主動呼吸循環技術在呼吸系統疾病排痰中的應用現狀

李雪松,耿珍珍,楊玉涵,于卓男,薛 平

在新型冠狀病毒感染疫情大流行的背景下,呼吸系統疾病的發生發展是人們的關注重點。近些年我國慢性病患病率明顯增加[1],《2019年中國死因監測數據集》公布的慢性病在城鄉死亡率高達88.46%,其中慢性呼吸系統疾病是影響我國人民健康的重要疾病負擔組成部分[2],包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張癥、呼吸衰竭等?？人钥忍凳欠尾考膊“l病的常見癥狀,痰液黏稠、排痰困難極大地影響了病人通氣功能。有研究表明,有效排痰可縮短肺炎病人的痊愈時間,穩定COPD病人病情,提高病人生活質量[3-4]。主動呼吸循環技術(active cycle of breathing techniques,ACBT)是一種氣道廓清技術,可以有效地使病人排出支氣管中的痰液[5],改善病人通氣功能,病人可獨立完成,且效果良好,不會加重經濟負擔。ACBT已應用于內外科各類呼吸系統疾病中,是一項成熟的技術,研究尚未發現不足之處?，F將ACBT在呼吸系統疾病排痰中的應用現狀綜述如下。

1 ACBT概述

ACBT起源于新西蘭,隨后在英國1所醫院進行了多個隨機臨床試驗。Pryor等于1979 年在其相關研究中首次使用“ 主動呼吸循環技術” 這一詞,而Webber于 1990 年對這項技術進行了定義[6],ACBT不僅包括用力呼氣技術,還包括胸廓擴張訓練以及呼吸控制。

ACBT是一種特定的呼吸方法,屬于氣道廓清技術的一種[7],具有簡單、方便、靈活且易操作等優點。通常用于促進以大量分泌物為特征的慢性肺病病人的氣道清除。分泌異?？赡軐е職獾雷枞吞狄轰罅?從而使呼吸道易受到感染和出現炎癥反應。該技術旨在清除分泌物的同時減少感染,從而防止進一步的氣道損傷和肺功能惡化,并可能降低肺部疾病的發展速度。通過開放氣道可以使肺泡擴張,增加氣道內氣體的振動來達到幫助病人排痰的目的。ACBT由呼吸控制(breath control,BC)、胸廓擴張運動(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼氣技術(forced expiration technique,FET)3個部分組成。1)呼吸控制：囑病人進行潮式呼吸,引導病人進行腹式呼吸。目的是使病人放松呼吸肌,避免呼吸肌緊張引起氣道痙攣。2)胸廓擴張運動：囑病人吸氣時盡量擴張胸廓,屏氣3～5 s后進行縮唇呼吸,將氣體呼出。目的是使胸廓和肺部進行充分擴張,增加呼吸肌力量,松動氣道內的分泌物。3)用力呼氣技術：囑病人進行1個或2個用力呼氣(哈氣)。目的是使塌陷的氣道擴張,增加氣道內的氣流,排出氣道內的分泌物。

首先由護士指導病人放松肩膀、頸部和兩臂,放松腹部肌肉或者屈起雙膝使腹肌放松, 囑病人一手放在胸骨柄上以限制胸部運動,另一手放在臍部以感覺腹部起伏。然后經鼻吸氣,吸氣時保持胸部不動,腹部鼓起,吸氣后屏住呼吸 1 ～ 2 s,然后緩慢呼氣,使腹部內陷,盡量將氣呼出。再做3～5 個深呼吸,主動深吸氣,被動放松呼氣。一手放在胸部,吸氣時感覺胸部擴張,用鼻吸氣后屏氣3 s,再用嘴慢呼氣。最后進行用力呼氣訓練,由1次或2 次用力呼氣動作組成,囑病人用力呼氣或呵氣,隨后進行有效咳嗽,再進行呼吸控制,重復循環,且可重復多次循環。

2 ACBT單獨應用

2.1 ACBT在內科中的應用現狀

2.1.1 ACBT在COPD中的應用

COPD是一種異質性肺部狀態,其特征是慢性呼吸系統癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)[8],通常痰液難以咳出。郭月等[9]將ACBT應用于穩定期COPD病人的治療中,在治療后比較病人血常規、肺功能、排痰量以及動脈血氣分析指標的差異,發現ACBT對 COPD 穩定期病人的療效良好,病人的肺功能和動脈血氣指標明顯改善。隨著疾病的發展,處于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人排痰量明顯增多,排痰更加困難。廖芳蘋[10]將ACBT應用于AECOPD病人的護理當中,干預后發現病人的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2) 指標以及肺功能有所改善。表明COPD 病人運用ACBT更有利于幫助病人排出分泌物,調節呼吸,減少肺部炎癥反應,改善肺功能狀況。因此,可將ACBT應用于COPD 病人的排痰治療及護理當中,穩定期與急性加重期均適用。

2.1.2 ACBT在支氣管擴張癥中的應用

2.1.3 ACBT在慢性呼吸衰竭中的應用

呼吸衰竭病人由于各種原因引起肺通氣或換氣不足,導致其出現呼吸困難、發紺、低氧血癥等其他癥狀出現。慢性呼吸衰竭病人在患有以其他疾病如COPD為原發病的基礎上[14],會出現咳嗽次數增多和咳痰無力。王懷東等[15]研究并探討了ACBT對于由各種病因引起呼吸衰竭病人呼吸功能的影響,對比干預前后病人24 h排痰量、干預時和干預后病人的SaO2、心率,發現在干預后大部分病人出現排痰量減少的情況,且病人的SaO2、心率均保持正常,無不良反應出現。研究表明,ACBT可明顯促進呼吸衰竭的病人排痰和呼吸功能的改善,且不良反應少[16]。在病人能夠配合的情況下對有排痰需要的呼吸衰竭病人可以使用ACBT達到排痰目的。

2.1.4 ACBT在肺部感染中的應用

肺炎可以發生在任何年齡段的人群,年幼、年長以及患有免疫力缺乏癥或免疫系統比較差的人群屬于高危人群。老年人群肺炎發病率是 65歲以下人群的4倍[17],肺功能儲備下降,咳嗽力量及黏液清除能力弱,年齡相關的免疫力下降、并發癥等均是老年肺炎高發且難治的危險因素[18]。孫靜[19]對老年重癥肺部感染病人應用ACBT進行護理干預,在比較干預前與干預24 h 后排痰量,干預前與干預 1 個月后聽診肺部濕啰音消失率、痰鳴音消失率、護理滿意度后發現ACBT改善了病人肺部濕啰音及痰鳴音,增加了痰液排出量。時海爽等[20]觀察ACBT護理在老年重癥肺部感染病人肺功能康復中的應用效果,比較干預后效果、肺部痰鳴音消失情況、濕啰音消失情況、排痰量、臨床癥狀緩解時間、肺功能指標等,得出結論ACBT護理有助于緩解病人病情。由此說明ACBT有利于老年重癥肺部感染病人肺功能恢復,ACBT可使病人病情緩解,舒適度提高,病人接受程度好。

2.1.5 ACBT在囊性纖維化中的應用

由于肺部黏液積聚,囊性纖維化病人會經歷慢性氣道感染[21]。反復感染通常會導致肺部損傷和疾病。Mckoy等[22]將ACBT應用于囊性纖維化病人的氣道清除,將ACBT與體位引流、氣道振蕩裝置、高頻胸部壓縮裝置、正壓呼氣裝置和常規胸部理療進行了比較。發現ACBT在生活質量、個人偏好、運動耐受性、肺功能、痰量、SaO2等結果方面與其他治療方法相當。由此可見ACBT應用于囊性纖維化病人排痰是安全的,且效果良好,可提高生活質量、改善肺功能、促進排痰等甚至可以替代其他排痰療法。

2.2 ACBT在外科中的應用現狀

2.2.1 胸部手術

肺癌術后肺的毛細血管及結構發生改變,且手術切口的疼痛嚴重影響病人的有效咳嗽及排痰,導致病人清理呼吸道的能力下降。何靜婷等[23]探討了ACBT促進肺癌術后病人肺復張的效果。對肺癌術后病人在常規腹式深呼吸及縮唇呼吸訓練等訓練基礎上應用了每天3次以上的ACBT,通過觀察肺功能指標、氣道分泌物清除效果、動脈血氣等指標后證實ACBT可提高病人早期肺功能的恢復速度和水平。

冠狀動脈術后病人并發癥常從短暫性低氧血癥到嚴重肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征。術后治療及護理目標是減少疼痛,減少呼吸道分泌物、肺炎和肺不張。Derakhtanjani等[24]將ACBT和常規胸部物理治療對冠狀動脈移植手術后疼痛和呼吸參數的影響進行了比較。在手術后連續2 d在干預前后測量了兩組病人動脈血氣水平、疼痛、心率等指標,發現ACBT可以改善動脈血氣水平以及心率,同時ACBT在減輕疼痛方面更有效。由此可見,ACBT可以用于病人術后的排痰護理及治療中,降低肺部感染的可能,且不但不會加重術后切口疼痛,反而會減輕疼痛。

2.2.2 非胸部手術

腦卒中常見并發癥有呼吸困難及肺部感染,科學有效的排痰是治療肺部感染的關鍵,氣管切開術是病人急性期常用急救措施。華玉平等[25]觀察ACBT對腦卒中氣管切開病人呼吸功能的效果,在以ACBT訓練4周后通過對比肺功能指標結果、咳痰量和肺部感染情況,發現病人痰量明顯減少,肺功能指標提升,肺部感染病例也有所減少。楊娜娜等[26]對腦卒中合并肺部感染病人應用ACBT,病人被隨機分為對照組、觀察組,兩組病人均給予常規臨床治療,對照組在此基礎上增加傳統叩背排痰訓練,觀察組則在此基礎上對病人進行ACBT功能鍛煉。訓練2周后比較兩組病人肺部感染的臨床療效、癥狀體征緩解時間、治療前后感染指標、臨床肺部感染評分及其體溫、氣管分泌物、氧合指數等,發現觀察組肺部感染治療總有效率更高,且咳嗽、咳痰、肺部濕啰音持續時間較對照組明顯縮短。研究表明ACBT對于腦卒中病人控制肺部感染有很好的療效,推薦在臨床開展大樣本量且增加其他的觀察指標以完善研究。

3 ACBT聯合其他療法的應用進展

3.1 ACBT與超聲藥物透入療法的聯合

超聲藥物透入療法(又稱超聲促滲技術)是指將超聲、電療與中醫推拿和中醫穴位治療相結合,使藥物經皮進入病人體內,達到治療效果的一種治療手段[27]。陳海燕等[28]將ACBT與超聲藥物透入療法相結合,形成一種新的治療手段應用于治療穩定期COPD病人的排痰護理當中。干預前后記錄病人的評價指標,包括病人的排痰量和血氧飽和度。通過對比評價指標得出結論,這種新的治療手段對穩定期的COPD病人排痰干預效果最好。沈美頔[29]將ACBT與超聲促滲技術相結合,通過護士對該聯合干預方案的建立和實施來完善COPD病人的癥狀管理,在干預后對比痰液黏稠度、痰液量、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)、肺活量及血氧飽和度等指標后,發現ACBT聯合超聲促滲技術能顯著改善COPD病人的痰液黏稠度、肺功能、血氧含量和生活質量的同時降低病人焦慮水平。以上研究表明將ACBT與超聲療法相結合對COPD病人穩定期排痰有促進作用,可有效改善病人的通氣,且可以幫助病人改善疾病癥狀、提高生活質量、減輕內心焦慮。同時鼓勵臨床開展兩者聯合應用于其他疾病的病人護理以及治療的相關研究。

3.2 ACBT與多頻振動排痰的聯合

多頻振動排痰是指使用多頻振動排痰機器代替人工叩背排痰,可幫助病人排出肺部深處痰液。鮑克娜等[30]將多頻振動排痰與ACBT聯合使用,通過對比病人在干預前后的PaCO2、PaO2、6MWD等,結果兩種方法均可改善病人通氣及排痰,二者的協同使用可以更好地發揮作用。陳學霞[31]探究多頻振動排痰干預聯合ACBT對AECOPD病人血氣指標的影響,在比較干預前后的血氣指標、24 h 排痰量、舒適狀況量表(GCQ)評分及呼吸功能等,發現多頻振動排痰聯合 ACBT能有效促進 AECOPD 病人痰液排出,對提升病人舒適度有利。以上研究表明,ACBT與多頻振動排痰聯合應用于COPD病人,能改善其氧合功能及肺部通氣功能,但兩項技術聯合應用的研究很少,是否也適用于其他疾病病人的排痰,還需更多的研究來證明。

3.3 ACBT與有氧運動的聯合

有氧運動是指以有氧代謝提供運動中所需要的能量的一種運動方式,不僅有氧參與供能,還可以鍛煉人體各部分肌肉,例如呼吸肌,能夠改善肺功能。劉海娟等[32]考慮到有氧運動的這一作用,與ACBT結合后對穩定期COPD病人進行干預,記錄病人在干預前后3個月的肺功能指標和血氣分析指標,包括FEV1%、用力肺活量(FVC)、PaO2、PaCO2、SaO2和6MWD等指標。得出結論,ACBT與有氧運動結合可以提高病人的運動能力,改善病人的呼吸困難情況,對病人恢復肺功能起到一定作用。已有大量研究表明ACBT是一項安全且無不良反應的技術,也有研究證明有氧運動的益處,但二者聯合應用的安全性和有效性以及適用疾病還需更多臨床研究來證明。

3.4 ACBT與呼吸訓練的聯合

呼吸訓練包括腹式呼吸和縮唇呼吸及胸廓擴張等輔助呼吸訓練方式[33]。張絲絲等[34]將ACBT與呼吸訓練相結合,用于改善老年腦卒中病人在肺部感染后的肺功能。在治療前后觀察病人的肺通氣指標及相應的癥狀。通過對比指標及癥狀后發現呼吸訓練與ACBT的聯合使用可以改善老年病人在肺部感染后的肺通氣,增加胸廓活動度,提高肺活量。結果表明ACBT與呼吸訓練相結合的新型訓練手段可以應用于肺部感染病人。王揚潔[35]采用ACBT聯合傳統呼吸功法訓練來干預COPD穩定期病人,在干預后比較臨床療效及肺功能情況后得出結論,ACBT聯合傳統呼吸功法訓練能改變COPD病人的淺促呼吸方式。呼吸訓練可有效改善病人肺通氣,ACBT能降低呼吸困難程度,減輕病人不適。因此,聯合應用是一種安全、可靠、有效的肺康復訓練方法。

3.5 ACBT與氧療技術的聯合

無創呼吸機(CPAP)也叫無創正壓通氣,在臨床上常用于治療睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)及慢性呼吸衰竭病人[36],如AECOPD,或哮喘導致的Ⅱ型呼吸衰竭、心源性哮喘等病人。特別是對COPD疾病病人的作用,已經達到專家共識,對縮短有創通氣時間、減少并發癥、提高生存率以及降低醫療費用等有顯著作用。戴小燕[37]在使用無創呼吸機治療的基礎上聯合ACBT應用于COPD病人,在使用CPAP基礎上聯合ACBT進行干預,在COPD病人治療1周后血氣分析等指標變化情況后,發現COPD 穩定期病人在使用無創呼吸機治療的基礎上聯合ACBT的效果更好,能明顯改善COPD穩定期病人的臨床指標?；诖搜芯?推薦ACBT聯合其他氧療技術,如針對慢性呼吸衰竭病人,可聯合經鼻高流量加溫加濕氧療,但臨床此類研究過少,應鼓勵臨床開展二者聯合的研究。

4 小結與展望

綜上所述,ACBT主要用于存在呼吸困難的病人排痰護理當中。國內外大量研究表明,ACBT排痰效果良好,病人無不良反應出現,還可改善肺功能,有效預防肺塌陷。在不加重低氧血癥的同時也不加重氣流阻塞,還可以避免咳嗽引起的疲勞。大量研究表明這項技術適用于各種疾病病人的排痰護理與治療,且各項聯合應用的研究表明,聯合應用的效果會更好。

近幾年國外研究逐年減少,且疾病種類也局限在囊性纖維化方面,沒有能夠參考的聯合應用以及外科術前與術后的研究。從國內的研究現狀來看,內科研究熱點多在COPD、肺部感染與支氣管擴張癥等疾病方面,缺少在重癥病人方面的應用研究;外科研究重點則在胸部手術術后。聯合應用方面多與振動排痰機器、呼吸訓練、有氧運動等聯合應用,尤其是能與ACBT相結合應用于臨床的氧療種類過少。隨著臨床技術的發展,針對聯合應用的研究還有很多研究方向,例如與經鼻高流量加溫加濕氧療結合應用于呼吸衰竭病人,同時可以增加觀察指標,以進一步探索更適合病人排痰的聯合應用方案。