基于根因分析法的前瞻性護理在胸腔鏡下食管癌根治術患者中的應用價值

李琴琴 劉秋霞 楊 麗 河南省南陽市中心醫院胸外科食管病區 473000

目前,胸腔鏡下食管癌根治術是常用的微創手術方案,但因手術耗時長及創傷,術中易發生低體溫、壓瘡等危險事件,影響手術順利進行[1]。且手術創傷會引發嚴重應激反應,影響患者術后恢復[2]。根因分析法是一種高效質量管理工具,通過回顧不良事件,分析其產生原因,制定針對性預防措施,以減少不良事件發生風險,有效保障護理服務的質量[3]。目前,基于根因分析法的護理方案已廣泛應用于意外拔管、院內感染等不良事件的預防中,并取得理想效果[4]?；诖?本文旨在探討基于根因分析法的前瞻性護理在胸腔鏡下食管癌根治術中的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過我院倫理委員會的審批,選取我院2020年5月—2022年9月收治的食管癌患者432例,根據手術護理方案不同分為前瞻性護理組(n=216)和常規護理組(n=216)。常規護理組男119例,女97例,年齡49～72歲,平均年齡(62.58±4.32)歲;體質量指數18～25kg/m2,平均體質量指數(21.93±1.21)kg/m2;ASA分級：Ⅰ級123例,Ⅱ級93例;食管癌分期：Ⅰ期68例,Ⅱ期109例,Ⅲ期39例;前瞻性護理組男114例,女102例,年齡51～73歲,平均年齡(63.12±4.41)歲;體質量指數19～25kg/m2,平均體質量指數(22.01±1.33)kg/m2;ASA分級：Ⅰ級118例,Ⅱ級98例;食管癌分級：Ⅰ期71例,Ⅱ期105例,Ⅲ期40例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標準：均符合食管癌診斷標準[5],且均病理學檢查確診為食管癌;符合胸腔鏡下食管癌根治術指征;ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級;無溝通和認知功能障礙;患者家屬同意本研究采取的手術和護理方案,簽署同意書。排除標準：具有自身免疫性相關疾病;存在嚴重的手術禁忌證;重要臟器功能不全;伴有其他部位的惡性腫瘤;具有精神病病史;伴發有傳染性相關疾病。

1.2 方法 兩組患者均行胸腔鏡下食管癌根治術。

1.2.1 常規護理組：給予常規的護理干預。術前協助患者完成各項檢查,解答患者疑問;術中密切監測患者生命體征,協助主治醫生完成手術。術后借助健康知識手冊向患者講解術后飲食、用藥、運動等注意事項。

1.2.2 前瞻性護理組：在常規護理組的基礎上給予根因分析法的前瞻性護理干預。(1)成立前瞻性護理小組。成員包括護士長、手術醫師、責任護士,其中護士長為小組組長,對小組的成員進行根因分析法理論、模型、操作注意事項等內容的培訓,明確基于根因分析法的前瞻性護理的任務,解決患者圍術期存在的各種問題,并為小組成員詳細劃分任務安排。(2)找出直接原因。小組成員對我科以往食管癌患者資料進行分析討論,通過4W1E法分析患者圍術期存在的各類問題。具體步驟為：出現了什么問題(What)、在哪里出現的(Where)、什么時候發生的(When)、為什么會發生(Why)、到了何種程度(Extent)。結果顯示圍術期存在以下問題：術前負性情緒嚴重,延誤手術時機;術中存在低溫、壓瘡等危險事件,影響術后蘇醒及康復;術后應激嚴重,影響病情恢復。(3)確認根本原因。小組成員通過查找文獻、結合臨床實際、頭腦風暴等明確圍術期問題發生的根本原因。術前負性情緒嚴重：①患者疾病及手術認知不足,恐懼焦慮情緒嚴重;②護理人員健康宣教、情緒疏導方式不具有針對性,不能滿足患者需求。術中危險事件：護理人員風險意識不足,護理技能有所欠缺。術后應激：術中低溫、術后疼痛、患者精神緊張等原因會引發應激反應,影響術后恢復。(4)實施前瞻性護理。①術前訪視：向患者發放《食管癌疾病及手術知識調查問卷》了解患者對食管癌及手術的認知程度,再通過一對一溝通了解患者想獲知的疾病信息。護理人員據此展開針對性知識講解,在講解時根據患者文化程度、理解能力采用圖片、動畫、視頻等形式講解疾病知識,通過播放院內自制食管癌根治術動畫展示手術室環境、手術過程及配合要點等內容,從而針對性彌補患者對疾病及手術的認知不足。采用專業量表評估患者情緒狀態,通過溝通明確患者負性情緒產生原因,采取針對性情緒疏導方式,如針對認知不足引發的恐懼焦慮,以健康宣教的形式糾正患者錯誤認知,消除其負性情緒;針對治療信心不足引發的擔憂,護理人員通過列舉成功案例、介紹手術團隊的專業性、邀請患者加入病友交流群等方式提升患者治療信心;針對缺乏理解關心,內心孤獨不安的患者,向患者家屬講解幫助患者保持良好心態的重要意義,囑其以患者為主,盡可能抽時間陪伴、鼓勵、關心患者;同時配合音樂療法、呼吸放松訓練、愉快因子輸入等方法幫助患者放松身心。②術中風險護理：護士長針對食管癌根治術中易發生的風險事件進行培訓,并將風險事件產生原因、評估方法、護理方法等內容繪制為思維導圖,囑責任護士熟記導圖內容,最后通過案例分析、模擬演練的方式對責任護士進行考核,確保其完成掌握培訓內容。a.綜合保溫護理：患者入手術室后將升溫毯初始溫度調節至43℃,手術室溫度調整至22℃,同時將無菌沖洗液進行充分加熱。b.防止神經損傷：調整適宜體位,調節頭墊位置及高度,腋下海綿、胸部海綿間隔10cm,并根據患者體型選擇軟墊大小、調節軟墊高度,以避免腋下受壓,損傷臂叢神經。c.預防壓瘡：每30min檢查1次受壓部位血液回流情況,在情況允許時對受壓部位進行適度按摩,促進血液循環。③術后綜合護理：情緒管理：于患者清醒后,立即告知手術順利,以消除患者的擔憂,同時耐心解答患者對預后的疑問及擔憂;邀請患者關注我科公眾號、抖音號,幫助患者及時了解疾病知識。針對性疼痛護理：加強術后疼痛評估,針對疼痛感嚴重,無法忍受者,遵醫囑給予藥物鎮痛;針對疼痛感較輕者,指導家屬陪伴患者聊天、看喜劇電影、聽音樂、看相聲小品等轉移患者對疼痛的關注。

1.3 觀察指標 (1)術后應激反應指標。干預前、出院當天(干預后),抽取患者5mL靜脈血,其中2mL通過葡萄糖氧化還原酶法測定患者的血糖水平,另外3mL以3 500r/min的轉速離心10min,留取血清。以免疫透射比濁法測定血清C-反應蛋白(CRP)水平,以ELISA法測定血清白介素-6(IL-6),以放射免疫法測定血清皮質醇水平。(2)心理狀態。干預前、術前晚上、干預后,以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估焦慮和抑郁情況,總分均為0～100分,得分與焦慮、抑郁程度呈正相關。(3)危險事件發生率。包括低體溫、神經損傷、眼角膜炎、壓瘡。(4)蘇醒時間、拔管時間。

2 結果

2.1 應激反應 干預前,兩組CRP、血糖、IL-6、皮質醇水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預后,前瞻性護理組上述各指標水平低于常規護理組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后CRP、血糖、IL-6、皮質醇比較

2.2 心理狀態 術前晚上、干預后前瞻性護理組SAS、SDS評分均低于常規護理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點SAS、SDS評分比較分)

2.3 危險事件發生率 前瞻性護理組危險事件總發生率低于常規護理組(χ2=7.262,P=0.007<0.05)。見表3。

表3 兩組危險事件發生率比較[n(%)]

2.4 蘇醒時間、拔管時間 前瞻性護理組蘇醒時間、拔管時間分別為(9.42±1.02)min、(11.14±0.76)min,短于常規護理組的(13.25±1.17)min、(15.72±0.98)min(t=36.264、22.227,P均<0.001)。

3 討論

研究顯示,嚴重的負性情緒會導致內分泌系統紊亂,從而在一定程度上引發生理應激反應,阻礙手術順利進行及術后康復[6]。故采取有效護理措施調節患者圍術期情緒狀態具有重要意義。

本文結果顯示,術前晚上、干預后前瞻性護理組SAS、SDS評分均低于常規護理組(P<0.05),表明基于根因分析法的前瞻性護理可有效減輕患者的負性情緒。因為,本研究在術前訪視中采用一對一溝通交流明確患者負性情緒產生原因,再實施知識講解、信心培養、家屬支持等針對性心理疏導措施,可緩解患者的焦慮和抑郁情緒。并且本研究采用圖片、視頻、動畫等直觀講解疾病和手術知識,從而幫患者快速了解疾病知識及手術過程,有效緩解其對未知事物的擔憂及恐懼。此外,本研究于患者術后及時解答患者疑問、邀請患者關注多媒體平臺,可充分消除患者對預后的擔憂,幫助其保持良好心態,積極應對疾病。

本文結果還顯示,前瞻性護理組危險事件總發生率低于常規護理組(P<0.05),表明基于根因分析法的前瞻性護理可減少危險事件發生率。因為胸腔鏡下食管癌根治術較為復雜,手術時間長、有一定的手術創傷,因易引發低體溫、壓瘡等危險事件,影響術后蘇醒及病情康復。本研究通過回顧同類手術中發生的危險事件,發現護理人員風險意識不足,護理技能有所欠缺是引發術中危險事件的重要原因。因此,實施護理干預前,由護士長對相關危險事件進行專業培訓講解,并進行嚴格的考核,可有效增強責任護士風險意識,提升責任護士危險事件護理技能,從而促使責任護士積極主動實施術中保溫、體位管理、壓瘡預防等危險事件防護措施,降低危險事件發生率。

研究顯示,低體溫可導致蘇醒延遲,手術和疼痛會引發術后應激反應[7]。本文結果還顯示,干預后,兩組CRP、血糖、IL-6、皮質醇水平均高于干預前,但前瞻性護理組低于常規護理組,且前瞻性護理組蘇醒時間、拔管時間短于常規護理組(P<0.05)。表明胸腔鏡下食管癌根治術后兩組患者均發生應激反應,基于根因分析法的前瞻性護理術后應激反應較輕,且術后蘇醒較快,有助于術后病情恢復。本研究在實施保溫護理時,要求責任護士主動實施外環境、內環境保溫措施,從而有效維護正常新陳代謝,促進術后快速蘇醒。于患者術后加強疼痛評估,并給予針對性疼痛護理,從而有效減輕患者疼痛,并進一步緩解術后應激反應。通過實施成立護理小組、找出直接原因、確認根本原因、實施基于根因分析法的前瞻性護理,可進一步減輕術后應激反應,促進患者術后快速蘇醒進而病情快速恢復。

綜上所述,基于根因分析法的前瞻性護理可改善胸腔鏡下食管癌根治術患者的負性心理狀態,減輕術后應激反應,降低危險事件發生的風險,縮短蘇醒時間,有助于患者術后的恢復。