藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄的隨機對照研究

梅曉輝 黃路路

血液透析是目前治療尿毒癥的主要手段之一,該方法可代替腎臟令機體的代謝活動得以維持,從而減輕病情,達到延長患者生命的目的。動靜脈內瘺是尿毒癥患者行血液透析時的首選血管通路,該通路的通暢性會對透析質量造成直接影響,而影響通路通常的因素較多,馮文菊等[1]研究指出,年齡≥66歲、糖尿病腎病、手術部位在前臂、端端吻合等均為導致動靜脈內瘺狹窄的獨立危險因素,若動靜脈吻合口發生狹窄,便會形成血栓,導致血流速度減緩,進而降低透析質量。球囊血管成形術在重建動靜脈吻合口狹窄的血運方面具有非常重要的意義,但是普通球囊血管成形術的效果較為短暫,再狹窄風險高;在此基礎上,臨床學者提出藥物涂層球囊成形術,將球囊視為載體,防止管腔再狹窄[2-3]。本文對藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄的效果進行分析,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年3月至2022年3月在我院行透析治療的尿毒癥患者中選擇98例發生動靜脈吻合口狹窄的患者,按數表法分為,對照組和觀察組,每組49例。對照組中,男28例,女21例;年齡43～74歲,平均年齡(58.46±7.12)歲;透析齡15～30個月,平均透析齡(21.41±4.05)個月。觀察組中,男27例,女22例;年齡44～73歲,平均年齡(58.21±7.66)歲;透析齡為14～31個月,平均透析齡(21.68±4.24)個月。2組年齡、性別比和透析齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①與《中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)》[4]中動靜脈吻合口狹窄的診斷標準相符者;②透析血流量<200 mL/min者;③符合球囊血管成形術適應證。

1.2.2 排除標準:①合并嚴重心血管疾病者;②存在精神障礙、意識障礙、認知障礙者。

1.3 治療方法 于術前3 d指導患者服用抗血小板藥物,如阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片等。

1.3.1 對照組采用普通球囊血管成形術治療:數字減影血管造影機的輔助下運用改良Seldinger法行血管穿刺穿術;將狹窄后的血管情況顯示出來,注入4 000 U肝素鈉注射液;撤出造影導管,沿著導絲將普通球囊導管送入狹窄段,擴張,手術結束后將球囊導管撤出。

1.3.2 觀察組采用藥物涂層球囊成形術治療:所選藥物球囊范圍應比病變血管段兩端各>1 cm,持續擴張3 min;打開藥物球囊應盡快將其送達病變血管部位;釋放藥物后再次使用無藥物涂層球囊對病變血管進行擴張,若血管狹窄率<30%則說明操作成功。

1.4 護理方法 圍術期給予2組患者相應的護理干預:(1)健康宣教:術前將治療方法、原理及預期效果等告知患者及家屬,為患者解答疑惑,同時對患者的心理狀態進行評估,請治療后的患者現身說法以緩解其心理壓力。(2)術中配合:護理人員需提前準備好手術操作所需藥物、器材,術中對活化凝血時間進行監測,以防止出血;術中持續給予患者吸氧、心電監測,同時各項操作需嚴格遵循無菌操作進行;護理人員可將擴張時間和情況及時告知患者,以緩解其緊張情緒,術中主動詢問其是否有不適感,并告知其可能會出現氣促、胸痛等癥狀,提醒患者盡量不要劇烈咳嗽,以免導致球囊移位。(3)術后護理:術后再插入導管行造影,觀察血管通路的通暢情況,并對患者的生命體征進行嚴密監測,觀察穿刺部位是否存在出血情況,及時處理;指導患者服用抗血小板藥物。

1.5 觀察指標 (1)并發癥發生率:血栓形成、血腫、感染。(2)狹窄處內徑和透析血流量:分別于術前、術后7 d比較2組患者的狹窄處內徑和透析血流量。(3)血管內皮功能:于術前、術后7 d清晨,抽取患者空腹狀態下的靜脈血5 mL,離心分離,轉速3 000 r/min,時間10 min,取上清液,分別采用硝酸還原酶法、放射免疫法、化學比色法檢測血清一氧化氮(NO)、血清內皮素-1(ET-1)、血清一氧化氮合酶(NOS)[5]。(4)比較一期通暢率與再狹窄率[6]。

2 結果

2.1 2組患者并發癥發生率比較 觀察組的血栓形成、血腫、感染發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者并發癥發生率比較 n=49,例(%)

2.2 2組患者治療前后狹窄處內徑和透析血流量比較 治療前,2組的狹窄處內徑和透析血流量差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組的狹窄處內徑和透析血流量均大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后狹窄處內徑和透析血流量比較 n=49,

2.3 2組患者治療前后血管內皮功能比較 治療前,2組各項血管內皮功能指標水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,2組的NO、NOS水平均有所下降,但觀察組的NO、NOS水平均高于對照組(P<0.05),2組的ET-1水平均有所升高,但觀察組的ET-1水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血管內皮功能比較 n=49,

2.4 2組患者一期通暢率與再狹窄率比較 觀察組的一期通暢率高于對照組,隨訪期間的再狹窄率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者一期通暢率與再狹窄率比較 n=49,例(%)

3 討論

尿毒癥患者的腎功能受到嚴重影響,無法發揮其正常功能,臨床常采用血液透析代替腎臟功能,即將人體血液引流至體外透析器中,在物質交換的作用下排除體內多余水分和有害物質,從而緩解機體的腎臟衰竭所引起的各項臨床癥狀[7]。動靜脈內瘺是血液透析的首先血管通路,隨著透析齡的增加,血管通路并發癥發生率也會有所上升,內瘺血管狹窄是最常見的并發癥之一,其中吻合口狹窄約占內瘺血管狹窄的50%。一旦發生吻合口狹窄,血液流速就會減慢,從而降低透析的治療效果,不利于預后,因此需對吻合口狹窄采取相應的干預措施,以提升透析質量[8]。

本結果顯示觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05),表明藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄可降低并發癥發生風險,安全性良好。普通球囊血管成形術術后可能會出現血腫、感染、血栓形成等并發癥[9]。而藥物涂層球囊成形術對內皮細胞的DNA合成進行阻止,抑制血管內膜及平滑肌細胞增生,同時還能抑制炎性反應,從而維持正常血運,減少并發癥的發生[10]。

吻合口是血液透析患者血管通路中常發生狹窄的主要部位,發生機制可能是細胞因子的表達令平滑肌細胞、巨噬細胞、內皮細胞等被激活,從而發生增殖,導致靜脈內膜增生,內徑減小。同時,血流也會在該部位形成湍流,產生剪力并對血管內皮細胞造成損傷,令內膜增生,透析血流量便因此減少[11]。本結果中,觀察組治療后的狹窄處內徑和透析血流量均大于對照組(P<0.05),表明藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄可促進狹窄處內徑和透析血流量的增加。該方法中,球囊擴張可擴大管壁,而藥物涂層可以產生持續性的抗狹窄、抗內膜增生,延緩病情進展,便可有效增加狹窄處內徑和透析血流量[12]。

球囊血管成形術會對血管內膜造成不同程度的損傷,NO對血管舒張具有促進作用,可維持血管內皮張力;NOS可對NO的合成進行調節,進一步促進血管內皮舒張;ET-1則可以促進血管內皮收縮,參與血管狹窄的發生與發展[13]。本研究中觀察組治療后的NO、NOS水平均高于對照組,ET-1水平低于對照組,表明藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄可減輕對血管內皮功能的損害。藥物涂層球囊成形術在血管內壁釋放的紫杉醇、雷帕霉素均為抗增殖藥物,術后能夠對血管內膜增生發揮持續抑制作用,便可保護血管內皮功能,減輕手術對其損害[14]。

觀察組的一期通暢率高于對照組,再狹窄率則低于對照組,表明藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄臨床療效及預后均較為良好。藥物涂層球囊對細胞的有絲分裂產生抑制,從而有效降低再狹窄的發生風險[15]。同時,在圍術期對患者實施相應的護理干預,讓患者術前能夠保持平靜的心態面對治療,術中做好治療配合,術后對其病情變化進行嚴密監測,進一步確保了治療的有效性,從而保證長期治療效果[16-17]。而普通球囊血管成形術中金屬支架為異體,會對患者血管造成刺激,無法確保預后[18]。

綜上所述,藥物涂層球囊成形術治療尿毒癥透析患者動靜脈吻合口狹窄具有較高的臨床價值。