舌下特異性免疫治療對塵螨所致AR患者Th1/Th2細胞平衡及p38MAPK信號通路的影響

呂亮生,廖莉萍,羅金橋（江西省信豐縣人民醫院,江西 贛州 341600）

塵螨所致變應性鼻炎（AR）是一種免疫球蛋白E（IgE）介導的炎癥性鼻腔疾病，由敏感個體暴露于變應原所致，常見變應原有花粉、塵螨、真菌、動物毛屑等，同時與精神因素、內分泌失調等相關?；颊邥霈F鼻塞、打噴嚏、流大量清涕、鼻黏膜潮濕水腫并呈現淡白色或者暗灰色、鼻甲肥大，常伴有頭昏頭痛、慢性咳嗽、耳鳴、聽力障礙、嗅覺障礙、精神萎靡、注意力分散等癥狀，并且常在清晨發作。AR同時會對患者的心理健康產生影響，引發焦慮、恐懼、抑郁等諸多不良情緒。臨床上AR根據發病時間、發病頻率、癥狀嚴重程度進行分類，可分為季節持續性、季節間歇性、常年持續性、常年間歇性四類。目前AR的患病率顯著提升，全球AR的患病率高達40%，是哮喘發病重要因素之一，我國AR患者達到2.5億人，并且我國AR患者超過50%為中、重度持續性AR，每年8、9月份為就診高峰，且AR患病具有地域性，南方居民主要過敏原為塵螨，北方居民主要過敏原有艾草、蒲公英等，AR已經逐漸成為全球性的健康問題，會提高中耳炎、支氣管哮喘、腺樣體肥大等疾病發生率，降低患者生活質量和工作效率。目前，臨床中主要通過藥物、脫敏及手術等方式進行治療，常用的藥物有鼻用激素、鼻噴抗組胺劑及白三烯受體拮抗劑等，但長期使用會影響鼻黏膜血管收縮和舒張的功能，導致鼻腔局部的黏膜組織增生，進而發展為藥物性鼻炎，還可能伴有鼻腔分泌物增加、頭暈頭痛等癥狀；手術治療分為改善鼻腔通氣功能手術、鼻中隔矯正術兩種，但仍無法根治AR；脫敏治療又稱特異性免疫治療，分為皮下注射特異性免疫治療（SCIT）和舌下特異性免疫治療（SLIT）兩種，通過降低AR患者對于變應原的敏感性，從而緩解氣道的炎癥反應，預防氣道不可逆性的炎癥損傷，可提高患者生活質量。SLIT較SCIT給藥方式更加溫和，不受場地和時間的限制，適用于需要長期進行脫敏治療的患者，尤其是兒童患者，但目前對SLIT的作用機制研究較少[1-2]。為探討塵螨所致AR患者采用舌下特異性免疫治療的療效，本研究對60例塵螨所致變應性鼻炎患者采取粉塵螨滴劑標準化治療和粉塵螨滴劑SLIT治療，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省信豐縣人民醫院2020年1月-2022年7月收治的60例塵螨所致AR患者展開研究，且過敏原檢測塵螨為陽性，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。

納入標準：①根據《變應性鼻炎診斷和治療指南》[2]確診為塵螨所致AR；②過敏原檢測顯示塵螨陽性，或特異性免疫球蛋白E（sIgE）檢查塵螨或者艾蒿強陽性（+++）及以上，且其他變應原如花粉、動物毛發等均為陰性；③正處于AR發作期；④接受門診或電話隨訪。排除標準：①合并胃腸道、心腦血管等重大疾??；②7日內發生過上呼吸道感染及相關用藥治療的情況；③一個月內有抗組胺藥、白三烯受體拮抗、激素及免疫藥物治療等用藥史；④伴有自身免疫系統疾??；⑤嚴重鼻腔解剖異常者。

1.2 治療方法 兩組患者采用粉塵螨滴劑進行標準化治療，分為兩個階段，第1階段逐漸增加劑量，第2階段維持劑量至治療結束，治療時間1年。觀察組在此基礎上運用SLIT。SLIT治療方案：治療1-3周分別舌下含服粉塵螨滴劑1、2、3號，第1-7天每日使用滴數分別為1、2、3、4、6、8、10滴；第4、5周舌下含服粉塵螨滴劑4號，第1-7天每日使用滴數均為3滴/d；第6周給予粉塵螨滴劑5號，第1-7天每日使用滴數均為2滴/d，以此劑量維持至療程結束。最后以線上線下相結合的方式對患者病情進行評估訪問，觀察治療和對癥用藥情況。

1.3 觀察指標 根據AR患者治療前、治療1年后TNSS評分、Th1/Th2細胞因子、p38MAPK信號通路以及血清sIgE、sIgG4水平差異進行療效分析。①TNSS評分即鼻部癥狀總評分，包括鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢四個癥狀評分，評分的標準參照《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）》指南2019版及《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）》[3-4]。②Th1/Th2細胞因子，本研究采集患者治療前后清晨空腹靜脈血5mL進行血清分離，然后通過酶聯免疫吸附法（ELISA）對外周血Th1/Th2細胞因子水平進行檢測，檢測指標有IL-2、IL-4、IFN-γ。③p38MAPK信號通路：采集患者空腹靜脈血3mL，使用肝素抗凝，然后加入等體積的淋巴細胞分離液，以2000r/min的轉速離心15min，可吸取單個核細胞層獲得PBMCs。然后運用Trizol法提取細胞總RNA，使用Takara逆轉錄試劑盒合成cDNA，以cDNA為模板進行實時熒光定量聚合酶鏈式反應來檢測p38MAPK、p53mRNA。p38MAPK上、下游引物分別為：5'-A A G T T C G T G T C C A C A T T G C C-3'、5'-TGGATTCAGTGTCAAGCTGC-3'；p53mRNA上、下游引物分別為：5'-T C T G T G A C T T G C A C G T A C T C-3'、5'-C A C G G A T C T G A A G G G T G A A A-3'。④血清sIgE、sIgG4水平：治療前后分別采集患者靜脈血，每次3mL，進行離心處理，取上層血清于-80℃冰箱保存備用，最后采用ELISA測定患者血清中塵螨特異性的sIgE、sIgG4水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS24.0對數據展開統計學處理，計數資料以[例(%)]表示，分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，分析采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組TNSS各部分評分和總評分比較 治療前，兩組的TNSS各部分（鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏）評分和總評分比較，無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組的TNSS各部分評分和總評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組TNSS各部分評分和總評分比較(±s,分)

表1 兩組TNSS各部分評分和總評分比較(±s,分)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別 例數 時間鼻塞流涕鼻癢噴嚏總分對照組30 治療前 1.84±0.40 2.15±0.57 1.77±0.43 1.95±0.46 7.75±1.81 30 治療后 0.92±0.14a 1.12±0.23a 1.03±0.17a 1.22±0.17a 4.32±0.36a觀察組30 治療前 1.88±0.44 2.21±0.60 1.80±0.41 2.00±0.48 7.88±1.83 30 治療后0.49±0.10ab 0.70±0.13ab 0.60±0.12ab 0.78±0.11ab 2.61±0.30ab

2.2 兩組治療前后Th1/Th2細胞因子表達水平對比 治療前，兩組Th1/Th2細胞因子表達比較，無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組Th2細胞因子（IL-4）水平均下降，觀察組明顯低于對照組，Th1細胞因子（IL-2、IFN-γ）水平均升高，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后Th1/Th2細胞因子表達水平比較(±s,μg/L)

表2 兩組治療前后Th1/Th2細胞因子表達水平比較(±s,μg/L)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別例數時間IL-2IL-4IFN-γ觀察組30治療前2.497±1.1026.817±2.2520.140±0.555 30治療后3.215±1.198ab4.690±1.652ab0.178±0.064ab對照組30治療前2.559±1.0576.041±2.1860.136±0.048 30治療后2.667±1.031a5.811±1.789a0.140±0.039a

2.3 兩組患者治療前后血清sIgE、sIgG4水平的比較 兩組治療前的血清sIgE、sIgG4水平無統計學差異（P＞0.05），治療后血清sIgE水平均下降，觀察組低于對照組，兩組的血清sIgG4水平均升高，觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血清sIgE、sIgG4水平的比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血清sIgE、sIgG4水平的比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05。

組別例數時間sIgE（kUA/L）sIgG4（mg/L）對照組30治療前77.53±3.84228.02±7.10 30治療后39.37±5.50a338.61±9.87a觀察組30治療前77.80±4.02228.47±7.93 30治療后14.93±4.61ab421.33±7.97ab

3 討論

塵螨所致AR是指易感個體接觸塵螨這類變應原后，由IgE介導，易感人群機體免疫活性細胞、細胞因子共同參與所致的鼻黏膜慢性炎癥，該病已經成為全球關注的健康問題，目前尚不能徹底治愈。SLIT治療本質是調節機體的免疫平衡，治療前期，采用舌下含服低劑量的特異性變應原制劑，隨著治療進一步深入，逐漸增加劑量，達到規定的劑量后，維持至整個治療結束，旨在提高患者免疫系統對變應原的耐受力，使得患者經治療后再次接觸此類變應原時，過敏的相關癥狀能夠得到明顯緩解或者不再出現。具有使用方便、安全性高、降低接受脫敏治療患者的年齡、藥物貯存方便等優點，逐漸成為一種新的給藥方式。

本研究根據AR患者治療前、治療1年后TNSS評分、Th1/Th2細胞因子、p38MAPK信號通路（p38MAPK、p53mRNA）以及血清sIgE、sIgG4水平差異進行療效分析。TNSS評分通過鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢四部分對AR患者癥狀進行分析，患者治療前后的評分差異具有統計學意義，說明隨著SLIT治療時間的延長，藥物療效越明顯。其中關于Th1/Th2細胞因子，Th1細胞因子IL-2可促進CD8+CTL擴增和提高細胞溶解活性，IFN-γ能抑制Th2細胞的活化和增殖，同時刺激Th1細胞發育，活化受感染的巨噬細胞和樹突狀細胞；Th2細胞因子IL-4能刺激活化T細胞和B細胞增殖，促進CD4+T細胞分化成II型輔助T細胞，同時也能調節機體的特異性免疫及適應性免疫?，F在大部分研究認為Th1/Th2細胞因子功能紊亂與AR發病有密切關系[5-7]。變應原能誘導低水平Th1細胞因子IL-2、IFN-γ的應答和高水平Th2細胞因子IL-4的應答，以致Th1/Th2比例出現分化和失衡，當前研究普遍認為IL-4起主導作用，會誘導產生IgE，進而介導發生速發性變態反應，還會抑制IL-2誘導的T細胞和外周淋巴細胞增殖，導致細胞免疫被抑制[8]。

本研究顯示，舌下特異性免疫治療會使塵螨所致AR患者IL-4水平下降，IL-2、IFN-γ水平上升，說明SLIT治療使AR患者在Th1上對變應原的特異性應答轉移到了Th2，Th1和Th2之間細胞恢復平衡，使氣道對變應原的特異性反應削弱，氣道反應閾值升高，減少肺部炎癥，使治療效果優于對照組。p38MAPK是重要的信號傳導通路，多項研究表明，p38MAPK會參與肥大細胞、嗜酸性粒細胞等的定位遷移，還會影響淋巴細胞發育、分化、成熟、活化的全過程，在細胞免疫中占有重要地位，因此可知p38MAPK在AR發病機制中有著重要作用[9-10]。相關研究[11-12]顯示，使用p38MAPK高特異性抑制劑之一SB203580會使IL-4水平明顯降低，IFN-γ水平明顯升高。本研究采用SLIT治療可以達到相同效果，因此可知SLIT治療通過抑制p38MAPK信號通路，減少炎癥細胞數量，減輕癥狀，因此，進一步研究p38MAPK高特異性抑制劑在AR方面具有重要意義。經過1年SLIT治療，患者Th1/Th2平衡失調得到一定糾正，但Th1/Th2失衡依然存在，因此SLIT治療應堅持3-6年，才能使患者體內IgE和Th2細胞因子維持在低水平，有助于AR治療和預防。

綜上所述，SLIT治療有助于AR患者的Th1/Th2逐漸恢復平衡，調節免疫應答，鼻部癥狀和身體狀態得到明顯改善，治療效果較常規治療更明顯，安全性較高，值得臨床推廣應用。