經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術治療的效果、手術指標以及患者并發癥觀察

王健屹

（黔南州人民醫院胸外科，貴州 黔南 558000）

胸外科治療臨床上，前縱隔腫瘤比較常見，對于此類患者臨床多予以手術治療處理，但由于縱隔內器官很多，在手術過程中容易影響周圍器官而導致患者機體創傷，應激增加，對其療效及術后的恢復都將造成影響。隨著微創技術的推廣和應用，胸腔鏡切除術已經被越來越多醫療人員和手術患者認可，與傳統開胸手術相比，微創手術可縮小手術切口，減少術中出血量，縮短患者恢復時間[1]。但具體在胸腔鏡切除術中，由于解剖位置特殊等原因，入路方式的選擇非常重要，醫療人員需最大程度避免入路操作對患者肌肉組織和肋間神經的損傷，要保護患者胸膜腔的完整性，減輕術后疼痛感，同時避免對患者肺功能造成影響，確保其術后不影響日常生活。劍突下入路屬于一種新型胸腔鏡手術的入路選擇，將其應用在前縱隔腫瘤患者的切除術治療中可滿足其應用需求。本研究現選入30 例近三年在我院手術治療的前縱隔腫瘤病例，對其資料展開分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入2020 年1 月—2022 年12 月在我院接受胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術治療的病例，共計30 例。通過隨機數字表法將這些患者分為經劍突下組（15 例）和經側胸入路組（15 例）。經劍突下組中，男性7 例，女性8 例，年齡在41 歲～62 歲之間，平均年齡（53.79±3.93）歲，腫瘤類型包括畸胎瘤5 例、胸腺瘤4 例、淋巴瘤3 例以及其他3 例。經側胸入路組患者中，男8 例，女7 例，年齡為42 歲～62 歲，平均年齡（53.98±4.02）歲，腫瘤類型有胸腺瘤5 例、畸胎瘤4 例以及淋巴瘤、其他各3 例。兩組一般資料數據對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）患者經CT 影像檢查結果顯示胸腔鏡前縱隔腫瘤疾病，并經病理結果確診；（2）患者腫瘤對外周無明顯侵犯，包膜完整；（3）患者腫瘤直徑不超過5 cm；（4）患者術前的方案預判可完整切除腫瘤；（5）患者知曉研究的目的流程，親自簽署同意書。

排除標準：（1）有胸部手術史的病例；（2）存在血液系統疾病、心肺功能障礙、嚴重心腦血管疾病病例；（3）有急慢性感染病的病例；（4）有嚴重基礎疾病且術前未能穩定控制癥狀的病例；（5）肥胖體質或手術中途轉開胸手術治療的病例。

1.3 治療方法

經側胸入路組患者采用側胸入路胸腔鏡切除術進行治療。為患者實施全麻處理后，行雙腔氣管插管，按前縱隔腫瘤主體位置及操作工序，經右側胸/左側胸入路，麻醉起效后調整為側臥位，在其腋下中線第5 肋間做1 cm 切口，將10 mm Trocar 置入其中。在腋前線第3肋間做2.5 cm 寬的切口，作為手術操作孔。放置切口保護套、行單肺通氣后采用超聲刀從膈神經處切開縱隔胸膜。將前縱隔脂肪分離后，再斷扎前縱隔腫瘤滋養血管，確保胸腺上極充分暴露。將其脂肪向腹部的方向牽引操作后，再分離胸腺上極和周圍的脂肪，將前縱隔腫瘤完整切除，縫合傷口，放置胸腔引流管，完成手術。

經劍突下組患者采用劍突下入路胸腔鏡切除術進行治療。麻醉方法與經側胸入路組相同，患者取仰臥位，單腔氣管插管麻醉起效后在劍突下做2 cm 切口。實施劍突下、胸骨后間隙的鈍性分離后將10 mm Trocar 進行放置，在兩側鎖骨中線肋緣位置做5 mm 操作孔并導入CO2創建氣腹，保持8 ～10 mmHg 腹壓后將雙側縱隔胸膜切開，并分離兩側肺部組織，確保無名靜脈、心包和膈神經分開。沿縱隔胸膜從上到下切除前縱隔脂肪，切斷胸腺靜脈，最后將腫瘤切除干凈。操作過程中注意保護好患者上腔靜脈和膈神經，切除相關組織后要從劍突下的切口取出，進行縫合，后續操作與經側胸入路組相同。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流量等手術指標。（2）在患者術前與術后2 h 抽取3 mL空腹肘靜脈血，離心處理后采用酶聯免疫法測定應激指標，包括前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、促腎上腺素皮質激素（ACTH）水平。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評估患者在術后6 h、12 h、24 h 和48 h 的疼痛情況，分值范圍為0 分～10 分，分別代表無痛到劇痛。（4）記錄患者發生肺水腫、縱隔感染、皮膚感覺異常、肺不張及肺部感染的情況。

1.5 統計學方法

將研究數據錄入SPSS 25.0 統計學軟件進行計算與分析，計數資料用%表示，計量資料以均數±標準差（±s>）表示，分別以χ2與t檢驗，若P＜0.05 則代表數據比較后的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），經劍突下組患者術中出血量與胸腔引流量均少于經側胸入路組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s>）

表1 兩組患者手術指標比較（±s>）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 胸腔引流量（mL）經劍突下組 15 106.30±10.88 79.64±14.42 185.64±38.70經側胸入路組 15 110.29±11.33 90.03±16.27 211.35±41.32 t 值 1.645 3.157 2.998 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者應激指標對比

兩組患者術前各項應激指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后2 h 經劍突下組患者PGE2、5-HT 和ACTH 指標均低于經側胸入路組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前術后應激指標比較（±s>）

表2 兩組患者術前術后應激指標比較（±s>）

PGE2（ng/L） HT(ng/L) ACTH（ng/mL）術前 術后2 h 術前 術后2 h 術前 術后2 h經劍突下組 15 159.61±18.68 186.32±21.35 92.55±10.57 128.32±12.48 2.49±0.57 3.97±0.72經側胸入路組 15 158.48±18.91 201.16±23.49 92.73±10.97 136.70±15.35 2.52±0.55 4.48±0.75 t 值 0.287 3.069 0.078 2.796 0.253 3.285 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.3 兩組患者術后不同時段疼痛情況對比

經劍突下組患者術后6 h、12 h、24 h 和48 h 的VAS疼痛評分均低于經側胸入路組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時段VAS 評分比較（分，x-±s）

2.4 兩組患者并發癥情況對比

經劍突下組患者并發癥發生率低于經側胸入路組患者（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

前縱隔腫瘤多為良性，而惡性患者通常在早期無特異表現，在病情不斷發展下腫瘤會增加對周圍組織的壓迫，于是出現肺部水腫和吞咽困難等問題，患者需要實施手術治療以切除腫瘤組織。目前胸腔鏡切除術為首選手術方法，但具體入路操作的選擇較多，既往臨床多以側胸入路方法為主，但實踐發現該方法會對患者肋間神經產生影響，增加患者術后的疼痛感，對其康復不利。因此還需對入路的方法加以優化，有助于促進患者盡快恢復[3]。

劍突下入路則為一種新型的胸腔鏡切除術入路選擇方式，實施過程不需要患者調整體位，一定程度上簡化了手術流程，并且還能保持術野的清晰[4]。從本研究的結果可看出，采用經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術治療的經劍突下組患者手術指標比采用側胸入路的經側胸入路組患者更好（P＜0.05），提示劍突下入路可減輕手術操作給患者機體帶來的創傷，促使患者的住院時間縮短，恢復更快[5]。劍突下入路可很大程度上減少手術操作給患者肋間神經與肌肉造成的影響，并且可確保術中患者的胸腺、上腔靜脈和周圍的脂肪充分暴露，便于手術醫生精準清除病灶組織，對手術指標的改善則能加快患者的恢復進程[6]。與此同時，經劍突下組患者相關的應激指標和VAS 疼痛評分也低于經側胸入路組（P＜0.05），提示患者手術受到的損傷較小。而在并發癥方面，經劍突下組僅出現1 例皮膚感覺異常，發生率為6.67%，經側胸入路組則出現其他如肺不張、肺水腫、縱隔感染、肺部感染的情況，并發癥發生率明顯高于經劍突下組（P＜0.05），該結果說明劍突下入路胸腔鏡切除術可降低術后并發癥風險，該入路選擇下手術醫生可更好地掌握腫瘤和周圍組織之間的結構關系，因此切除操作中可最大程度上減少對周圍健康組織的損傷[7]。其中，部分患者因前縱隔腫瘤長期壓迫的影響，肺部組織有缺氧的癥狀，盡管切除后可得到改善，但肺復張的過程容易導致再灌注損傷，增加發生肺部感染、肺水腫和肺不張的風險。相比之下，劍突下入路胸腔鏡切除術則要求在術中就為患者創建氣腹，有效分開雙側肺組織，以降低再灌注損傷的風險，這符合快速康復和微創手術的理念要求[8]。本研究結果與鄒輝等[9-13]在其研究中對比的不同入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術患者在疼痛應激、手術指標等方面的結果相似，此外他們還對比了經劍突入路組與經側胸入路組患者在術后首次下床時間、術后止痛藥使用時間和術后住院時間等恢復性指標的情況，進一步證實經劍突入路的方法對患者機體產生的損傷更小，因此恢復較快（P＜0.05）。另外，經劍突入路組患者術后3 個月隨訪時，在情感職能、精神健康等生活質量評分中，評分均高于經側胸入路組患者（P＜0.05），他們認為原因主要為經劍突下入路不需要為患者進行雙腔氣管插管，而采用的操作路徑不會傷及患者的肺部，于是可避免發生肺萎縮和再度復張等問題，對其肺功能有很好的保護效果。保持正常良好的呼吸功能才能確保進行日?；顒?，因此患者后期恢復的效果更好，生活質量也得以改善。本研究由于時間限制未能對兩組患者進行干預后的長時間隨訪，因此未評估患者生活質量的改善情況。

綜上所述，采用經劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術治療可改善患者手術指標，減輕手術應激和術后疼痛感，減少并發癥的發生，促進患者盡快恢復，因此值得廣泛推廣應用。