醫學本科臨床專業理論課程教改方法探討

徐翠 李昌秋 于瑞秀 范春燕 郝姝 孫樂 田光波

為加快建設高水平醫學本科教育、推進醫學教育改革以及全面提高醫學人才培養能力，2020 年第四屆江浙滬皖醫學教育年會上重點強調了醫學本科教育“新醫科”建設[1]，“新醫科”建設重構未來醫學教育新體系，是醫學教育創新的發展方向，更是健康中國的重要戰略基礎，高等醫學院校的根本任務是培養能滿足健康中國戰略需要的復合型醫學人才[2]。國家對于附屬醫院的人才培養要求是探索基于崗位勝任力的醫學教育模式，形成以學生為中心、以附屬醫院為載體、醫教研協同發展的新型醫學人才培養體系[3]。近年來，對醫學人才培養改革又提出了迫切要求，所以醫學教育不止決定著健康中國事業發展的高度，還有深度和廣度。對于醫學教育改革，國內外教育者探索了許多教學方法，例如翻轉課堂、“三明治”教學法、案例教學法（case-based learning，CBL）以及基于問題的學習（problem-based learning，PBL）等。目前國內醫學院校附屬醫院理論課堂常用的教學方法仍然是LBL?！秲嚎茖W》[4]是臨床課程之一，涉及各系統疾病，對附屬醫院兒科教師來說是很大的挑戰。而兒童腹瀉病中液體療法是整個《兒科學》最難理解也是最難掌握部分，涉及理論知識面較廣，有數學、化學、生理，病理生理等內容，需要學生基礎理論掌握扎實，然而在傳統教學中，學生的主動性和積極性不高，缺乏獨立思考，知識掌握起來就比較困難，臨床運用能力更加不足。而且兒科是“啞科”，小兒外科急腹癥表現很不典型，臨床工作中很多被誤診為兒內科疾病“胃腸炎”的患兒延誤了手術時機，耽誤了診治。因小兒內科教師對于小兒外科疾病不專業，而且利用傳統的教學教學方法培養出來的學生在臨床工作中往往缺乏獨立分析和解決實際問題的能力，所以為提高應用型人才培養能力，筆者在大四理論課堂上做了學科融合，并對教學方法做了改革。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年7 月在淄博市第一醫院就讀的齊魯醫藥學院2018 級臨床醫學專業大四學生以及2022 年9 月—2023 年7 月在淄博市第一醫院就讀的2019 級臨床醫學專業大四學生作為研究對象。納入標準：（1）參加上課的學生；（2）認真聽講參與者。排除標準：（1）缺勤者；（2）不參與討論者。選取齊魯醫藥學院學生為試驗組，62 名，采用CBL+PBL 教學法，男33 名，女29 名，年齡21～23 歲，平均（21.95±0.64）歲；濰坊醫學院學生為對照組，52 名，采用LBL 教學法，男27 名，女25 名，年齡21～24 歲，平均（22.27±0.53）歲，2 組學生的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2 組理論授課均為2 學時。教師和教材：所有學生均由具備豐富教學經驗的同一教師授課。教材均選用衛健委規劃教材、全國高等醫藥院校教材，王衛平主編的第九版《兒科學》[4]。

1.2.1 對照組

采用LBL 教學法流程如下：（1）根據兒科學教學大綱設計教學內容，制作幻燈片。（2）采用多媒體授課。（3）授課完畢后進行理論考核和臨床實踐技能測評。（4）調查問卷：課堂理論知識掌握率及滿意度調查。

1.2.2 試驗組

采用CBL+PBL 教學法，教學流程如下，（1）課前準備：①師生對CBL、PBL 已有共識和了解。提前分組、選取組長，并明確組員以及組長職責。學生課前預習，教師明確教學目標。②案例設計：教師撰寫案例、擬定問題，根據教材內容并結合臨床實際設計合理的案例，并采用PBL 教學模式分四幕撰寫，建立符合培養目標，提高綜合學習能力、解決問題能力、團隊協作能力以及臨床應用能力的課堂教學。③完善教案。（2）課堂組織實施：引入案例、按照PBL 教學模式分步展開，提出問題，解決問題，歸納總結，根據各環節做好合理的時間分配，兒內科和附屬醫院普外科教師與學生一起參與分析并討論。（3）考核：理論測評和臨床實踐技能測評。（4）調查問卷：課堂理論知識掌握率及滿意度調查。

1.3 觀察指標

（1）成績評價[5]：百分制，0～59 分為“不及格”，≥60～79 分為“及格”，≥80～89 分為“良好”，≥90～100分為“優秀”。具體如下：①理論考核為選擇題、填空題、判斷等題型，考核理論知識掌握能力，理論授課完畢后現場考核；②臨床實踐技能測評：為病例分析題，問答題形式，考核分析問題、解決問題的能力，理論考核完畢后現場考核。綜合成績=理論成績×0.8+實踐成績×0.2[6]，考核對理論知識的掌握以及知識應用能力。

（2）調查問卷[7]：課程結束考核后，發放理論知識掌握率以及滿意度調查問卷：掌握率根據理論考核成績及自身知識掌握情況分40%、60%、80%等，滿意度分非常滿意、滿意、一般、不滿意等，滿意度=（非常滿意+滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 對照組和試驗組學生的理論成績

2 組理論成績優秀、良好、及格、不及格分布見表1，對照組和試驗組理論成績分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 對照組和試驗組學生的理論成績比較[名（%）]

2.2 對照組和試驗組學生的實踐成績

2 組實踐技能考核占比分布見表2，試驗組實踐技能成績分布好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 對照組和試驗組學生的實踐成績比較[名（%）]

2.3 對照組和試驗組學生的綜合成績

試驗組理論成績、實踐技能成績級綜合成績均高于對照組的理論成績、實踐技能成績和綜合成績，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對照組和試驗組學生的綜合成績比較（分，）

表3 對照組和試驗組學生的綜合成績比較（分，）

2.4 對照組和試驗組學生的課堂理論知識掌握率

發放調查問卷114 份，回收 114 份，回收率 100%。2 組課堂理論知識掌握情況，見表4，試驗組掌握率好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表4 對照組和試驗組理論知識掌握率[名（%）]

2.5 滿意度調查

發放滿意度調查問卷114 份，回收114 份，回收率 100%。2 組滿意程度人數及比例分布見表5，試驗組滿意度95.17%，高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表5 對照組和試驗組滿意度調查[名（%）]

3 討論

本次教學方法改革是理論大課堂分小組討論的教學形式，課堂首先引入案例，以CBL 形式體現，然后按照PBL 教學法分四幕展開，按照門診接診患者以及住院診療以及病情轉歸的順序：就診-診斷-鑒別診斷-治療-病情轉歸-全面評估等分步展開進行討論分析，而且每幕需要同學們查閱資料，分析討論，教學模式由被動“聽”轉為主動“學”，通過查找資料，提出問題、解決問題，提高學生參與積極性，提升了自我解決問題的能力和臨床推理能力，體現了“以教師為引導，以學生為主導”的教育理念。本次教學創新是有客座教師，邀請附屬醫院有多年教學經驗的普外科教師一起參與課堂教學，因臨床工作中很多小兒急腹癥，如原發或繼發的小兒腸梗阻、腸套疊、消化道穿孔、闌尾炎等，臨床表現很不典型，與胃腸炎臨床表現類似，單從臨床癥狀及體征很難鑒別，兒內科醫生缺乏外科臨床思維，所以需要外科教師參與指導并一起討論、鑒別并排除小兒外科性疾病，全面評估患兒，充分調動了學習興趣，不但模擬了臨床醫生的醫療工作，而且建立了良好的循證醫學思維，為復合型人才培養打下基礎。

2020 年7 月，國務院辦公廳頒發的《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》[8]中明確提出要以“四新”引領醫學教育創新發展：以新理念謀劃醫學發展、以新醫科統領醫學教育創新，以新定位推進醫學教育發展、以新內涵強化醫學生培養，為新時代我國醫學教育高質量發展指明了前進方向。中國醫學科學院院長王辰在《以新醫科建設為契機 推動醫學教育創新發展》[9]一文中提出要推行現代醫學教學模式，認為醫學的本質在于“促防診控治康”一體，建議醫學院校學科融通、重在勝任力培養。上海交通大學醫學院副研究員彭樹濤提出的建設“新醫科”，需要通過創新醫學教育教學理念、學科組織模式，優化醫學人才培養體系和健康服務能力體系，學科“融合”與“分化”分軌并行[10]，繼續醫學教育的核心就是滿足學習者的基于工作的學習需求[11]。本課堂教學采用了內外學科融合，創新教育理念，針對兒內科疾病以“發熱、吐瀉”為臨床癥狀的常見疾病，同兒外科同樣癥狀的急性闌尾炎、腸套疊，腸梗阻、胰腺炎等疾病做了充分討論，體現了教學新理論、新知識、新方法等繼續醫學教育“四新”要求，從而更好地掌握基本理論、基本知識和基本技能，而且理論聯系實際，提高了臨床思維及診治能力，臨床醫療工作勝任力得到提升，符合應用型人才培養要求。

對于教學方法，大量臨床實習、見習等實踐教學證實CBL、PBL 等教學方法教學效果理想。PBL 教學法已有幾十年歷史[12]，是以小組的形式進行學習并討論，問題決定內容，核心是先問題，后學習[13]。CBL 是學生直接參與，和教師一起對來源于實際工作中的問題進行分析與討論，并以書面形式展示出來，有助于快速提高臨床思維能力[14-15]。許多教育學者認為CBL 或PBL 聯合CBL 等教學模式在臨床實踐教學中，可顯著提高實習生的學習效果與帶教老師的教學效率，激發學生學習興趣，提升學生自主學習能力[16-17]，理論聯系實踐更為密切，更好地培養學生的臨床診治能力[18-19]，提高實習生臨床實踐水平，學生接受度和滿意度均較高[20-22]。高雷等[23]認為PBL 教學法認為可有效提高學生的考試成績及教學效果。AL-AZRI[24]提出PBL 是提供繼續醫學教育的一種有用的教學方法。STENTOFT[25]提出PBL 可以培養與醫學研究相關的技能和能力。PBL 可以提高綜合分析能力、加強師生有效溝通以及加強團隊協作意識[26-28]。HARRIEL[29]建議增強PBL 教學，更適合發展兒科醫學知識。以上均為臨床實踐教學改革，對于臨床大四理論課堂教學目前研究較少，本次教學方法改革證實課堂可以鞏固理論知識，93.50%以上同學認為課堂理論知識掌握率在60%以上，理論、實踐及綜合成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），95.17%的學生對此授課模式滿意。

綜上所述，本教學改革內外學科整合，充分調動學生學習的主動性和積極性，讓學生充分了解到臨床疾病的多因復雜，“同癥不同病”，對各種疾病的臨床表現、病情轉歸，鑒別診斷，更能透徹地掌握，提高了臨床思維及診治能力，循證醫學思維得到良好的建立，為復合型人才培養打下基礎，體現了新時代建設“新醫科”醫學人才培養學模式，學生滿意度高。不足之處：因兒科教學任務較多，分配到每個系統授課學時有限，所以本教學方法改革是在有限的時間內除完成教學大綱規定的教學任務外，還要考慮到臨床實際，鍛煉外科臨床思維，所以只能在大課堂上做分組討論，每組同學只能思考討論一個問題，如果時間允許，每位學生都能把所有問題都能獨立思考，效果會更好。