王丹輝教授對痛風性關節炎病因病機的認識 *

吉興旺 王丹輝

（1.吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院，吉林 長春 130021；2.吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院院軟傷疼痛科，吉林 長春 130021）

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體性關節炎，與嘌呤代謝障礙所致的高尿酸血癥直接相關［1，2］。痛風屬于中醫學風濕?。ū宰C、痹?。┓懂牐?］，是臨床常見疾病，中西藥的合理應用在預防和治療痛風性關節炎方面已經顯現出了獨特的優勢。

王丹輝教授是吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院軟傷疼痛科老中醫，從醫30余年，在痛風性關節炎的中醫藥治療中有著豐富的經驗，對其發病機制有著獨特的認識。筆者對王丹輝教授有關痛風性關節炎病因病機的學術思想進行系統闡述，以供同道參考。

1 正虛不固 感受外邪 內外相引

王丹輝教授認為痛風性關節炎的發生發展是錯綜復雜的，該病的發生與先天稟賦、氣候條件、生活環境及飲食等有密切關系?！饵S帝內經》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！稘? 痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。古人已經認識到該病的發生與正虛不固，感受外邪有關。楊崇青等［4］亦認為痛風為內生毒邪，外因觸動所致，與其他外感風寒濕熱之邪痹阻經絡，由淺入深的痹病截然不同。這些都表明痛風的發生以內因為主，外因為輔，先天稟賦不足，平素濕熱潛伏體內，加之正氣不足，腠理不密，衛氣失固，濕熱毒邪乘虛侵襲肢體、經絡、肌肉，致筋骨、關節、經絡痹阻，氣血運行不暢，不通則痛，內外相引而發病。各種原因導致的正氣虧虛是啟始因素，陰陽失調、濕熱毒邪內生為內在因素，日久正虛不固，感受外邪，內外相引而發為痛風。

1.1 稟賦不足早在《黃帝內經》即有記載，《靈樞·天年》所言人之始生，“以母為基，以父為楯”?！鹅`樞·五變》曰：“一時遇風，同時得病，其病各異”。這些都說明古人認識到先天稟賦不足對疾病發生的影響。王丹輝教授認為痛風患者多由先天稟賦不足，脾胃虛弱，加之過食肥甘厚味酒醴，脾胃運化失司，升清降濁功能失調，致使濕濁內生，日久蘊而化熱，濕熱毒邪伏藏日久，痹阻經脈，復受風濕熱邪或風寒濕邪侵襲，痹阻關節經絡而為病。疾病日久傷及脾腎，屬本虛標實，濕熱毒邪為標，脾腎虧虛為本。由此可以看出，先天稟賦不足，脾胃功能失調，濕熱內生，為發病的基礎；而濕熱毒邪既是病理產物，亦是致病因素，潛伏體內日久，痹阻關節經絡成為發病關鍵。

西醫學亦認為原發性痛風多屬遺傳性疾病，僅1%～2%因酶缺陷引起，而繼發性痛風主要由腎臟病、血液病、高嘌呤食物等引起［5］。痛風有明顯的家族遺傳傾向，痛風患者親屬合并無癥狀高尿酸血癥的檢出率明顯高于非痛風患者。稟賦為中醫學的概念，與現代醫學的遺傳有相似之處，遺傳用染色體，而中醫學用稟賦、先天及后天等概念，真實地反映了常人之間的個體差異。

1.2 酒食不節《素問·五臟生成》曰：“多食甘，則骨痛而發落”，王冰注解：“腎合骨，其榮發。甘益脾，勝于腎，腎不勝，故骨痛而發墮落”。嗜食肥甘厚味，或酒熱海腥發物，或多食乳酪，均可導致脾胃運化失常，損傷脾胃。脾失健運，運化水濕功能失常，濕邪內生，日久濕可化熱，導致濕熱毒邪內生，痹阻經脈氣血，發為痹證。濕熱毒邪的產生形成了痛風病的發病基礎，加之感受風寒濕之邪，風寒濕邪郁痹日久，風變為火，寒變為熱，濕變為痰，亦致熱痹。痛風是因為濕熱毒邪滯留體內，不能排出體外，潛伏體內，初期可不發病，日久不愈，愈滯愈甚，或感受外邪，終成痹結為害，或閉阻經絡而發骨節劇痛，或兼夾凝痰變生痛風結節。結合臨床所見，不少痛風性關節炎患者因飲酒或進食肥甘厚味之品而發病。

1.3 勞欲過度勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛外不固；或劇烈運動后體力下降，耗傷氣血，衛氣防御不足，機能降低，汗出肌疏，外邪乘襲；或勞欲過度，日久傷腎，腎臟虧虛，或飲食勞欲傷腎，腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕熱滯留，郁而化熱，濕熱毒邪流竄于筋骨，注于關節，氣血痹阻不通，故發為痛風。因此勞欲傷腎亦是一個重要的致病因素，也可導致痛風的急性發作。

1.4 其他因素除了上述常見的病因之外，暴飲暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物過多也是痛風性關節炎急性發作的常見原因。隨著人民生活水平的提高，社會經濟狀況的改善，飲食結構過于精細，肥胖、高血壓病等代謝疾病患病率增加，也使痛風的患病率增加。此外，藥毒也是常見致病原因，一些藥物可引起高尿酸血癥，比如常用的抗結核藥物乙胺丁醇，服用后可以導致尿酸急劇升高，引起痛風急性發作。

2 脾腎虧虛為本 濕熱毒邪痹阻經脈為標 病變累及肢體關節 日久臟腑受累

王丹輝教授認為痛風性關節炎的病機核心是“濕熱毒邪”，濕熱毒邪始終貫穿疾病始終。濕熱毒邪既是致病因素，又是病理產物，各種原因導致體內濕熱毒邪內生，潛伏體內，蓄久發病?！胺啊奔粗溉梭w感受病邪時并不立即發病，而是侵犯人體后蟄伏于體內某部而逾時發病，或者已經發病但余毒未清殘留體內者［6］?！傲钥蔀榉?，致痹之邪亦無出其屬”［7］。痹病日久不愈，則“必有濕痰敗血瘀滯經絡”，此又為痹病反復、纏綿難愈之根源。濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經脈，壅閉經絡，流注關節，若正虛邪戀，濕毒不去，循經竄絡，附于骨節，形成痰核，堅硬如石。因此痛風的辨證治療應該始終把握“濕熱毒邪”這個基本病機。

劉維等［8］以“毒痹論”辨治痛風，認為濕熱濁毒痹阻經絡是病機關鍵所在。有研究［9］在中國生物醫學文獻數據庫中檢索治療痛風的文獻6135篇，采用基于敏感關鍵詞頻數統計的數據分層算法挖掘痛風的證候特點，結果顯示實證多見濕熱、痰濁、痰瘀，虛證以肝腎、脾腎氣血虧虛為主，濕熱蘊結證是痛風最常見的證候，其次為肝腎陰虛證。孫海峰等［10］通過分析患者的處方用藥，發現高頻處方為消腫止痛、清熱利濕之方。中醫認為濕熱導致經絡不通，最終造成患處脈絡堵塞，不通則痛。

病邪乘虛襲踞經隧，氣血為邪所阻，瘀阻經脈，留滯于內，濕熱交阻，膠著不去，凝滯不通，此時關鍵在正虛，實在濕熱毒邪，虛在脾腎。其虛乃因飲食不節，脾乃先傷，濕熱內滯，病在筋骨，久病不愈，氣血耗傷，內及脾腎，致使脾腎不足。

2.1 痛風性關節炎與脾的關系脾運失調、內生濕熱。痛風性關節炎發作時關節紅腫熱痛，屬中醫“熱痹”范疇。對于痹證的病因病機，傳統中醫十分強調風寒濕熱之外邪侵襲人體經脈關節，致使經脈關節氣血痹阻而發病。但結合臨床所見，不少痛風性關節炎患者因飲酒或進食肥甘厚味之品而發病，外感只是誘發因素，并非疾病根本。

《黃帝內經》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃為倉廩之官，腐熟水谷，主運化、輸布水谷精微、升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆有賴于脾胃的濡養。若飲食不節、過食肥甘、嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關節經脈，則形成痹證之潛在內因?！端貑枴け哉摗氛撌霰宰C之“飲食居處，為其病本”即是此意。

2.2 痛風性關節炎與腎的關系腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢。腎主水，津液代謝中的每一個環節都是在腎陰和腎陽的協調作用下進行的，各臟腑官竅代謝后產生的濁液，通過三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，開闔有節，升清降濁有序。其清者再由脾氣的轉輸作用上蒸于肺，重新參與水液代謝；濁者則化為尿液，下輸膀胱排出體外。若腎之陰陽失衡，必累及津液運行，清濁不分而見濕濁內生；腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，廢液不能排泄，濁陰不降，留滯體內，反成隱患?？梢?，只有腎之陰陽平衡，腎氣的蒸化、開闔和推動作用發揮正常，升清降濁功能才能得以有效調攝，廢液的排出才能正常。若過食肥甘，濕熱稽留不去傷及后天之本，導致脾腎虧虛，濕濁內蘊脾胃，濕邪流注四肢則發為痛風。濕熱毒邪日久，往往傷及腎臟，濕熱是腎臟病的重要病理。正如《醫方考》所說：“下焦之病，責于濕熱”。

劉完素在《宣明方論》中說：“濕氣先傷人之陽氣，陽氣傷不能通調水道，如水道下流淤塞，上流泛濫必為水災”。在一些腎病的病變過程中，先由濕熱之邪入侵，或感風邪夾濕，一旦風邪離去，濕邪化熱留戀為患，及時施以清利濕熱的藥，未見濕熱傷陰之象，則病情易于控制。一旦濕熱傷及氣陰，病情纏綿不愈，轉為慢性。這是因為濕熱的產生，與氣陰兩虛本身的病理有關，氣虛易生濕，陰虛易蘊熱，故氣陰兩虛常與濕熱相兼。同時，濕與熱合，如油入面，氤氳分散，常是疾病遷延不愈和復發的重要因素。慢性腎功能不全的病理主要是濕熱久稽，損傷脾腎，耗傷氣陰，漸致營血耗竭。徐靈胎云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”。因此可以看出濕熱傷腎是腎病病理的基本特點，且往往貫穿病程的始終。濕熱滯留，耗傷正氣，變生它邪，且易招致外感，成為病情進展的重要因素。臨床所見歷時較久的痛風性關節炎患者1/3有腎臟損害［11］。

3 醫案舉隅

劉某，男性，40歲，工人。2021年5月10日因“反復腳趾關節腫痛5 年，加重3 d”來診?；颊? 年前無明顯誘因突發第一跖趾關節紅腫熱痛，夜間重，數天后自行緩解，未予重視，后逐漸累積趾指各關節，同時伴有關節功能障礙，疼痛發作時不能屈伸，曾于當地醫院確診為“痛風”，平時不規則服用“碳酸氫鈉片、別嘌醇片”，癥狀時好時壞，近3 d 上癥逐漸加重，診所給予“左氧氟沙星氯化鈉注射液”靜脈滴注后無好轉，遂于今日來診?，F癥：兩側腳趾關節腫痛，口干，口苦，腰膝酸軟，略感乏力，食欲及睡眠可，小便正常，大便成形，日1 次。舌質紅、苔黃膩，脈滑數。既往2 型糖尿病病史2 年，現口服二甲雙胍片，每次0.5 g，日2 次，控制尚可；高血壓病病史1 年，每日口服苯磺酸左氨氯地平片1 片，血壓控制較好。無藥物及食物過敏史。查體：體溫（T）：36.8 ℃，脈搏（P）：每分鐘82次，呼吸頻率（R）：每分鐘20 次，血壓（BP）：130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），神志清，咽無充血，雙扁桃體無腫大，雙肺未聞及干濕性啰音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。腳趾關節腫脹明顯，關節活動受限。雙下肢無水腫。理化檢查：血常規：白細胞12.4×109/L，中性粒細胞百分比81.5%。尿酸：580 μmol/L。西醫診為急性痛風性關節炎，中醫診為痹證（濕熱下注證）。方選玉薏痛風膠囊，組方成分（經驗方）：玉米須15 g，薏苡仁9 g，蒼術3 g，關黃柏3 g，懷牛膝5 g。每日1 劑，水煎取汁300 mL，分2 次溫服。西醫給予非布司他片，日1 次，口服。囑休息，低嘌呤飲食。7 d后復診，患者腳趾關節腫痛明顯緩解，口干、口苦減輕，腰酸，略感乏力，癥狀、體征明顯好轉。效不更方，上方繼服7 劑，癥狀、體征基本消失。

按語：急性痛風性關節炎相當于中醫學的“痹證”。中醫學對痛風癥的描述最早見于春秋戰國時代成書的《黃帝內經》，其中有“痹”“歷節”“痛風”的描述。至后來的《金匱要略》《東垣十書》均有記載。朱丹溪《格致余論》中就曾列“痛風論”專篇，其疼痛程度被形容為“如虎咬”“骨節痛極”“痛入骨髓”，其病因主要為“正虛不固，濕熱毒邪痹阻經脈”。因此急性期以祛濕、清熱（清熱利濕為主、解毒）為治療原則。王丹輝教授根據該病的病證特點，判斷出該病病位在下焦，證候見下肢關節紅腫熱痛、舌紅苔黃膩、脈滑數，病機同屬濕熱毒邪，痹阻下焦，治法應為清熱利濕、排毒除痹。王丹輝教授選取四妙丸加玉米須化裁為玉薏痛風膠囊，古方新用，療效確切。四妙丸出自清代張秉承的《成方便讀》，是在《丹溪心法》二妙散的基礎上加川牛膝、薏苡仁，水泛為丸而成。方中玉米須性味甘平，利濕排毒為君。薏苡仁性味甘涼，清熱利濕，健脾消痹；關黃柏苦寒，善走下焦，適合骨節、足膝疼痛；蒼術苦溫，燥性最烈，可除上下內外之濕，三藥合用，共為臣藥。懷牛膝活血通經絡，補肝腎、強筋骨，且引藥直達下焦，為佐藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、排毒除痹之功。