低年資護士應對病人死亡體驗的Meta整合

袁 潔,張經緯,馬俊杰,崔 嬌,呂文娟,孫佩艷

死亡是一種無法避免的生命現象。護士由于職業角色和工作性質常暴露于病人死亡事件中,導致護士長期處在悲傷情緒與壓力中,容易產生同情疲勞與職業怠倦[1],降低職業滿意度及工作質量[2],加劇護理人才的流失[3],影響護士的生活質量。由于缺乏應對病人死亡的經驗和技能,低年資護士應對病人死亡時自我效能較低,對死亡的焦慮情緒明顯,應對死亡的能力有待提高[4-5],因此了解低年資護士應對病人死亡的體驗對今后制訂相關的干預措施至關重要。近年來,低年資護士應對病人死亡的體驗受到國內外學者的廣泛關注,并開展了一定數量的質性研究,但由于社會和文化背景的差異,單一的質性研究無法全面、準確反映低年資護士應對病人死亡的體驗。因此,本研究通過Meta整合,較全面闡釋低年資護士應對病人死亡的感受、障礙、應對方式及影響,以期為今后制定針對性的干預措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、EBSCO、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫,檢索時限為建庫至2022年12月31日,采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索。英文檢索詞為junior nurs*,new graduate nurs*,new nursing graduate*,newly graduated nurs*,newly registered nurs*,newly hired nurs*,newly qualified nurs*,recently graduate nurs*,novice nurs*;coping with death,coping with end of life,dealing with end of life,dealing with death,death and dying,death,dying,near-death,end-of-life,terminal care,critical care,palliative care,hospice;experiences,perception,attitude,emotion;qualitative,phenomenon*,grounded*,ethnographic*。中文檢索詞為低年資護士,新畢業護士,新手護士,新入職護士;死亡應對,死亡;體驗,態度,感受,認知;質性,質性研究,現象學研究,扎根理論,民族志。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

研究對象：有護理瀕死或死亡病人工作經歷的低年資護士(取得護士資格證,從事護理工作不超過5年[6]);2)研究現象：低年資護士在應對病人死亡時的體驗、感受和經歷等;3)研究情景：低年資護士在經歷病人死亡后接受的訪談;4)研究方法：質性研究,包括描述性質性研究、現象學研究、扎根理論、民族志等方法。

1.2.2 排除標準

1)非中英文文獻;2)無法獲取全文;3)重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由研究小組中2名經過循證護理和質性研究方法學培訓的研究者獨立進行。首先建立Endnote軟件數據庫,通過軟件查重功能排除重復的文獻;其次通過標題和摘要初篩文獻,排除與研究主題不符的文獻及其他類型文獻;然后閱讀復篩文獻,排除研究對象不符及無法獲取全文的文獻,確定最終納入的文獻。資料提取內容包括作者、發表年份、研究方法、樣本量、感興趣的現象和研究主題等。

1.4 文獻質量評價

根據澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價標準(2016版)[7],共10項評價內容,每項評價內容均以“是”“否”“不清楚”進行評價。文獻質量分為3個等級,完全滿足上述質量評價標準為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。由2名經過循證方法學培訓的研究者對納入文獻質量進行獨立評價,評價結果不一致時,由第3名研究者評價,最后納入質量等級為A級、B級的研究。

1.5 資料分析方法

資料分析由研究小組內成員共同完成,采用匯集性整合法整合研究結果。研究小組成員反復閱讀文獻并對文獻的研究主題進行分析,歸納相似結果,整合主要內容和特征,最終形成整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

初步檢索到文獻304篇,經過去重、篩選、質量評價,最終納入8篇文獻[8-15],8篇文獻均為現象學研究,共計79名護士。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果(見表1)

表1 納入文獻的基本特征(n=8)

2.3 Meta整合結果

本研究共提煉出29個研究結果,將相似的研究結果歸納形成10個新類別,綜合成4個整合結果。

2.3.1 整合結果1：低年資護士應對病人死亡時的情緒反應

2.3.1.1 類別1：恐懼與緊張

低年資護士在應對病人死亡時會產生恐懼(“那些剛從一場可怕的車禍中出來的病人,尤其是他們有很多器官受損的時候,面對他們,工作真的很難,因為這是一種情感上的挑戰”[8])與緊張的情緒(“我很緊張,因為這是我經歷的第一次死亡”[12]),這種情緒在獨自上夜班(“夜班一個人的時候會有點害怕”[13])或進行臨終護理時更加強烈(“尸體像商店里展示衣服的模特一樣僵硬地躺在床上,我內心感到特別害怕”[14]),導致他們無法對死亡病人實施臨終護理措施(“當時感覺自己很害怕,都不敢下手去做”[15])。

2.3.1.2 類別2：悲傷與痛苦

治療措施給病人帶來的疼痛使低年資護士感到痛苦(“當我看到老人躺在病床上全身插滿了管路,心里有一種莫名的難受”[14])和悲傷“我記得她仍然很痛(眼里含著淚水)”[9]。有低年資護士認為與病人相處時間較長,經歷病人病情惡化的過程更容易激發他們悲傷的情緒(“護士長讓我負責那個病人,我跟他接觸時間比較長,有一天晚上我上夜班,他的血氧飽和度一直下降,在我班上他就走了,我看著他和他一家人,情緒很低落”[13])。也有低年資護士表示他們了解病人在死亡前有多么痛苦,反而能夠更容易應對悲傷情緒(“我只是覺得她終于擺脫了痛苦”[11])。

2.3.1.3 類別3：內疚與無助

低年資護士認為他們有責任保障病人的生命安全,當病人死亡后他們認為自己沒有盡到職責(“病人在接受急救后還是無法挽救生命,覺得自己很沒用”[15]),并產生內疚情緒(“當病人在我當班期間死亡時我感到內疚”[9])。當家屬放棄治療或病人死亡已經成為事實時低年資護士感受到自己在死亡面前的渺小(“面對死亡自己是那么的渺小”[13])和無助(“家屬放棄一切治療,所以我什么也做不了,當時就是無能為力的感覺,無助感特別明顯”[14])。

2.3.2 整合結果2：低年資護士應對病人死亡時的障礙

2.3.2.1 類別4：應對病人死亡準備不足

低年資護士臨床經驗較少,死亡經歷的體驗依賴于過往的生活經驗,對死亡的實際過程了解不足(“我無法向病人家屬解釋呼吸心跳停止的現象”[12]),因此在應對病人死亡時低年資護士認為他們還沒有做好準備(“護理死亡病人這件事超出了我的能力范圍”[11])。病人病情惡化迅速使低年資護士很難預測并接受病人死亡的事實(“在我輪班期間不到半天,病人突然就這樣了”[9]),盡管有時會預期病人即將死亡的結局,低年資護士還是會感到毫無準備(“他病情危重,但我不知道該怎么做,只能一直盯著監護儀顯示屏”[12])。低年資護士認為他們在臨床實習過程中護理臨終病人的機會有限,在臨終護理方面沒有得到相應的指導(“而我們的教育并沒有集中在臨終護理這方面。換句話說,我們的教育體系并沒有讓我們在畢業后100%做好從事臨終護理工作的準備”[8]),導致他們在應對病人死亡時理論、技能和心理方面準備不足。

2.3.2.2 類別5：臨終護理的工作內容與角色模糊

低年資護士由于不了解臨終護理的工作內容,導致他們沒有預料到在臨終護理過程中必須執行的一些護理操作,如病人或家屬放棄復蘇時撤掉治療讓他們感到不適(“我需要把呼吸機拿下來,這對我影響很大”[9])。低年資護士對他們在臨終護理過程中的角色認識模糊(“我不太確定我的角色是什么”[12]),或對自己需要擔任的角色和承擔的工作感到驚訝(“我認為這不是我作為一個應屆畢業生的工作”[11])。當低年資護士在實施臨終護理時,學校學到的臨終護理相關知識和臨床中實際的臨終護理工作之間也存在較大的差距(“書上教的是要把鼻孔、耳道、肛門用棉球塞起來,但是在臨床中不是這樣做的”[13]),導致低年資護士對臨終護理的工作內容及角色定位產生偏差。

2.3.2.3 類別6：缺乏哀傷輔導知識與技能

病人死亡后低年資護士試圖給予病人家屬支持與幫助,然而他們缺乏哀傷輔導相關知識與技能(“我不知道如何做才能安撫他們”[9]),通常很難找到合適的方式安慰和幫助病人家屬(“我能做的就是給家屬倒點熱水,也不能給予其他的幫助”[13])。低年資護士并沒有做好與病人家屬溝通死亡相關事宜的準備(“如何交談,我甚至沒有學習過與家屬交談的技巧”[11]),并擔心自己的言行舉止給病人家屬帶來傷害(“我很擔心我會說錯話傷害他們”[9])。除了缺乏與病人家屬溝通的準備與技巧,低年資護士面對即將死亡的病人也不知道該如何解釋與溝通(“病人直到去世都還比較清醒,他自己跟我談論到自己快要離世這件事,我當時并不知道該怎樣回答,就什么也沒說”[14])。

2.3.3 整合結果3：低年資護士應對病人死亡的方式

2.3.3.1 類別7：積極應對

大多數低年資護士在應對病人死亡時,積極處理負面情緒和想法(“我認為緩和情緒并適應與之相關的工作只是時間問題”[10]),保持專業精神,減少情緒化,專注于為病人及其家屬提供護理與幫助(“我是負責人,所以我得為死亡手續做準備,我會專注于我的事情”[9]),并能確保其他病人的護理工作順利進行(“我很快振作起來,繼續我的夜班”[12])。除了獨自應對之外,低年資護士也會選擇與同事分享這種經歷作為積極應對的方式之一,他們會與同事講述與病人相處的美好時光(“這就像是一種快樂的應對機制”[9]),一起反思臨終護理過程中的不足之處(“每次病人死亡我們都會做檢討和反思,哪些地方做得好,哪些地方做得不好”[13]),以能夠在今后更好地應對病人死亡事件的發生,提高臨終護理質量。

2.3.3.2 類別8：消極應對

部分低年資護士在經歷病人死亡事件后會將病人的病情聯想到自己身上,并出現疑病心理(“老懷疑自己會不會得了癌癥”[15]),他們不愿意參與并回避與臨終護理相關的工作(“如果遇見相關死亡的事宜,我就下意識去回避,主觀上不去接觸”[14])。部分低年資護士表示,在大學期間他們也經常避免參加臨終護理的相關課程(“我有點覺得我拿到學位時并沒有和它有太多聯系”[11]),并認為死亡是一件恥辱的事。

2.3.4 整合結果4：病人死亡對低年資護士的影響

2.3.4.1 類別9：對職業的影響

雖然低年資護士在應對病人死亡時會遇到困難,但他們認為這是他們護理職業生涯中的一個“里程碑”,他們將這種經歷視為寶貴的經驗(“如果你沒有經歷過,你就不知道該如何應對這種事情”[9])和學習的機會(“獲得的大部分知識都是實用的,比如如何監測瀕死的病人,或者如何為停尸房準備尸體”[12])。低年資護士認為在今后應對病人死亡事件時,他們可以為其他沒有臨終護理經驗的同事提供支持和幫助(“當你和沒有這方面背景的人一起工作時,它給了你信心,能夠指導和支持他們是非常好的”[10]),并傳播臨終護理相關知識,以彌補臨床培訓中對臨終護理的缺失。在經歷病人死亡后低年資護士肯定了自己的職業價值,并對護理這一職業有了進一步的認識與了解(“經歷了這些事情之后,讓我認識到了自己作為1名護士的價值,所以我對這個職業更加有歸屬感和認同感”[13])。

2.3.4.2 類別10：對生活的影響

經歷病人死亡讓低年資護士樹立正確的生死觀(“每當我看著這些即將過世的病人和他們的家人,我覺得我對死亡有了更多的認識”[14]),反思生命的脆弱(“我現在覺得活著是多么美好的一件事”[15]),珍惜自己和家人的生命和健康(“見過這些生離死別,就覺得家庭美滿、身體健康最重要。我現在格外關注家人和自己的健康,每年都會帶他們做一次體檢”[13]),領悟到生命的價值與意義。

3 討論

3.1 健全死亡教育體系

本研究結果顯示,低年資護士死亡應對準備不充分,對臨終護理相關的工作不了解,原因可能是目前國內護理教育課程中涉及死亡教育內容較少且無法滿足護士對死亡教育的需求[16],在校課程教授的臨終關懷知識與臨床實踐存在較大差距[13],導致護生的死亡態度及應對死亡方式消極。此外,護士崗前內容涉及死亡教育內容較少,臨終護理技能欠缺,也是導致低年資護士應對病人死亡時準備不足、無法積極應對的原因。近年來國內護理教育者通過多種方式與途徑完善死亡教育體系。宋莉娟[17]根據我國的國情及護生對死亡教育的需求設計了《死亡教育》課程,該課程的實施結果顯示《死亡教育》課程夯實了護生在死亡方面的相關知識,提高了護生死亡的應對能力,促進了學生樹立正確的生死觀,有助于護生個人和職業發展。郭其花等[18]采用衰老體驗聯合死亡凸顯的干預方式減輕了護生應對病人死亡的焦慮,并對護生臨終關懷態度起到積極改善的作用。

3.2 提升哀傷輔導能力

哀傷輔導是指專業人員協助喪親者或即將離世的病人在合理時間內正常悲傷,使其能夠重新開始正常生活[19]。本研究結果顯示,低年資護士在哀傷輔導方面存在短板,這可能與護士對哀傷輔導知識了解有限、缺乏哀傷輔導技能及哀傷輔導質量較低等問題有關[20]。羅俊娥等[21]采用任務驅動教學法對護士進行哀傷輔導培訓,運用哀傷輔導技巧和技術對哀傷者進行評估,并處理失獨事件,結果顯示該方法提升了護士哀傷輔導技能水平。Meisenhelder等[22]通過文獻綜述制定了哀傷輔導指導建議,其中包括哀傷反應不同階段的表現、有效的哀傷輔導行為及無效的哀傷行為等,為低年資護士對提升哀傷輔導質量提供了理論參考。

3.3 擴展應對死亡途徑

本研究結果顯示,病人死亡給低年資護士帶來一定程度的心理壓力,并伴隨負面情緒出現,部分低年資護士應對病人死亡的方式消極,不利于個人及職業的發展。國內外研究表明,向低年資護士提供同伴支持,增加同伴間學習機會,建立支持性的同伴關系,對低年資護士應對病人死亡等壓力性事件至關重要[9,13]。Funes等[23]研究表明在病人死亡后有應對病人死亡經驗的同事開展分享匯報會有利于低年資護士積累經驗并增強他們應對病人死亡的信心。陶利瓊等[24]采用安心卡工作坊的形式為腫瘤科護士提供難過、失落、悲傷等負面情緒傾訴途徑,通過這種形式護士之間可以相互支持、釋放壓力,減輕了護士應對病人死亡時的心理負擔。

4 小結

本研究通過匯集性整合的方式,整合了低年資護士應對病人死亡的體驗,闡述了低年資護士應對病人死亡的情緒反應,歸納了低年資護士應對病人死亡過程中的障礙及應對方式,探討了病人死亡對低年資護士職業和生活的影響。本文納入的文獻數量較少且僅納入了中英文文獻,可能無法包含低年資護士應對病人死亡的全部體驗。在未來的研究中護理管理者與教育者應重視低年資護士的死亡教育,制訂相應的培訓計劃和干預措施,幫助他們提升應對死亡的能力。