腹腔鏡下經腹壁穿刺固定法處理直疝假疝囊的應用分析

黃景和，黃繼勝，林賜逸

1.漳浦縣醫院普外科，福建漳州 363200；2.漳州古雷港經濟開發區第一醫院普外科，福建漳州 363215

腹股溝直疝是指疝囊經前下腹壁直疝三角區突出的腹外疝，是普外科常見病，隨著社會老年化的進展及醫學常識的提升，腹股溝直疝的就診率逐漸提升，其修補手術日漸普及，術式也不斷更新[1-6]。目前腹腔鏡經腹膜前修補術（Transabdominal Preperitoneal Hernia Repair, TAPP）與腹腔鏡全腹膜外修補術（Total Endoscopic Peritoneal Hernia Repair, TEP）在基層醫院逐漸普及，術后典型并發癥為血清腫，還會導致局部不適感并增加患者的身心壓力，另外反復穿刺引流治療血清腫，可能引發醫源性感染[7-10]。而為提高處理假疝囊的成功率和縮短操作時間，采用腹壁縫合鉗在腹腔鏡直視下經腹壁穿刺固定假疝囊的方法，達到平鋪疝囊腔，預防術后血清腫，效果顯著。本研究回顧性選取2021年1月—2022年6月漳浦縣醫院普外科收治的130例腹股溝直疝患者的臨床資料，探討這種新型處理直疝假疝囊方法的安全性、有效性、便捷性、經濟性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的130例行腹股溝直疝手術患者的臨床資料，根據直疝假疝囊固定方式分為對照組（采用醫用膠固定，n=65）和觀察組（經腹壁穿刺固定法采用腹壁縫合鉗在腹腔鏡下經腹壁穿刺固定，n=65）。對照組中男64例，女1例；年齡52~82歲，平均（64.3±6.2）歲；病史5~31個月，平均（20.5±10.5）個月；直疝39例（單側27例，雙側12例），復合疝26例。研究組中男63例，女2例；年齡53~81歲，平均（63.9±5.9）歲；病史5~31個月，平均（20.2±10.1）個月；直疝40例（單側28例，雙側12例），復合疝25例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：單側或雙側腹股溝直疝，或復合疝，均術中證實有直疝病變；接受TEP或TAPP手術，無中轉手術；假疝囊分型符合中華醫學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型Ⅱ型、Ⅲ型疝患者[11-13]。

排除標準：未行腹腔鏡疝修補術或腹腔鏡中轉手術患者；術中發現腹股溝直疝疝環較小、直疝假疝囊表淺無須懸吊固定、合并其他需手術干預疾病患者[14-15]。

1.3 方法

手術方法：麻醉成功后，行TEP或TAPP手術，手術操作依據《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017版）》進行[16]，合理布置戳卡、游離腹膜前間隙、分離疝囊，顯露直疝三角區明顯增厚的腹橫筋膜（即假性疝囊）以及直疝缺損處形成的空腔，充分精索腹壁化，提取假性疝囊并展平覆蓋直疝三角缺損區，關閉此處空腔；于下腹壁恥骨聯合偏患側上方3~5 cm腹直肌外側緣處皮膚做1 mm戳孔，使用腹壁縫合鉗帶根7號慕絲線垂直刺入，腔鏡直視下顯露尖端，注意避免損傷腹壁下動脈，然后貫穿假性疝囊并將一線端置出，保留另一線端在皮外，退出腹壁縫合鉗至皮下，重新經腹前肌群穿刺進入取出內置線端，兩線端于體外抽緊手法打結將線結留置于皮下，必要時可重新再穿刺置線以展平或加固假性疝囊，確保假性疝囊平鋪于腹壁、直疝三角區空腔完全消失、沒有凹陷；然后選擇巴德3D max補片（15 cm×10 cm）或柯惠自固定補片（15 cm×15 cm）展開并覆蓋肌恥骨孔、內側越過恥骨中線、插入恥骨膀胱間隙，一般不予以固定、避免術后射精痛，TAPP手術者于腹腔鏡下縫合緊密關閉切開的腹膜，以免術后腸粘連，直視下排氣及退出戳卡，縫合各戳卡孔，對照組采用醫用膠固定，觀察組經腹壁穿刺固定法采用腹壁縫合鉗在腹腔鏡下經腹壁穿刺固定，腹壁縫合鉗戳孔不用縫合、消毒遮蓋即可。兩組術后根據加速康復外科理念（Enhanced Recovery after Surgery, ERAS）處理，避免尿管，少許鎮痛，早期進食，早期出院。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術操作時間、疝囊關閉時間、穿刺出血、住院時間及術后并發癥發生率等。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理和統計分析，圍手術期相關指標為符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；并發癥發生情況為計數資料以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較

觀察組手術操作時間、疝囊關閉時間、穿刺出血量及住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較()

表1 兩組患者圍手術期相關指標比較()

組別對照組（n=65）觀察組（n=65）t值P值操作時間（min）7.93±2.52 3.01±0.76 15.072<0.05疝囊關閉時間（min）5.19±1.69 3.20±1.01 8.152<0.05穿刺出血（mL）11.06±1.31 3.29±1.46 31.976<0.05住院時間（d）5.17±1.60 3.03±1.09 8.941<0.05

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

目前，臨床均在尋求TAPP/TEP手術中如何處理直疝假性疝囊，可更好地預防術后并發癥發生的一種有效、快捷的方法，如腹膜前引流、腔內縫合、釘槍固定、醫用膠固定等技術。腹膜前留置引流管：引流簡便，但存在爭議[17-19]。劉星偉等[20]研究認為引流管增加逆行感染風險、補片移位可能不符合加速康復外科理念。臨床腔內縫合方法：直視下縫合缺損，效果確切，但手術操作技術要求較高，缺損位于前下腹壁，與操作孔位于同一平面，不易抓取邊緣及進出針，難度大，耗時長，且假疝囊旁有腹壁下動脈，初學者操作容易誤傷致出血；若是TEP手術時，筷子效應明顯，縫合難度更高，學習曲線較長。采用釘槍將假性疝囊與恥骨梳韌帶釘合固定，也是簡便方法，但此方法有螺釘松弛脫落，假性疝囊復發，還有固定時滑脫損傷血管致出血風險，同時一次性釘槍費用昂貴，醫療花費增高，目前單病種控費情勢下，不適合基層醫院推廣。

本研究中使用了腹壁縫合鉗在用腹腔鏡直視下經腹壁穿刺固定處理直疝假疝囊，將假疝囊往上懸吊固定于腹壁上，可將假疝囊展平覆蓋直疝內口、關閉下腹壁的空腔，達到消除術后血清腫淤積空間。醫用膠固定等均多將假疝囊垂直往下拉固定于恥骨梳韌帶，因直疝三角區薄弱，假疝囊壁與下腹壁多會形成陷凹，缺乏平整，仍存在積液及復發可能。而腹腔鏡下使用腹壁縫合鉗經腹壁穿刺固定法將假疝囊往上牽拉固定腹直肌外側緣，可將假疝囊收展平并覆蓋過直疝內口、空腔消失，又疊加一層筋膜，相當于開放疝手術中加固后壁，同時假疝囊下方是恥骨梳韌帶，無積液及再發空間，放置補片后貼合密切，組織容易相容，故效果更確切。本操作方法使用腹壁縫合鉗穿刺帶線，直視下經腹壁穿刺固定，腹壁縫合鉗的操作空間大，可主動避開血管及神經，體外手法打結，即可完成假性疝囊固定，操作簡便、迅速，直視下安全有保障，學習曲線短，具有更佳推廣性及實用性。本研究中，觀察組患者術后穿刺點感染、術后血清腫、異物牽拉感、區域疼痛、麻痹感總發生率為3.08%低于對照組的15.38%（P<0.05）。而在呂宗峻等[21]研究中，指出以腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術腹股溝直疝患者作為觀察對象，A組予以經腹直肌懸吊法，B組予以四針縫合法，兩組患者隨訪均未發現腸管損傷、補片感染等嚴重并發癥，無復發情況發生，B組并發癥總發生率為8.11%低于A組的20.27%（P<0.05）。與本研究結果相符程度較高。同時觀察組隨訪期間，1例患者術后5 d于排便時突感腹肌溝區局部腫脹，經彩超檢查證實血清腫，測量大小約2.5 cm×3.5 cm，考慮與用力排便或手法打結成活結致固定松弛有關，觀察1周后未見消失，遂予以穿刺抽液后局部壓迫處理，過兩周后復查消失。隨訪至今所有患者均未發現補片感染、腹股溝區慢性疼痛及疝復發病例。另外腹壁縫合鉗為金屬器械，構架簡單、不易損耗，易消毒，可重復使用，降低了醫療成本；對縫合線的材質無特殊要求，絲線即可，方便于基層醫院獲??；腹壁縫合鉗纖細、進針孔小，同時將線結埋于皮下，不容易發生感染，無須縫合，不易結疤，具有美容、微創的作用。

綜上所述，基于TAPP/TEP手術中，腹腔鏡下使用腹壁縫合鉗經腹壁穿刺固定法處理直疝假性疝囊具有微創、便捷、有效、安全、經濟等特點，有效地解決了術后血清腫等并發癥問題，而且該方法學習曲線短、耗材少、操作簡便。