基于情境領導理論的延續性干預聯合產后運動操預防剖宮產術后VTE的效果

朱素貞 鄭妮濱 馮麗婷 曾春英 廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院產科一區,福建省廈門市 361001

孕產婦處于生理性高凝狀態,是發生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的高危人群[1]。有研究發現,剖宮產術后產婦發生VTE的相對風險是陰道分娩的2～6.7倍[2]。因此,從實驗室角度來看,提高VTE早期監測水平將有助于剖宮產術后患者VTE的預防。產后運動操主要通過對患者術后早期活動指導來增強其下肢功能鍛煉,避免下肢靜脈血液淤滯,但就患者而言,單純予以康復運動而未結合其各階段的心理需求往往會影響護理工作的連續性,使其難以達到理想的康復狀態[3]?；谇榫愁I導理論的延續性干預則以情境領導理論為基礎,在管理方法上尊重個體自主性和靈活性,并根據患者康復時間制定相應措施,更符合患者康復需求。鑒于此,本文將其聯合產后運動操用于剖宮產術后患者中進行探討,以期能獲得良好的干預效果,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準,選取我院2023年1—6月收治的248例行剖宮產術后患者,將2023年1—3月收治的124例患者作為對照組,將2023年4—6月收治的124例患者作為觀察組。納入標準：(1)接受剖宮產者;(2)術前超聲VTE陰性;(3)凝血功能正常;(4)規律產檢;(5)可熟練應用智能手機、微信;(6)可耐受產后運動操。排除標準：(1)既往有血栓性疾病史;(2)存在嚴重急性感染;(3)嚴重精神障礙性疾病;(4)合并高血壓、糖尿病;(5)病歷資料不全;(6)依從性差者。對照組年齡25～40歲,平均年齡(31.19±2.84)歲;孕周34～41周,平均孕周(38.69±1.22)周;初產婦54例,經產婦70例;體重49～71kg,平均體重(62.45±6.58)kg。觀察組年齡24～39歲,平均年齡(30.94±2.45)歲;孕周35～41周,平均孕周(38.82±1.06)周;初產婦48例,經產婦76例;體重48～70kg,平均體重(61.85±6.81)kg。兩組年齡、孕周、生產情況、體重等一般資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均接受抗凝治療。對照組采用產后運動操。(1)患者入組后,對其進行健康宣教,以確保能夠加強其對VTE病因、癥狀、預后等內容的了解,同時協助患者起床,并向其解釋長期臥床對血液循環的影響,鼓勵其下床活動。(2)術后去枕平臥6h,其間可進行被動鍛煉,術后2h,從下往上對小腿進行環形按摩,輕輕拍打比目魚肌、腓腸肌,必要時行間歇式氣動壓力治療;術后12h取半臥位,行屈膝、翻身,并進行深呼吸8～10次;術后12～36h移除尿管,逐漸坐位至站立行走,邊站邊走,下床活動時,適時穿彈力襪。(3)指導患者每日堅持下床行走10～15min,并進行腹式呼吸,逐漸開始肢體運動：①伸展運動：雙手臂向左右兩側伸直、上舉,直到雙掌相碰后恢復至兩側平,循環10次;②臀部運動：仰臥,雙手自然放于身體兩側,屈膝并向腹部靠近,使得大腿盡量靠近腹部,小腿貼近臀部,之后伸直雙腿,重復10次;③下肢伸舉：行雙足外展、內收、交替抬高下肢,交替操作8～10次;④腰背運動：平躺,自然分開雙腿與身體同寬,接著抬高臀部,后縮腳跟,使其與膝部呈現直角關系,用腳踝、肩部支撐身體,重復10次;⑤全身運動：跪姿,手臂撐于床面,雙腿交替向背部高舉,重復10次,1次/d,控制總時長在30min左右,可隨身體狀態逐漸延長時間,但最好不要超過1h。觀察組在運動期間加以基于情境領導理論的延續性干預。(1)成立小組：1名護士長(組織、協調、管理延續護理)、2名醫生(指導方案)以及8名責任護士(落實方案)。(2)在方案開始前將所有患者邀入群內,并將其分為8個小組,每組15～16名,8名護士各分管1組(可自行建立小組微信群),并對患者知識掌握程度進行評估,并根據其評估內容選擇相應的管理方式,分4個階段：①M1期(不成熟階段,重在掌握VTE基本知識)：選擇命令型方式進行管理,即分發《剖宮產后VTE預防手冊》,分組進行重難點講解,教會患者如何將內容應用于實踐;為患者提供約30min的一對一健康教育,以評估VTE知識需求。②M2期(初步成熟階段,已具備一定程度的VTE知識)：選擇說服型管理,即實施線上平臺干預,護士將“剖宮產術后VTE預防”微信公眾號發入群內,指導患者掃描關注并實名制標注,該公眾號會每日自動推送1條VTE預防科普,囑患者在看完后,點擊“理解/不理解”,護理團隊會在公眾號上以文字、語音、視頻的形式進行輔導。③M3期(比較成熟階段,對VTE預防知識有基本了解,但可能缺乏毅力)：采取參與型管理,每天借助微信視頻,了解患者運動實施情況,發現問題及時指導,10～15min/次。④M4期(成熟階段,對VTE預防有了較為系統的認識,疾病自我管理意識較強)：采取授予型管理,充分信任和理解患者,通過微信群組織1次“患者朋友會”,包括專家講座、經驗分享和提問3個環節,持續60～90min。兩組均持續干預1周。

1.3 觀察指標 (1)知信行水平：干預前、干預1周后,采用產婦VTE預防知識知信行調查問卷[4]進行評價,該問卷包括健康知識(0～15分)、健康行為(10～50分)、健康信念(8～40分)3個維度,分越高知信行水平越高。(2)血栓前標志物：干預前、干預1周后,采集患者清晨空腹周圍靜脈血3mL,3 000r/min離心10min,采用Lumiray1600化學發光儀以磁微?；瘜W發光法測定TAT、PIC、血栓調節蛋白(TM)和FDP。(3)靜脈血流指標：干預前、干預1周后,采用彩色多普勒超聲血流分析儀(聯創醫療設備,型號TCD-Ⅱ)檢查下肢血流峰速、平均血流速度。(4)下肢VTE發生率：干預1周后統計兩組左、右下肢VTE的發生情況。

2 結果

2.1 兩組知信行水平對比 干預1周后,觀察組健康知識、行為、信念得分均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組知信行水平對比分)

2.2 兩組血栓前標志物對比 干預1周后,觀察組TAT、PIC、TM、FDP均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血栓前標志物對比

2.3 兩組靜脈血流指標對比 干預1周后,觀察組靜脈血流峰速、平均血流速度快于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組靜脈血流指標對比

2.4 兩組下肢VTE發生率對比 干預1周后,觀察組下肢VTE發生率為2.42%,低于對照組的8.87%(χ2=4.845,P=0.028<0.05),見表4。

表4 兩組下肢VTE發生率對比[n(%)]

3 討論

隨著生育政策的放開,近年來我國剖宮產率不斷上升,也成為挽救母嬰生命的重要手段,但手術會在一定程度上損傷血管內皮,導致患者出現高凝狀態、靜脈血流量減少等血流動力學生理改變,加上術后鎮痛泵的使用和長時間臥床休息,活動受限,易增加剖宮產后VTE發生風險,如果不及時治療,不僅會影響患者的正常運動,還會誘發肺栓塞,危及患者生命[5]。調查顯示[6],剖宮產術后患者由于缺乏VTE預防知識和康復依從性差,往往會增加VTE患病風險,而積極采取預防措施可減少VTE的發生。產后康復操為臨床提供有效的康復措施,能夠通過神經反射、生物力學等作用增加血液循環,改善身體機能,但由于個體生理需求的不同,僅靠產后運動操無法滿足患者的護理需求,限制知信行水平的提高,也無法有效預防VTE?；谇榫愁I導理論的延續性護理以患者為中心,根據其VTE預防知識掌握情況分階段進行干預,逐步將患者從被動轉為主動接受管理,以釋放潛力,將其聯合用于剖宮產術后的患者,以期能預防VTE的發生。

剖宮產術后患者凝血因子顯著增加,纖維蛋白溶解活性降低,在術后臥床等外部因素的影響下,下肢VTE風險增加。因此,加強對該類疾病的預防、了解具有重要意義。本文中,觀察組健康知識、行為、信念得分均高于對照組,下肢VTE發生率低于對照組,可見二者聯合能夠提高患者知信行水平,降低下肢VTE發生率。主要在于剖宮產術后患者的生理、心理和社會功能在不同階段有不同差異,本文通過對患者VTE預防知識的評估,區分其多方面需求及成熟度,確保方案全面有效,使得患者能夠在規范、針對性護理管理下提高VTE預防認知水平,增強自我健康信念;同時,將情境領導理論引入剖宮產術后VTE患者的延續護理中,增強與患者間的互動,使其能夠從被動接受逐步向主動參與過渡,從最初的不成熟到成熟,并不斷釋放自身潛力,以充分發揮主觀能動性,提高護理有效性[7]。而在此基礎上再加以產后運動操,促使患者能夠正確認識到主動接受下肢功能鍛煉對預防VTE的重要性,并自覺遵守下肢運動、翻身、站立等相關運動,以促進血液循環,避免下肢靜脈淤血,預防VTE。文獻報道[8],剖宮產術后子宮收縮,血液會從子宮返回體循環,以增強妊娠期保留間質液的吸收,增加術后72h循環容量,但盡管患者術后早期循環能力增加,機體仍會處于高凝狀態。本文結果顯示,干預后患者TAT、PIC、TM、FDP均明顯降低,靜脈血流峰速、平均血流速度明顯增高,提示基于情境領導理論的延續性干預聯合產后運動操能夠改善患者血栓前狀態,增加血液流速。主要在于基于情境領導理論的延續性干預在護士的帶領下,能夠充分利用學科知識優勢,相互配合又各司其職,更準確地了解患者病情,最終為患者提供個性化的健康教育計劃,使其能夠全面掌握VTE預防知識,增強自我管理信念[9]。與此同時,在患者主觀能動性增強的基礎上施行產后運動操,帶領患者早期下床,加強身體肌肉力量,增強肌肉泵送作用,促使血流從湍流、渦流轉變為層流,抑制內源性凝血系統,血小板由邊流變為軸流,以加快局部血液循環,降低血栓形成率。

綜上所述,對剖宮產術后患者實施基于情境領導理論的延續性干預聯合產后運動操,有利于提高其知信行水平,以改善血栓前標志物水平,加快下肢靜脈血液流速,預防下肢VTE。