頭頸癌病人自殺行為發生率及影響因素的系統評價

龍維平,李亞敏

頭頸部癌是全球第七大常見癌癥,全世界每年約65萬例新發病例[1],其中,我國每年發病人數更是超過10萬例[2]。頭頸癌的治療方式主要為手術、放療和化療。然而,頭頸癌的治療方式會導致病人出現外觀、語言和吞咽功能的變化[3]。因此,頭頸癌病人可能會出現焦慮、抑郁、社交退縮甚至自殺想法和行為[4-7]。研究顯示,頭頸癌病人自殺率在所有癌癥病人中位居前列[7-8]。而目前國內外有關頭頸癌自殺發生率及影響因素的研究較少,樣本量大小不一,結果相差較大,無法有效為預防頭頸癌病人自殺行為的研究提供依據。研究通過對相關文獻進行系統評價,揭示頭頸癌病人自殺行為的發生率及影響因素,旨在為醫護人員早期干預頭頸癌病人心理狀況和進一步改善病人生活質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

檢索英文數據庫PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Scopus、CLNAHL數據庫建庫至2023年8月4日公開發表的頭頸癌病人自殺行為的研究文獻。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式,英文檢索詞為“head and neck neoplasm*”“head and neck tumor*” “HNC”cancer of head and neck”“head and neck cancer”“upper aerodigestive tract neoplasms”“head neoplasm*”“neck neoplasm*”“head cancer*”“neck cancer*”“cancer of neck”“cancer of head”“suicide prevention”“suicide risk” “suicide”“suicide related behavior”“suicide ideation”“attempted suicide”“suicide awareness” 。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)研究對象為頭頸癌病例;2)研究類型為觀察性研究;3)研究結局指標頭頸癌自殺行為發生率及其影響因素。排除標準：1)非英文文章;2)個案報道、綜述及重復發表文獻等;3)低質量文獻;4)數據信息缺失、無法轉化的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究人員按照納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,并進行交叉核對,如有分歧,則雙方協商或咨詢第3名研究人員意見。提取內容包括第一作者、國家、研究類型、樣本量、病例數、評估工具、年齡、男性例數、女性例數、發生率等內容。

1.4 文獻質量評價標準

隊列研究、縱向研究及病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表評價[9],該量表共8個條目,滿分9分,0～4分代表低質量,5～6分為中等質量,7～9分為高質量;橫斷面研究使用美國衛生保健研究和質量局(Agency for Health Research and Quality,AHRQ)評價工具進行評價,AHRQ標準包含11個條目,共11分,總評分0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量[10]。Meta分析PROSPERO注冊號：CRD42023453470。

1.5 統計學方法

采用Stata 14.0統計軟件計算頭頸癌病人自殺行為合并后的發生率及其95%CI,并對可能的影響因素進行描述性分析。采用I2評價研究的異質性,若I2<50%則認為異質性較弱,采用固定效應模型進行分析;若I2≥50%則認為異質性較強,采用隨機效應模型進行分析。不同性別、年齡、樣本量進行亞組分析。采用逐一剔除文獻的方式對納入文獻進行敏感性分析,采用Egger檢驗評估各文獻潛在的發表偏倚。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

數據庫檢索獲得相關文獻748篇,其他途徑獲得1篇文獻,經逐層篩選后最終納入15篇文獻,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

本研究共納入15篇研究,納入研究發表時間為2015—2023年。研究類型分為回顧性隊列研究,回顧性病例對照研究、縱向研究、橫斷面研究。其中回顧性隊列研究10篇,回顧性病例對照研究1篇,縱向研究2篇,橫斷面研究2篇。5篇研究質量等級為高質量,10篇研究質量等級為中等質量。詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 頭頸癌病人自殺行為發生率的Meta分析

納入的文獻中15篇文獻報告了頭頸癌自殺行為發生率,異質性檢驗結果顯示,文獻存在較高的異質性(I2=98.2%,P<0.001),故采用隨機效應模型合并效應值。Meta分析結果顯示,頭頸癌病人自殺行為發生率為0.51%[95%CI (0.004 1,0.006 1)]。見圖2。

圖2 頭頸癌病人自殺行為發生率的森林圖

2.4 頭頸癌病人自殺行為影響因素的描述性分析

共10篇文獻報道了頭頸癌病人自殺行為的影響因素,影響因素主要包括社會人口學因素、疾病治療相關因素、心理因素。

2.4.1 社會人口學因素

社會人口學因素包括年齡、種族、性別、婚姻狀態、居住地。3篇研究認為年齡較大是頭頸癌病人發生自殺的危險因素[13,17,25]。2篇研究則顯示種族黑人是保護因素[13,21],1篇研究表示種族黑人是影響頭頸癌病人發生自殺的危險因素[25]。1篇研究顯示白人是頭頸癌病人自殺的危險因素[25]。2篇研究顯示男性是頭頸癌病人自殺的重要危險因素[13,21]; 2篇研究發現離婚、喪偶是頭頸癌病人自殺的危險因素[13,21]。1篇研究發現居住地位于農村是頭頸癌病人自殺的危險因素[18]。

2.4.2 疾病治療相關因素

疾病治療相關因素包括腫瘤位置、疾病分期、擴散位置分期、治療方式。4篇研究發現腫瘤位置位于下咽、口咽是頭頸癌病人自殺的重要因素[13,15,24,25]。2篇研究發現疾病分期、擴散位置分期與頭頸癌病人自殺相關[13,25]。1篇研究發現放療是頭頸癌病人自殺的危險因素[25];而另外2篇研究則發現放療、化療、手術治療是頭頸癌病人自殺行為的保護因素[13,21]。酒精依賴[12,24]、物質剝奪[17]、共病負擔[17]、既往癌癥史[15]、癌癥復發或轉移[16]、住院天數和次數[16]、就診次數[16]、使用止痛藥的病史[16]、疼痛[19]、藥物使用障礙[19]也是頭頸癌病人自殺的重要因素。

2.4.3 心理因素

心理因素包括抑郁、精神病史、煩躁、情緒障礙。2篇研究顯示抑郁是頭頸癌病人自殺的危險因素[15,24]。3篇研究發現精神病史是頭頸癌病人自殺的重要因素[12,16-17]。1篇研究認為煩躁情緒是頭頸癌病人自殺的危險因素[15]。1篇研究表示情緒障礙與頭頸癌病人自殺相關[19]。

2.5 敏感性分析及發表偏倚的檢測

采用依次剔除單個研究的方法進行敏感性分析,發現剔除任何研究后對總體患病率及異質性的改變較小,提示Meta分析結果相對穩定。采用Egger檢驗對納入文獻的發表偏倚進行檢測,結果顯示,差異存在統計學意義(P=0.001<0.05),提示存在發表偏倚。

3 討論

3.1 頭頸癌病人自殺行為發生率

頭頸癌病人自殺行為發生率為0.51%,高于Zaorsky等[26]報告的一般癌癥病人自殺發生率0.154%。頭頸癌病人面臨著咀嚼、吞咽和呼吸功能的障礙及面容損害帶來的生理負擔[11]。同時,由于對復發的擔憂和焦慮,頭頸癌病人可能承受著長期的心理壓力[27]。這種身心雙重影響很可能導致頭頸癌病人的自殺風險高于一般癌癥人群。

3.2 頭頸癌病人自殺影響因素分析

3.2.1 社會人口學因素

年齡較大的頭頸癌病人可能面臨更高的自殺風險,這可能是因為抑郁癥在老年癌癥病人中較普遍[16,28];而年齡較小的頭頸癌病人則可能面臨教育和職業目標的中斷、經濟負擔、治療對生育和性行為的影響、身體形象變化的關注、人際關系的調整,這些問題可能會導致心理健康的變化,甚至產生自殺的念頭或行為[29]。因此,專業人員應及時識別病人自殺意向或行為,同時鼓勵病人與親友及其他癌癥病人建立支持網絡,減輕病人負擔。黑人頭頸癌病人相較于種族為白人的病人,可能由于宗教影響和傳統文化中對自殺的接受程度較低,所以自殺風險較低[21]。也有研究表明,黑人的自殺率可能存在錯誤分類和統計,原因在于精神健康問題記錄有限、較少獲得精神衛生保健機會以及醫學法律因素等,導致黑人自殺率可能被低估[30]。同時有研究發現黑人頭頸癌病人與其他非白人的種族相比風險較高,可能與社會壓力,利用醫療資源困難,缺乏社會支持系統有關[25]。與女性頭頸癌病人相比,男性頭頸癌病人通常更易患有抑郁,高自尊和家庭負擔,所以更易發生自殺[21]。另外,男性通常較少尋求家庭支持或選擇獨居,這導致了在個人應對癌癥診斷和治療時難以建立一個有效的支持網絡[31]。離婚或喪偶的頭頸癌病人失去伴侶的社會支持,所以更易發生自殺風險。居住地位于農村的頭頸癌病人與居住地位于城市的頭頸癌病人相比,自殺風險更高,原因在于農村社會經濟差異、精神衛生保健服務缺乏、社會隔離嚴重以及更易獲得致命的自殺方式[18]。

3.2.2 疾病治療相關因素

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中最具侵襲性的一種,其預后不佳,同時下咽和口咽的受累會對病人的語言、吞咽、呼吸及其他重要功能產生顯著影響,嚴重影響頭頸癌病人的生活質量[32],從而導致自殺風險增高。疾病分期Ⅲ期、Ⅳ期、區域擴散、遠處轉移的頭頸癌病人在治療過程中承受巨大的身心負擔,這種困境引發了恐懼、抑郁和絕望,甚至可能產生自殺的念頭。因此,他們成為社會上自殺行為的高危人群之一[33]。手術治療、放療、化療是頭頸癌的標準治療方式,這些治療方式的綜合應用可以有效降低頭頸癌的復發風險,并提高病人的生存率[34],對減少病人自殺行為有重要作用。然而,放療產生的副作用可引起口干、咀嚼和吞咽困難、口腔潰瘍、味覺改變等特異性癥狀群,嚴重影響病人的飲食攝入、營養狀況及生活質量,進而可能導致頭頸癌病人產生自殺行為[35]。目前尚需進一步研究以探討手術治療和化療副作用對頭頸癌病人自殺風險的潛在影響。納入文獻中研究發現,酒精依賴的病人產生自殺意念的可能性是其他病人的3倍[24]。酗酒可通過作為中樞神經系統抑制劑的生理效應、與抑郁癥的密切關系以及與社會心理應激源的關聯引發自殺行為。

3.2.3 心理因素

抑郁癥病人中患有頭頸癌的人自殺風險相較于非抑郁癥病人增加了5倍[24]。自殺則是最嚴重的后果[36]。所以,對此類病人應進行全面評估,加強多學科合作,包括精神科醫生、心理健康專家、腫瘤科醫生和臨床社工等以滿足多方面的需求,同時對處于晚期癌癥并表現出自殺風險的病人,醫學專業人員應提供終末關懷,以確保他們在最后階段獲得尊嚴和關懷?；加芯癫∈返牟∪讼噍^于沒有精神病史的病人自殺風險高出4倍[37]。同時癌癥治療過程中的壓力和藥物的影響,可能導致精神病癥狀的復發或加重,這也增加了自殺的風險[38]。

4 小結

頭頸癌病人自殺行為檢出率在癌癥人群中位居前列,但本研究所納入文獻的異質性較高。同時,一些文獻提供的數據不夠詳盡,導致分組后部分組的文獻數量過少,從而使這些組的代表性不夠充分,進而影響結果的可靠性。頭頸癌自殺行為主要受社會人口學因素、疾病治療相關因素、心理因素影響。鑒于國內外對頭頸癌病人自殺相關行為的研究相對缺乏,未來建議積極展開更多高質量、大樣本的調查研究,以填補這一領域的知識空白。及時了解頭頸癌病人自殺心理發展軌跡,采取有效干預措施,有望降低自殺發生率。