后的輔助治療。邵彤華通過大樣本的研究顯示，指導孕婦孕期進行盆底功能鍛煉，可降低孕晚期及產后SUI的發生率。家庭訓練不需儀器輔助，亦無時間和訓練場地限制，對PFD的預防和治療有良好療效。病人習慣的養成、肌肉的加強、運動的熟練都需要一定的時間，因此持之以恒是行為療法成功的關鍵。

4.4 盆底肌電刺激

盆底肌電刺激是在陰道內或者肛門內放入探頭電極，對盆底肌肉進行直接刺激，同時反射性刺激盆腔神經和陰部神經，喚醒本體感受器，直接或間接提高神經肌肉興奮性，使肌肉被動鍛煉，促進功能恢復。單純盆底肌電刺激多適用于老年人，用于尿失禁的治療?，F多與生物反饋治療聯合，廣泛應用于POP病人的非手術治療。

4.5 盆底生物反饋治療

生物反饋治療包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋治療等，通過視覺、聽覺感受到反饋信息，指導病人識別特定肌群，調整盆底肌活動，采取正確的訓練方法，實現自主的盆底肌訓練，臨床用于治療尿潴留、尿失禁、排便異常、盆底肌力減弱及POP等。生物反饋聯合電刺激療法，可促進盆底肌肉被動收縮，增加肌細胞數量，改善血液循環，二者聯合治療POP的效果優于單獨應用。目前，有許多生物反饋治療聯合電刺激治療儀應用于臨床，如深圳可瑞康AM 1000B型盆底肌肉刺激治療儀、廣州杉山公司PHENIX U8物理康復治療儀。孫智晶等對324例病人自產后6周起進行8次盆底康復干預治療，利用電刺激聯合生物反饋治療方法，使產婦學會用正確的方法收縮盆底肌肉，并建議療程結束后繼續自行盆底肌肉訓練，結果顯示，產后婦女早期進行神經肌肉電刺激+生物反饋治療，在1年內可明顯改善盆底電生理指標，并對預防PFD的發生有益。而對600例產婦進行研究顯示，產后不同時期盆底康復治療均能提高盆底肌力，而產后42d開始效果最佳。盆底肌功能訓練引起的功能改善至少可保持5年以上。

生物反饋聯合電刺激對治療PFD有確定的療效，因其臨床癥狀的不同，治療方案各異。治療SUI采用電刺激頻率8～80Hz，每次20～30min，每周2次，10～15周為1個療程；針對POP病人，常用的治療方案為采用8～32Hz的電刺激頻率，結合生物反饋治療，每次治療10～15min，每天1次，堅持3個月；而對于性功能障礙伴尿失禁病人，多采用8～32Hz的電刺激頻率，每次20min，每周2次，療程12～15周；生物反饋聯合電刺激治療女性慢性盆腔痛尚在研究階段，其療效確切而且有無創的優點，已經引起了臨床廣泛關注。生物反饋電刺激能教會病人正確掌握盆底肌肉鍛煉的方法，從而提高盆底康復治療的效果。

5 結束語

綜上所述，PFD是一組臨床表現形式多樣的征候群，病情輕重及臨床表現不一，治療方案也不同，疾病的預防及早期治療非常重要。非手術治療除藥物治療外，還可在醫生指導下或借助儀器進行盆底神經肌肉鍛煉，目前研發了家庭式生物反饋電刺激治療儀，為不便到醫院治療的病人提供了家庭治療。掌握正確的家庭訓練方法，重塑病人行為習慣，可預防和治療早期PFD，使病人免受手術之苦，有廣泛的臨床推廣應用價值。

參考文獻

［1］Fritel X．Pelvic floor and pregnancy［J］.Gynecol Obstet Fertil，2010，38（5）：332-346.

［2］鮑穎潔，胡孟彩，高桂香，等．盆底功能障礙性疾病的多因素分析［J］．中南大學學報（醫學版），2015，40（11）：1229-1233．

［3］金笑天，沈莉，沈勤文，等．產后盆底功能障礙性疾病的影響因素分析［J］．中國鄉村醫藥，2015，22（24）：22-23．

［4］戴毓欣，郎景和，朱蘭，等．基因表達譜芯片在盆腔器官脫垂發病相關基因檢測中的應用［J］．中華婦產科雜志，2010，45（5）：342－347．

［5］王文靜，馬慶良．彈性纖維及其相關成分與盆底功能障礙性疾?。跩］．中國婦幼健康研究，2009，20（4）：464．

［6］羅新，帥翰林，王曉玉，等．圍絕經期盆底松弛患者子宮韌帶組織形態學及膠原含量的變化［J］．中華婦產科雜志，2008，43（6）：422-424．

Analysis on the Progress of Non-surgical Treatment of Pelvic Floor Dysfunction

Fu Tingting

Department of Obstetrics and Gynecology， Qingdao Women and Childrens Hospital， Qingdao

Abstract： At present， the treatment methods of pelvic floor dysfunction include surgical treatment and non-surgical treatment. In recent years， the non-surgical treatment of this disease has received much attention. Currently， the commonly used non-surgical treatment methods include drug therapy， pessary， family training， pelvic floor electric muscle stimulation， and pelvic floor biofeedback therapy. This article reviews the progress of non-surgical treatment of pelvic floor dysfunction.

Key words： Pelvic floor diseases; Pelvic organ prolapse; Neurofeedback; Electrical stimulation therapy