超聲乳化聯合人工晶狀體植入術在高度近視合并白內障患者中的效果

張桂銘 莊林淋 廈門醫學院附屬第二醫院眼科,福建省廈門市 36000; 廈門大學附屬第一醫院眼科

白內障是一種以眼軸拉長、鞏膜壁變薄等為特征的視覺障礙性疾病,好發于中老人群[1]。當患者合并高度近視時兩種疾病相互作用,可增加患者黃斑變性及出血風險,進一步加重患者近視程度。超聲乳化聯合人工晶狀體植入術是治療白內障的首選方法,具創傷小、操作簡單、愈合快速等優勢。但在合并高度近視時,超聲乳化聯合人工晶狀體植入術是否也可作為治療的重要手段,現臨床尚無統一定論。研究認為白內障合并高度近視時,由于患者眼球壁結構及眼軸發生改變,導致術前屈光度測量準確性欠佳,影響人工晶狀體度數的選擇,造成術后屈光誤差,進而影響患者術后視覺恢復質量[2]。但在柳維艷等[3]的研究中指出,超聲乳化聯合人工晶狀體植入術應用于高度近視合并白內障患者中可使患者視力獲益,且安全性高。本研究為進一步驗證上述結論,納入了高度近視合并白內障的患者,探討其臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2019年9月—2022年9月于我院就診的207例白內障患者為研究對象,根據患者是否合并高度近視分為高度近視組和對照組,其中高度近視組104例(右104眼),對照組103例(右103眼)。對照組男59例,女44例;年齡45～75歲,平均年齡(59.23±10.74)歲;眼壓14～19mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均眼壓(16.60±2.36)mmHg。高度近視組男67例,女37例;年齡45～75歲,平均年齡(61.34±11.83)歲;眼壓14～19mmHg,平均眼壓(16.76±2.12)mmHg。納入標準：(1)符合《2017 NICE指南：成人白內障的管理》[4]中關于白內障的診斷標準;(2)屈光度≥-6.0D,眼軸長度≥26mm;(3)眼壓正常、房角開放;(4)超聲乳化聯合人工晶狀體植入術均由同一組醫生完成;(5)晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級;(6)患者和(或)家屬簽署知情同意書者。排除標準：(1)存在眼部手術既往史,外傷史等;(2)合并糖尿病眼部并發癥者;(3)合并其他眼部疾病,如青光眼、視網膜脫離者;(4)合并嚴重肝腎等重要組織或器官疾病者。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 手術方法：(1)術前檢查：所有患者完善術前檢查,包括眼軸長度、眼壓、角膜曲率、最佳矯正視力、屈光度、黃斑中心凹厚度、并根據SRK-T計算公式計算患者人工晶狀體屈光度。(2)手術步驟：術前使用復方托吡卡胺滴眼液(邯鄲康業制藥有限公司,國藥準字H20044926,規格：5mL)3～5 滴散瞳,使用2 %鹽酸利多卡因注射液(華北制藥股份有限公司,國藥準字H20044620,規格：5mL：0.1g)進行表面麻醉。完成后于10點到11點角鞏膜緣處做3.0mm鞏膜隧道切口,向前房注入黏彈劑Duovisc[美國,Alcon 公司,國食藥監械(進)字2009第3220515號],注射時盡量靠近患者房角處。環形撕前囊膜1周(直徑5.5～6.0mm),后進行常規水分離,并在3點角膜緣做透明角膜輔助切口。完成后,使用美國MTP全自動超聲乳化儀乳化晶狀體核,吸除皮質,在前房及囊袋注入Duovisc,囊袋內植入人工晶狀體,調整至位置后吸除殘余Duovisc,水密切口。術后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(ALCON CUSI s.a.,注冊證號H20030664,規格3.5g)包扎。術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 最佳矯正視力：分別于術前及術后1周、1個月、3個月采用日本TopconKR800 全自動驗光儀進行測量。

1.3.2 眼壓及黃斑中心凹厚度：分別于術前及術后3個月使用Topcon CT-80A非接觸式眼壓計(日本,Topcon 公司)測定眼壓;使用Spectralis光學相干斷層掃描儀(德國,Heidelberg Engineering 公司)測定黃斑中心凹厚度。

1.3.3 前房角、前房深度：分別于術前及術后3個月使用Pentacam眼前節分析診斷系統測量患者前房角、前房深度。

1.3.4 角膜內皮細胞受損情況：分別于術前及術后3個月使用角膜內皮細胞顯微鏡測定角膜內皮細胞計數、六角細胞比例,測量3次,取平均值。

2 結果

2.1 兩組最佳矯正視力比較 與術前比較,兩組患者術后最佳矯正視力均顯著改善(P<0.05),但高度近視組最佳矯正視力LogMAR 值低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者最佳矯正視力比較

2.2 兩組眼壓及黃斑中心凹厚度比較 與術前比較,兩組患者術后眼壓均未顯著改變(P>0.05),但黃斑中心凹厚度高度近視組高改變量高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者眼壓及黃斑中心凹厚度比較

2.3 兩組前房角、前房深度比較 與術前比較,高度近視組術后前房深度、前房角顯著增高(P<0.05),對照組改變不明顯(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者前房角、前房深度比較

2.4 兩組角膜內皮細胞受損情況比較 與術前比較,術后兩組患者角膜內皮細胞計數及六角細胞均顯著改善,且術后高度近視組角膜內皮細胞計數低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者前角膜內皮細胞受損情況比較

3 討論

高度近視合并白內障時患者視力損傷較單純白內障更明顯。超聲乳化聯合人工晶狀體植入術是目前治療白內障的最有效手段之一,可有效恢復患者視力,且具散光小、恢復快等優勢[5]。但在高度近視的患者中,患者存在眼球壁結構、眼軸改變,還常伴玻璃體液化、懸韌帶松弛及鞏膜葡萄腫等病變,超聲乳化聯合人工晶狀體植入術是否也可獲得顯著療效,臨床尚存爭議。

本文結果顯示,術后兩組患者視力均改善,但高度近視組患者視力改善情況不及單純白內障患者。提示超聲乳化聯合人工晶狀體植入術可改善高度近視合并白內障及單純白內障患者視力,但前者不及后者?？赡転楦叨冉暤陌變日匣颊?伴廣泛眼底改變、眼軸增長及視網膜變性,同時存在脈絡膜、血、視網膜屏障功能受損,導致患者眼球后壁變性、后極部眼球壁缺陷,最終導致視網膜上皮變形,脈絡膜血管硬化,促使眼底新生血生成,影響高度近視合并白內障患者視力恢復[6]。同時本文結果還發現,術后高度近視組患者黃斑中心凹厚度均高于對照組,進一步證實高度近視合并白內障術后眼底改變較對照組明顯,黃斑變性更顯著,對術后視力恢復的影響也更明顯。

既往研究認為,高度近視合并白內障患者由于受眼部解剖的影響,超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后更易發生眼壓升高[7]。本文中,經超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療后,兩組患者眼壓均未發生顯著改變,與既往研究觀察結論相悖。具體機制尚不清楚,推測可能與本研究納入的研究對象均未合并青光眼有關。本文結果還發現,前房深度及前房角更高,可能為高度近視合并白內障患者虹膜隔前移,晶狀體厚度增加,而術后人工晶狀體厚度較薄,對虹膜的支持減小,導致虹膜后移,最終導致房角加寬、加深[8]。

本文結果顯示,術后高度近視組患者角膜內皮細胞計數及六角細胞比例低于對照組。提示超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療高度近視合并白內障較單純白內障對患者角膜細胞的損傷更重。分析認為,高度近視合并白內障患者自身存在視網膜變性,且較單純白內障明顯,術中超聲乳化的能量需求更高,故導致患者角膜細胞損傷更重,使角膜內皮細胞計數及六角細胞比例降低[9]。在張靜[10]的研究中也指出,近視的患者與非近視患者相比,近視患者超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后視網膜損傷更嚴重。

綜上所述,超聲乳化聯合人工晶狀體植入術可使高度近視合并白內障患者術后視力獲益,但效果不及單純白內障患者;對患者黃斑中心凹厚度及角膜細胞的影響也較單純白內障患者高。本研究的不足之處在于,研究過程中未對高度近視患者進行分層分析,也未對患者角膜內皮功能進行分析,后期需開展進一步完善上述不足。