不同消化道重建吻合方式在胸腹腔鏡輔助微創食管癌切除術中的應用對比分析①

呂 錚

(南陽市中心醫院胸外科,河南 南陽 473000)

食管癌切除術是目前臨床食管癌患者常采用的治療方式,但由于傳統的開胸手術術中出血多、對心肺功能損傷較大,部分患者因無法耐受而出現應激性潰瘍、高血壓等氧化應激反應,影響患者術后康復效果[1]。胸腹腔鏡輔助微創食管癌切除術作為新型治療手段,具有手術創口小、術中出血量少等優點[2],但由于吻合方式不同其治療效果和預后也存在差異。本研究將胸內吻合與頸部吻合進行對比,觀察其在胸腹腔鏡輔助微創食管癌切除術中的應用效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2023年1月南陽市中心醫院收治的102例食管癌患者進行研究,根據消化道重建吻合方式不同將患者分成胸內吻合組(n=40)和頸部吻合組(n=62)。(1)納入標準:①患者符合食管癌診斷標準[3];②術前TNM分期[4],T:T1-T3,N:N0-N1,M:M0;③患者治療依從性好;④患者對本研究知情同意;⑤對實驗所有藥物藥敏試驗均為陰性。(2)排除標準:①此前接受過放化療等相關治療者;②處于食管癌急性期或食管癌復發患者;③精神、認知障礙;④不能耐受本研究手術治療方式;⑤存在麻醉、手術禁忌證;⑥合并肺不張、白血病等其他器官疾病;⑦存在胸部、頸部手術史。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

胸內吻合組:①麻醉方式:全身復合麻醉,單肺通氣。②胸腔鏡操作:患者取左側俯臥位,在其右側腋前線第7肋間切開約1cm切口作為觀察孔,置入胸腔鏡建立人工氣胸,查看患者病變部位有無轉移、外侵;采用4孔法依次游離奇靜脈和食管,并對附近淋巴結進行清掃,清掃完成后使用生理鹽水沖洗切口并放置胸腔引流管,常規結扎止血并縫合傷口。③腹腔鏡操作:患者取頭高腳底仰臥位,在臍下切開約1cm切口作為觀察孔,置入腹腔鏡建立人工氣腹,查看腹腔有無轉移、黏連;采用5孔法游離胃部,對其周圍淋巴結進行清掃。④胸內吻合:在劍突與臍部之間切開15cm切口,將胃引出制成管狀胃,在右胸第6肋間切開25cm的切口,在距離腫瘤8cm處夾閉食管并進行離斷,利用離斷食管下端將管狀胃提升至胸腔,使用圓形吻合器吻合胃和食管上端,并對吻合口進行加固引流縫合。

頸部吻合組:步驟①②③同胸內吻合組,步驟④頸部吻合位置不同,在左胸鎖乳突肌前緣切開約6cm的切口,顯露頸段食管,牽引并切除食管頸段;從腹部切口將胃引出制成管狀胃,將胃提升至頸部,使用圓形吻合器吻合管狀胃和食管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標:觀察并記錄兩組患者手術時間、術中總出血量、術后引流管拔除時間和總引流量、經口進食時間以及住院時間。引流管拔除標準:每日引流量<300mL且性狀為淡紅色稀薄液體。經口進食標準:行泛影葡胺造影,造影劑通過無障礙且無胃排空障礙[5]。

1.3.2 并發癥:觀察并記錄兩組患者術后1周內胃食管反流、喉返神經損傷、活動受限、吻合口瘺、感染等并發癥發生情況。

1.3.3 氧化應激指標:在術前一天、術后第2天采集患者靜脈血,采用化學發光法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平;采用免疫比濁法檢測心房利鈉肽(atrial natroiretoc peptide,ANP);采用可見分光光度法檢測谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。試劑盒均購自上?？坪彩⑸锟萍加邢薰?。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般情況比較無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組手術指標比較

兩組手術指標比較無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

胸內吻合組患者并發癥發生率低于頸部吻合組(P<0.05),見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組氧化應激指標比較

干預第2天后胸內吻合組SOD、ANP、GSH-Px均低于頸部吻合組(P<0.05),見表4。

表4 兩組氧化應激指標比較

3 討論

劉勇強等[6]研究表明食管癌胸內吻合組手術時間短于頸內吻合組,與本研究結果相反。分析原因,胸內吻合方式需要在肋間進行操作,操作空間小、難度大,一定程度上延長了手術時間有關。李劍等[7]研究表明,胸內吻合組和頸部吻合組患者術中總出血量、引流管拔除時間以及住院時間比較無明顯差異,與本研究結果一致,而與傳統開胸手術相比,其圍術期治療效果明顯提升。原因在于,胸內吻合和頸部吻合均通過利用胸腹腔鏡均能夠利用器械放大手術視野,使視野更清晰,操作更加精確,且胸腹腔鏡能夠較大程度地保證胸壁的完整性,減少對胸部其他器官、組織的損傷,從而降低術中出血量、術后引流時間和引流量,縮短住院時間。

SOD、ANP、GSH-Px均對機體抗氧化有積極意義[8,9]。本研究表明干預期間胸內吻合組患者并發癥發生率、SOD、ANP、GSH-Px均低于對照組,表明胸內吻合方式有利于胸腹腔鏡輔助微創食管癌切除術患者術后恢復,減輕其術后應激反應。分析原因,食管癌吻合口瘺與管狀胃長度、吻合口張力和血供等密切相關[10],頸部吻合對殘留胃的長度要求較高,當管狀胃長度過短時,容易增加吻合口張力,導致吻合口瘺的發生。胸內吻合方式對殘留胃長度要求較小,且對管狀胃和血管弓的壓迫較小,可有效保證吻合口的的血液供應,從而降低吻合口瘺的發生風險。由于頸部吻合方式在頸部的操作較多,對喉返神經的牽拉和擠壓較多,術后喉返神經損傷的發生概率增多。這與程棟梁等[11]研究結果一致。由于胸內吻合方式吻合口位置較低,對患者進食后反流的影響較頸內吻合低有關。本研究患者術后發生氧化應激反應的主要原因與手術創傷、術中器官牽拉、損傷有關,與頸部吻合方式相比,胸內吻合無需過度牽拉患者胃部,同時對腹腔組織影響較小,利于加快患者術后恢復速度,從而減輕患者氧化應激反應[12]。

綜上所述,胸內吻合和頸部吻合方式在胸腹腔鏡輔助微創食管癌切除術中手術效果相似,但胸部吻合方式術后并發癥發生率和氧化應激反應水平更低。