撳針埋針聯合關節松動術治療腦卒中后肩手綜合征的臨床觀察

陳靜霞， 袁小涵， 劉紅星， 李伯文， 姜美玉， 趙亞男， 宋文峰

（北京大學第三醫院秦皇島醫院，河北秦皇島 066000）

腦卒中俗稱中風，臨床分為缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中。其中，缺血性腦卒中占我國腦卒中的發病率為69.6%~70.8%，目前已成為導致中國居民死亡的首要因素[1]。腦卒中的發病率呈逐年升高的趨勢，而發病平均年齡逐年下降，據相關流行病學顯示，中國腦卒中患者第1年復發率為17.7%，5年累積復發率超過30%[2]。此外，腦卒中有較高的致死/致殘率，其中，肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中患者的常見并發癥，臨床多見患側上肢肩胛帶和手的關節疼痛、關節活動受限，血管運動性改變，晚期出現皮膚和肌肉明顯萎縮等癥狀，需要采取康復訓練提高預后效果[3]?，F代康復醫學針對肩手綜合征，多應用關節松動技術改善關節活動度，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。肩手綜合征為中醫針灸治療的優勢病種，研究[4]顯示，針灸結合康復訓練的方案能顯著提高患者的上肢運動功能，減輕肩手痛及手部腫脹，增加肩部活動度。但部分患者因懼怕針刺治療過程中進針及行針引起的疼痛，導致情緒緊張、焦慮，而拒絕或中途放棄治療，影響臨床療效。撳針全稱為“撳釘型皮內針”，具有行氣活血、通經止痛的臨床效用，其較毫針針體短小，治療過程中無需進行手法操作，更適合于懼怕毫針刺法引起疼痛的患者，且埋針時間長，能對穴位形成持續刺激。目前，臨床對于撳針治療腦卒中后肩手綜合征的相關文獻報道較少。本研究采用撳針埋針聯合現代康復療法治療腦卒中后肩手綜合征，患者的運動功能及生活質量均得到顯著改善，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

選取2022 年7 月至2023 年2 月北京大學第三醫院秦皇島醫院病房及門診收治的80 例明確診斷為腦卒中后肩手綜合征的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過北京大學第三醫院秦皇島醫院倫理委員會批準，倫理號：2023051607。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中的相關標準擬定。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫康復臨床實踐指南·缺血性腦卒中（腦梗死）》[6]中相關肝腎虧虛證的辨證標準擬定?；贾┯?，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準。②有偏癱體征，并經過CT/MRI 檢查證實為腦血管疾病。肩手綜合征診斷和分期標準均為早期，處于發病后1 ~ 3 個月。③具備肩部疼痛的癥狀。④年齡30~70 歲。⑤病情穩定，且生命體征平穩，神經系統癥狀不再繼續發展。⑥影像學資料與病歷資料完整。

1.4 排除標準

①患有嚴重精神障礙類疾病的患者；②既往有癲癇發作病史的患者；③合并有心肝腎等嚴重原發性疾病的患者；④已接受其他治療，并影響本研究效應指標的患者；⑤研究過程中，出現嚴重不良反應，無法繼續治療的患者；⑥中途退出的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

2組患者均給予關節松動術治療。具體操作方法如下：患者取仰臥位，患腿屈曲于健腿上，醫者一手握住患者肩關節，另一手扶在患者髂前上棘，旋轉患者軀干，將患側肌肉拉長使骨盆朝前，降低肌肉痙攣的程度。囑患者采用Bobath 握手姿勢，利用健側帶動患側手臂運動，醫者一只手固定于患者肩關節處，另一只手固定于患者肩胛骨，將之上提外旋，徹底放松肩胛骨周圍肌肉，再幫助患者做患側手臂外旋動作?；颊卟扇∽?，醫者立于患者患側，患者采用Bobath 握手姿勢置于滾筒上，肘關節保持伸直的狀態下最大程度的推動滾筒，在患者將滾筒推至最遠處時治療師輕輕下壓患者肩關節，以進一步帶動肩胛帶的前伸。每日1 次，每次40 min，1 周治療6 次，治療4周為1個療程。

1.5.2 對照組

給予普通針刺聯合關節松動術治療。普通針刺治療具體操作如下：選取患側上肢肩髃、肩髎、天宗、曲池、外關、合谷、中渚、阿是穴。操作者雙手消毒，穴位消毒，采用蘇州醫療用品有限公司生產的華佗牌一次性使用無菌針灸針（規格：0.35 mm × 40 mm），將針刺入患者腧穴1.5 ~2 cm ，施以平補平瀉手法，得氣后留針20 min，中間行針1 次。每日治療1 次，1 周治療6 次，治療4周為1個療程。共治療4周。

1.5.3 治療組

給予撳針埋針聯合關節松動術治療。具體操作方法如下：醫者消毒雙手及穴位局部皮膚，采用杭州卓脈醫療科技有限公司生產的卓脈牌一次性使用無菌撳針（規格：0.25 mm×20 mm），選穴與對照組相同。醫者用拇指指腹按揉治療點數十下，以“醒穴”，緩解局部組織緊張，然后，垂直按壓針尾并固定針體，每次埋針8 h，1 周治療6 次，治療4周為1個療程。共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 運動功能評估

分別于治療前后觀察2組患者簡化Fugl-Meyer上肢運動功能量表（FMA）評分的變化情況。該量表總分66分，患者上肢運動功能與分數呈正相關[7]。

1.6.3 肩關節功能評估

分別于治療前后觀察2組患者患肢肩關節的被動前屈與外展無痛活動度，以前屈運動70°至90°，外展無痛80°至90°為恢復優秀，評估2 組患者治療前后肩關節的改善情況。

1.6.4 生活質量評定

采用簡易生活質量量表（SF-36）評分對治療后2組患者的生活質量進行評定，該量表涉及生理功能、心理功能、情感健康、社會功能四個維度，每個維度滿分100 分，患者生活質量與評分呈正相關。

1.7 療效判定標準

參照《神經康復學》[8]中的療效判定標準擬定。顯效：關節活動度輕微受限，疼痛明顯緩解，水腫逐漸消失，皮膚溫度顏色進一步接近正常；有效：關節活動增加，疼痛減輕，手指水腫、水腫無明顯改善，關節活動度無改善，皮膚溫度、顏色無變化?？傆行?（顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況。

1.9 統計方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組40例患者中，男21例，女19例；年齡32~65歲，平均（48.69±5.39）歲；病程21~35 d，平均（28.42±3.87）d；高血壓19例，糖尿病10例，高脂血癥11例。對照組40例患者中，男23例，女17 例；年齡31~66 歲，平均（48.74±5.48）歲；病程20~36 d，平均（28.25±3.94）d；高血壓21 例，糖尿病9例，高脂血癥10例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：治療組總有效率為95.00%（38/40），對照組為80.00%（32/40）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后肩手綜合征患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome[例（%）]

2.3 2組患者治療前后VAS 評分及上肢FMA 評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者VAS 評分及上肢FMA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分及上肢FMA評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評分及上肢FMA 評分方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后VAS評分及上肢FMA評分比較Table 2 Comparison of VAS score and upper extremity FMA Score between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome before and after treatment（，分）

表2 2組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后VAS評分及上肢FMA評分比較Table 2 Comparison of VAS score and upper extremity FMA Score between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組VAS評分治療后39.27±6.32①②31.95±5.26①例數/例40 40治療前6.64±1.30 6.57±1.21治療后1.24±0.27①②2.39±1.02①上肢FMA評分治療前18.59±4.53 17.82±4.22

2.4 2組患者治療前后肩關節活動度比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者肩關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者肩關節活動度明顯改善（P＜0.05），且治療組肩關節活動改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后肩關節活動度比較Table 3 Comparison of joint mobilization between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome before and after treatment（，°）

表3 2組腦卒中后肩手綜合征患者治療前后肩關節活動度比較Table 3 Comparison of joint mobilization between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome before and after treatment（，°）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組前屈外展例數/例40 40治療后86.29±10.72①②79.69±10.06①治療前55.21±7.28 56.24±7.37治療后70.76±8.53①②66.24±8.14①治療前68.14±8.16 68.25±8.24

2.5 2組患者治療后SF-36 生活質量量表評分比較

表4結果顯示：治療后，治療組SF-36生活質量量表在生理功能、心理功能、情感健康、社會功能方面的評分均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后肩手綜合征患者治療后SF-36生活質量量表評分比較Table 4 Comparison of SF-36 Quality of Life Scale score between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome after treatment（，分）

表4 2組腦卒中后肩手綜合征患者治療后SF-36生活質量量表評分比較Table 4 Comparison of SF-36 Quality of Life Scale score between the two groups of patients with post-stroke shoulder-hand syndrome after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組社會功能79.68±4.39①70.88±4.28例數/例40 40生理功能80.04±4.37①73.52±4.22心理功能82.78±4.56①75.23±4.19情感健康80.62±4.33①71.45±4.21

2.6 2組患者不良反應情況比較

2組患者在治療期間均未見明顯異常。對照組中有1例患者在行針時發生頭暈，停針休息后患者自行好轉，未對后續治療產生影響。治療組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腦卒中后肩手綜合征是一種常見的腦卒中后遺癥，其特點是患者在腦卒中后出現肩關節疼痛、肩關節功能障礙和手部功能障礙等癥狀。腦卒中是由于患者顱內外動脈狹窄閉塞或腦血管破裂導致腦組織缺血、缺氧和細胞死亡的疾病[9]。腦卒中發作過程中，腦部供血受到影響，導致部分腦細胞損傷或死亡，從而影響到大腦控制肌肉運動區域，使肢體表現出運動功能障礙[10]。肩關節作為人體最靈活的關節之一，其解剖結構相對復雜，腦卒中發生后由于肌肉的萎縮和功能損害，肩關節的穩定性受到影響，容易發生肩關節疼痛和功能障礙。另外，由于腦部受損，導致運動神經元的損傷和運動信號的傳導障礙，進一步對患者手部運動功能造成影響，主要表現為手指的活動受限、握力減弱和精細動作障礙等[11]。腦卒中后肩手綜合征的發生與腦卒中的病理機制、肩關節的解剖結構和手部功能障礙的發生機制等密切相關。

肩手綜合征又稱為反射性交感神經營養不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），常發生于腦卒中后1～3 個月，但部分患者可能發病數月后才出現，臨床表現為節段性疼痛、手水腫、血管運動障礙、關節活動受限及活動后癥狀及體征加重，癥狀更為嚴重的患者由于手部肌肉萎縮而失去手部功能[12]。由于腦卒中患者早期弛緩性癱瘓，上肢無法自主運動被迫處于不良肢位，長時間導致上肢靜脈級淋巴回流受阻，從而加劇上肢水腫。肩手綜合征一般臨床經過大致分為三期。第1 期（早期）表現為肩部疼痛，可為自發痛或活動時疼痛，運動受限，手很快變得腫脹，以手背最為顯著，手可呈粉紅色或淡紫色，患肢下垂時更明顯[13]。持續數周至6個月而治愈或轉入第Ⅱ期。第Ⅱ期（后期）表現為肩、手自發痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重、手指關節活動受限明顯。此期持續3 ~ 6 個月，如不適當治療，則轉入第Ⅲ期[14]。第Ⅲ期（后遺癥期）表現為皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患手的運動永久喪失。肩手綜合征早期治療可取得較好的療效，因此，本病早診斷早治療顯得尤為重要?，F代康復治療多采用關節松動術治療肩手綜合征，對于緩解關節功能障礙具有一定療效，且由于患者在治療過程中感受到的痛苦較小，耐受佳，在臨床得到了廣泛應用。在此被動運動過程中，通過促進關節液流動和提高疼痛閾值緩解疼痛，同時有助于防止關節退變，此外，有助于保持組織的伸展性[15]。但單純關節松動術起效慢，耗費時間長，臨床效果較難令人滿意。

腦卒中后肩手綜合征歸屬于中醫學“痹證”“偏枯”的范疇。辨其病機主要是因中風后，機體臟腑功能下降，以致周身氣行不暢，無力推動津液，最終發展為血瘀、水腫等病理產物，不通則痛，不榮則痛。針刺治療以調節氣血，運行經脈，達到“通則不痛”的目的。針灸學研究證實，針刺可以從整體進行調節使機體失衡狀態逆轉，不僅能改善局部血液循環，還可促使炎性反應物代謝，恢復神經的生理功能，維持正常神經傳導功能，是治療SHS的有效方案[16]。然而，部分患者易在針刺治療過程中誘發應激狀態，給臨床療效造成負面影響。另一方面，針刺作為一種侵入性治療方案，在治療過程中可能伴隨有一定程度的疼痛，導致患者對其接受度不佳，進而延誤最佳康復治療時機，不利于其預后轉歸。撳針針體短小，適用于懼怕毫針刺法引起疼痛的患者，有利于消除患者因此引起的緊張焦慮情緒，并提高患者的依從性。撳針通過刺激神經末梢，促進內啡肽等內源性鎮痛物質的分泌，從而緩解各種疼痛。此外，撳針能夠改善局部血液循環，增加局部組織的供氧量和營養物質交換，有利于組織修復[17]。目前，撳針被廣泛應用于各種慢性病、神經系統疾病和難愈性疾病中，取得了較好的臨床效果。撳針能夠較長時間留置，對穴位產生持續性刺激，減少了提插捻轉等手法操作，臨床可操作性較強。

本治療選取肩髃、肩髎、天宗、曲池、外關、合谷、中渚、阿是穴8個穴位。其中，肩髃主治上肢不遂，肩臂疼痛，《勝玉歌》曰：“兩手酸痛難執物，曲池、合谷共肩髃?！奔珞k隸屬于手陽明大腸經，與陽蹺脈交匯，故疏經活絡、通利關節之效用甚強。其皮下有鎖骨上神經與腋神經分布?，F代醫學研究表明，其具有良好的鎮痛效用及對血液循環系統的積極作用。肩髎主治肩痛不舉，《甲乙經》有云：“肩重不舉，臂痛，肩髎主之?！碧熳谟壬浦渭绫厶弁床慌e，深層布有肩胛上神經的分支，現代臨床多用于治療肩胛部疼痛。曲池為手陽明大腸經之合穴，人體經氣由此深入合于臟腑，《醫宗金鑒》曰其“主治中風，手攣筋急……等證”?，F代臨床常應用于腦血管病后遺癥，其下布有前臂背側皮神經，內側深層為橈神經，研究表明，其在治療中風方面的臨床療效顯著[18]。外關屬手少陽三焦經之絡穴，又通陽維脈，主治上肢痹痛，肘部酸痛，手臂疼痛。合谷屬手陽明大腸經之原穴，《靈樞·九針十二原》記載：“五臟有疾，當取之十二原?！痹榕K腑原氣留止部位，合谷穴長于疏風解表，清瀉陽明，臨床主治肩臂疼痛、手指腫痛、麻木、半身不遂，與曲池穴配伍使用能進一步起到行氣活血的作用。中渚穴有舒筋活絡之功，主治肩、背、肘、臂疼痛麻木，手指不能屈伸。阿是穴又稱“天應穴”“不定穴”等，通常指該處既非經穴，又非奇穴，通常以患者按壓痛點取穴，體現了針灸學中“以痛為腧”的取穴原則?！肚Ы鹨健酚性疲骸坝邪⑹侵?，言人有病痛，即令捏（掐）其上……即得便快成（或）痛處?！卑⑹茄ㄗ鳛閷浹?、奇穴的補充，其取穴位置往往靠近病痛區域，對于治療各種痛證具有較好的臨床療效，兼之起效快，常與其他腧穴配伍使用。本研究所選腧穴配伍大體基于腧穴的鄰近作用選擇，并通過曲池、合谷、肩髃這樣的經典配伍，進一步加強腧穴行氣活血、鎮靜止痛的功效。

本研究結果顯示，治療組臨床有效率顯著優于對照組（P＜0.05），且治療組在改善疼痛VAS 評分及上肢FMA 評分方面均明顯優于對照組（P＜0.05），同時，治療組的肩關節活動改善情況也明顯優于對照組（P＜0.05）。分析原因：撳針埋針時間較長，能對穴位起到長時間、連續性的刺激，使得臨床效果得到提升；此外，由于撳針治療過程中疼痛感較小，患者接受度更高，從而有助于提升患者的依從性，使其更好地配合后續臨床治療。本研究結果表明，治療后，治療組的SF-36生活質量量表各項評分均明顯優于對照組（P＜0.05）。由于治療組患者上肢運動功能恢復情況更佳，有助于患者自理能力和自我效能的提升，從而使生活質量水平提高。但應指出本研究存在一定不足，由于樣本量較少，此外未能對患者進行長期的隨訪追蹤，可能對本次研究結果產生一定誤差，故在今后的研究中還應擴大樣本量、延長隨訪時間以彌補上述不足。

綜上所述，撳針埋針聯合關節松動術治療腦卒中后肩手綜合征，能夠明顯改善患者的疼痛癥狀，提高患者的生活質量，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。