服用苯磺酸氨氯地平片引起剝脫性皮炎1例

梁綺霞 何卓鈴 廣東醫科大學附屬第三醫院(佛山市順德區龍江醫院)藥劑科,廣東省佛山市 528318

剝脫性皮炎又稱紅皮病,是一種危及生命的重度疾病,其特征是彌漫性紅斑和鱗屑累及≥90%的體表面積[1]。引起剝脫性皮炎的病因有很多,藥物相關性剝脫性皮炎為第二常見病因,占所有剝脫性皮炎的10%～20%[2],屬于變態反應性疾病。研究表明最常引起剝脫性皮炎的藥物有抗痛風類(如別嘌醇等)、抗感染藥物(如抗結核類、青霉素類和磺胺類等)和中樞神經系統類藥物(如卡馬西平、苯妥英和巴比妥類等)等[3],由苯磺酸氨氯地平片引起剝脫性皮炎的相關文獻報道較少。本文通過對1例臨床藥師參與的苯磺酸氨氯地平片致糖尿病伴高血壓患者發生剝脫性皮炎的病例進行分析,從藥物不良反應的判斷為切入點,進一步探究該病的病因機制和個體化用藥治療方案等,以期為臨床安全合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者女,56歲,既往無藥物過敏史,2022年12月24日因空腹血糖明顯升高于我院內分泌門診就診,臨床診斷為“2型糖尿病、高血壓2級”,開具二甲雙胍片(北京京豐制藥集團有限公司,批準文號：國藥準字H11021518,規格：0.25g/片)0.5g tid和達格列凈片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP,批準文號：國藥準字J20170040,規格：10mg/片)10mg qd降糖,苯磺酸氨氯地平片(重慶藥友制藥有限責任公司,批準文號：國藥準字H20183234,規格：5mg/片)5mg qd降壓治療。2022年12月28日患者無明顯誘因下出現臉部及全身散在的皮膚紅斑,面積約3cm×2cm,伴瘙癢,可忍受,不突出皮面,無破潰、剝脫等?；颊咦孕腥ニ幍曩徺I“依匹斯汀膠囊、爐甘石洗劑”治療后上述癥狀未見明顯好轉。隨后發展到全身皮膚紅斑進行性增多,累及全身皮膚,融合成片,2023年1月1日開始出現皮膚剝脫,伴發熱,最高體溫38.5℃,顏面及四肢水腫,至我院內分泌科進一步住院治療,入院診斷為剝脫性皮炎(藥物相關性)。

2 治療

2023年1月2日患者最高體溫38.6℃,血常規：白細胞計數12.03×109/L↑,中性粒細胞比率78.6%↑,嗜酸性粒細胞比率12.1%↑;炎癥指標：降鈣素原 1.21ng/mL↑,超敏C反應蛋白 36.5mg/L↑;總免疫球蛋白E>5 000.00kUa/L↑?；颊呷朐汉蟀l熱,感染指標升高,查總免疫球蛋白E、嗜酸粒細胞比率升高,藥物過敏診斷明確,予氯雷他定片、依匹斯汀膠囊和復方甘草酸苷片抗過敏,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,苯磺酸氨氯地平片控制血壓,胰島素注射液控制血糖治療。2023年1月4日患者無發熱,血常規：白細胞計數 10.04×109/L↑,中心粒細胞比率72.5%;炎癥指標：降鈣素原0.65ng/mL↑,超敏C反應蛋白 10.02mg/L↑。2023年1月5日起患者皮損加重伴滲液改變,予請臨床藥師會診。

臨床藥師通過仔細詢問患者既往用藥史及目前用藥情況,結合查閱文獻資料,根據諾氏(Naranjo’s)評估量表法[4]對苯磺酸氨氯地平片與剝脫性皮炎的關聯性進行分析,苯磺酸氨氯地平片總分值為7分,具體見表1,表明該藥物與不良反應的因果關系為很可能,建議停用,調整為厄貝沙坦片控制血壓?？紤]患者藥物過敏加重,建議予靜注人免疫球蛋白20g qd聯合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg qd靜脈沖擊抗過敏治療,連續使用3～5d,病情好轉后改為潑尼松片20mg qd口服,最后逐漸減量至5mg qd維持治療,同時繼續使用氯雷他定片、依匹斯汀膠囊和復方甘草酸苷片抗過敏,艾司奧美拉唑腸溶片護胃治療,并對糖皮質激素常見的不良反應給予藥學監護。醫生按臨床藥師建議處理后患者全身皮膚滲液、紅斑皮疹和瘙癢等癥狀明顯好轉。2023年1月12日血常規：白細胞計數 7.46×109/L,中性粒細胞比率 51.6%,嗜酸性粒細胞比率 0.0%↓;炎癥指標：降鈣素原 0.12ng/mL↑,超敏C反應蛋白 6.61mg/L↑。2023年1月15日患者無發熱,皮膚滲液明顯改善,皮疹大部分消退,全身皮膚瘙癢、脫屑好轉,復查總免疫球蛋白E下降,藥物過敏狀態明顯好轉,準予辦理出院,患者在門診隨訪1個月皮疹未再復發。

表1 Naranjo’s評估量表法得分

3 討論

本例患者診斷為“2型糖尿病、高血壓2級”,既往無藥物過敏史,予二甲雙胍片和達格列凈片降糖,苯磺酸氨氯地平片降壓,治療4d后首先出現皮膚紅斑伴瘙癢,隨后進展為剝脫性皮炎,住院期間予氯雷他定片、依匹斯汀膠囊和復方甘草酸苷片抗過敏,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,苯磺酸氨氯地平片控制血壓,胰島素注射液控制血糖,治療后患者皮損加重伴滲液改變。臨床藥師會診后考慮苯磺酸氨氯地平片與患者剝脫性皮炎的發生存在合理的時間相關性,患者在住院前合并使用的藥物中二甲雙胍片和達格列凈片在住院期間已經停用,但皮損加重伴滲液改變,基本可排除合并用藥的影響。因此,根據我國藥品不良反應因果關系評價標準,判斷苯磺酸氨氯地平片與不良反應的因果關系為很可能,予停用苯磺酸氨氯地平片,調整為厄貝沙坦片控制血壓,并采取糖皮質激素、人免疫球蛋白和抗組胺藥等對癥處理后,患者皮損癥狀明顯好轉。

苯磺酸氨氯地平化學名為3-乙基-5-甲基-2-(2-氨基乙氧甲基)-4-(2-氯苯基)-1,4-二氫-6-甲基-3,5-吡啶二羧酸酯苯磺酸鹽,為鈣通道阻滯劑,臨床主要用于高血壓和冠心病的治療。苯磺酸氨氯地平片的常規劑量為5～10mg,1次/d。根據藥品說明書,總體而言,患者對于使用本品每日劑量達10mg范圍內均有較好的耐受性,本品治療過程中報道的不良反應多為輕到中度。與皮膚及附屬物相關的不良反應主要為血管性水腫、多形性紅斑、瘙癢、皮疹、紅斑疹、斑丘疹。通過檢索知網、萬方等相關數據庫發現,關于苯磺酸氨氯地平片引起重癥藥疹的文獻報道較少,國內僅有少數鈣通道阻滯劑引起剝脫性皮炎的個案報道。李莎等[5]報道1例男性患者在服用左旋苯磺酸氨氯地平片7d后出現紅色皮疹,隨后進展為剝脫性皮炎,皮膚科過敏原檢查結果：苯磺酸氨氯地平++,停用致敏藥物,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注,輔以復方甘草酸苷注射液、口服鈣劑和爐甘石洗劑治療后患者皮疹消退。此外,亦有侯洪艷[6]關于硝苯地平致剝脫性皮炎以及姚慶勃等[7]關于非洛地平致剝脫性皮炎的個例報道。

剝脫性皮炎是一種嚴重的全身性皮膚炎性反應,病情發展非?？?初期癥狀表現為全身皮膚細小密集的紅斑、蕁麻疹或斑丘疹,隨后發展為全身紅斑、鱗片狀表皮脫落和腫脹,紅斑和脫屑達到體表面積90%以上,進一步可進展為滲出、糜爛,伴瘙癢,可同時伴有發熱、寒戰和白細胞增多等全身癥狀,嚴重時可危及生命[8]。藥物致剝脫性皮炎的機制主要有遲發型過敏反應、類過敏反應和抗原抗體反應,可于使用致敏藥物后數小時至數月內發病,且持續時間較長[9],治療主要以糖皮質激素為主,可同時加用抗組胺藥物以及外用藥等輔助治療,必要時可大劑量注射免疫球蛋白[10]。臨床藥師能及時準確判斷藥品不良反應的相關性,確定最可疑致敏藥物并參與患者藥物治療方案的制定,提高了治療效果,同時告知該患者可疑對鈣通道阻滯劑過敏,慎用鈣通道阻滯劑以及和這些藥物有交叉反應的藥物,體現了臨床藥師服務臨床的重要性。通過該病例也提醒醫務工作者在臨床工作中使用苯磺酸氨氯地平片等鈣通道阻滯劑時,應密切觀察患者皮膚不良反應,一旦發現患者出現皮疹、發熱等癥狀,應及早停用可疑藥品,警惕藥物性剝脫性皮炎的發生。