基于能力培養導向臨床實習輪轉模式的應用意義

韓志敏 郭凱璇 鄭雅梅

臨床實習階段是培養醫學生成為臨床醫生的過程中尤為關鍵的時期,臨床實踐教學是培養我國臨床醫學人才過程中的重要內容[1]。成為具有臨床實踐能力的醫學人才是臨床醫學生最終的目標,而醫學生成長為優秀醫師的過程中,臨床實習教學將理論與實踐相結合,從而實現知識的轉化和臨床思維模式的建立,發揮了打基礎與做鋪墊的作用,具有重要的意義[2-5]。然而,在醫學生向醫師轉變的關鍵“橋梁”階段,既往傳統的臨床實習教學模式大多以患者為中心,實習生往往作為觀察者,其與臨床帶教老師之間也存在互動不足且溝通效率低下的問題[6-8]。實習生缺乏獨立管理患者的相關能力,出現理論知識與實踐技能脫節,不利于臨床技能、思維模式和醫患溝通能力的培養,很難滿足于未來的醫療衛生事業的發展,因此新型的臨床實習輪轉模式亟需進一步探索和嘗試。雖然目前本科生臨床實習教學內容均以統一的大綱作為指導性文件,但帶教模式并無固定標準。鑒于近年來執業醫師考試對醫學生的技能操作要求越來越高,全國大學生醫學技術技能大賽備受業內外關注,傳統的臨床實習教學模式逐漸無法滿足新時代國家醫療體系對醫師隊伍的要求,因此決定開展本次對臨床實習科室輪轉模式改革的研究,以醫學生自身為主體,強調醫學生全方位參與和互動反饋,進而促進教學資源的利用和教學互動的發展,進而讓醫學生更好的參與學習活動的全過程,提高學習的積極性和主動性。本研究將基于能力培養導向的臨床實習輪轉新模式應用于醫學生的臨床實習教學中,并與常規教學模式的應用效果進行對照,旨在調查研究新臨床實習輪轉模式的應用優勢。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2021年9月至2022年6月在我院實習的2017級臨床專業學生180名為研究對象,臨床醫學“5+3”一體化臨床、兒科專業實習生各90名,采用隨機數字表法隨機分組,每組90人。試驗組:男54人,女36人;年齡21～24歲,平均年齡(22.15±2.66)歲;對照組:男44人,女46人;年齡20～24歲,平均年齡(20.26±3.56)歲。2組性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本次試驗借鑒首都醫科大學附屬北京潞河醫院的研究方法,針對河北醫科大學第二醫院的實際情況進行一定的調整。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 臨床輪轉計劃的改革內容 嚴格選拔帶教教師,制定培訓制度規范。根據教學要求,各科室帶教老師從具有>2年臨床工作經驗的住院醫師和主治醫師中選出,由經驗豐富的帶教老師培訓,對實習醫師進行一對一帶教。培訓過程中,突出帶教老師對實習醫師臨床技能的培養,加強交流溝通,保障實習質量。

1.3 方法

1.3.1 對照組:應用常規教學方法進行帶教,主要內容包括:入科教育、日常查房、書寫病歷、病例討論等實習工作。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 應用改革后的輪轉計劃進行實習,并增加以下教學內容:①加強崗前培訓:增加醫學生崗前培訓的時間,進入臨床實習前提供5個課時的培訓,內容涵蓋醫療制度、電子住院業務系統、職業素養等培訓內容;②提供信息服務:增加醫院及科室的分布圖,幫助實習醫師快速適應實習環境;明確“住院業務系統操作流程”,使醫學生快速了解信息化工作流程;③優化學習計劃:增加麻醉ICU、血液內科等操作機會較多的科室,為醫學生提供自主學習的機會,以便于其為國家執業醫師考試及全國大學生醫學技術技能大賽做準備;④改革考評方式:在理論與實踐考核的基礎上,增加形成性評價,如量化考核表(內容包括個人綜合能力、崗位勝任能力、自我超越、職業抱負等)。

1.3.2.2 實驗組輪轉計劃時長共計51周,劃分為2個實習階段,包括專業實習和選科實習。第一階段:將90名學生分為3個實習小組,按照輪轉安排,在內科(包括心內科、呼吸內科、神經內科、消化內科、血液內科)、外科[包括肝膽外科,胃腸外科,小兒外科,麻醉ICU,腺體外科、泌尿外科、骨科與腦外科4選1]、婦科(包括婦科、產科、婦科門診手術室)、兒科進行為期45周的臨床專業實習,每科時長均為3周,除完成教學大綱規定的必選科目外,增加了操作較多的科室實習:內科增加了血液內科,外科增加了麻醉ICU;第二階段:將90名同學分為2個實習小組,按照輪轉安排在急診科和醫學影像科進行為期6周的自由選科實習,自選科室中增加了影像科和急診科。在這些科室中,實習醫師實際動手操作的機會更多,能得到更多的鍛煉機會并較大的提升空間。

1.4 觀察指標 2組學生課程結束后參加問卷調查。

1.4.1 綜合考評得分:綜合考評項目包括理論知識、技術操作、病歷書寫、臨床思維共4項內容,組織醫學生進行統一考核,各項滿分為100分,最終成績取各項的平均分。

1.4.2 出科考試及畢業考試成績:內容為理論考試、技能考試,其中理論考試70分,技能考試30分,共100分。

1.4.3 個人綜合能力:評價內容為自學、交流、表達、理解、解決問題的能力,每項20分,總分100分,得分越高越好。

1.4.4 自我超越:參照漢化版自我超越量表,共15題,總分60分,得分越高越好。

1.4.5 職業抱負:參照職業抱負量表,內容為領導能力與成就抱負、繼續接受教育,共8題,總分32分,得分越高越好。

1.4.6 教學滿意度:從加深對知識理解記憶、激發學習興趣、擴展創新思維、增強個人成就感4項進行評分,采取3級評分法,共12分,10分為非常滿意,6～9分為滿意,>6分為不滿意。教學滿意度=(非常滿意+滿意)/總人數×100%。

2 結果

2.1 2組綜合考評得分比較 試驗組醫學生的綜合考評得分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組醫學生綜合考評得分比較 n=90,分,

2.2 2組出科考試及畢業考試成績對比較 試驗組醫學生的理論考試、技能考試成績及總分成績均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組醫學生出科考試及畢業考試成績比較 n=90,分,

2.3 2組個人綜合能力評分比較 試驗組醫學生的個人綜合能力評分高于對照組,(P<0.05)。見表3。

表3 2組醫學生個人綜合能力評分比較 n=90,分,

2.4 2組職業抱負評分比較 試驗組醫學生的職業抱負評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組醫學生職業抱負評分比較 n=90,分,

2.5 2組教學滿意度比較 試驗組醫學生的教學滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組醫學生教學滿意度比較 n=90,人(%)

2.6 2組自我超越評分比較 試驗組醫學生的自我超越評分為(55.32±3.67)分高于對照組的(49.06±4.02)分,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組醫學生自我超越評分比較 n=90,分,

3 討論

臨床實習是培養醫學生的基礎,更是醫學生走向臨床一線的第一步[9]。隨著醫學的發展,時代和社會對醫學生培養模式提出了更高的要求,醫學教育需要從傳統理論模式向新改革模式轉變[10]。臨床醫學專業的學生在完成理論課程并進入臨床見習后,往往缺乏對疾病診治過程的全面認識,難以將理論知識與臨床實踐充分聯系起來。臨床上各科疾病復雜、抽象、難于理解,常常導致學生學習遲鈍、缺乏積極性、學習效果差[6,10]。因此如何激發學習興趣,提高臨床教學效果,優化教學方法,是當前教學過程中需要解決的重要問題,新的臨床實習教學模式也在處于不斷探索和嘗試的階段[3,11-14]。于是本研究對基于能力培養導向的臨床實習輪轉新模式進行調查研究,研究結果顯示,臨床實習輪轉模式改革后的試驗組綜合考評、個人綜合能力、崗位勝任能力、自我超越、職業抱負等方面均優于傳統實習模式下的對照組,說明基于能力培養導向的臨床實習輪轉新模式明顯改善臨床實習生的學習情況,全面提高臨床實習生對知識的掌握情況,與傳統的輪轉模式相比明顯突出其優勢。同時,在新實習輪轉模式下的帶教老師及同學對教學的滿意度較高,充分說明了本次改革的合理性。

依據《中華人民共和國執業醫師法》相關規定:醫師資格考試成績合格,取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格。醫師資格考試的性質是行業準入考試,分為實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分。國家執業醫師考試的第一部分就是臨床技能考試,考生是否通過技能考試直接關系到能否取得參加筆試的資格[15]。近年來執業醫師考試中,對考生的技能操作要求越來越高,為了提高醫學生的執業醫師考試通過率,加強實習教學的實踐教學刻不容緩[16]。國家醫學考試網發布的數據顯示,近年執業醫師考試報名人數逐年減少,但2021年是近5年來報名人數最多的1年,首次突破90萬,這意味著將來執業醫師考試的人數有可能繼續增加,考生的應試壓力將會進一步加大[17]。同時根據衛生部新聞中心的通告,執業醫師考試技能通過率逐年下降,而基本技能和體格檢查是考試失分率最高的項目[18]。因此,實踐教學在當前實習環節中至關重要,是提高實習教學質量、為祖國培養優秀的醫療衛生人才的主要環節。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》(國辦發〔2020〕34號,以下簡稱《指導意見》)要求,深入推進醫學教育綜合改革,創新醫學實踐教學體系,打造高水平臨床教師隊伍,全面提升醫學生綜合素質和技術技能水平,教育部定期會舉辦中國大學生醫學技術技能大賽。為響應教育報號召,各地醫學院校紛紛開展臨床技能培訓,為國家培養更加優秀的醫療技術人才。因此,基于國家創新發展醫學教育的號召及提高臨床醫學生執業醫師考試通過率的考慮,我院開展了本次基于能力培養導向臨床實習科室輪轉模式改革,以研究如何有效提高實習醫師的實踐能力以及臨床思維,貼合新時代醫療體系的要求。

傳統實習模式大多是簡單的由教師主導的教學,帶教老師通常會放松監督,只走一個形式化的過場,實習學生往往被動的跟隨老師查房,理論無法與臨床融會貫通,也很少有動手實踐的機會,導致實習學生忽視培養臨床技能,以至于實習考核并沒能達到真正的所需要的效果。然而在改革過程中實行導師制,帶教老師與學生之間的聯系會大大增加,使帶教老師更容易從帶教工作中找到教學相長的樂趣,實習學生也能在老師的監督下培養自己的實踐能力,按時向老師匯報自己遇到的問題,有利于實習醫院的教學工作順利開展。

將國家執業醫師資格考試滲透到教學活動中,緊靠醫療行業標準,使醫學生實習中的核心操作前移,有利于醫學生整合總結基礎醫學知識、迅速適應臨床實習與未來就業[19]。在本次改革過程中,實習醫師被安排到涉及執業醫師考試技能操作較多的科室進行實習,并且在主治醫師及住院醫師的指導下,完成技能考試所要求的各項操作。以往的實習模式僅僅在醫院技能中心的模擬人身上進行培訓,改革后有了臨床經驗的實習醫師,對于各項操作的理解和印象會有進一步的加深,從而有助于在執業醫師考試中取得更好地成績,更加貼合國家執業醫師考試的要求。

采取實習模式改革后,隨著實習學生參與臨床工作的時間增加及臨床知識經驗的積累,帶教老師們有更多的機會發掘實習醫師的臨床潛能,為本院全國大學生醫學技術技能大賽選拔推薦種子選手,進行理論實踐考核選拔,有助于為全國大學生醫學技術技能大賽選拔賽手。

臨床導師制主要是在老師與同學之間建立“導學”關系,導師不僅要針對實習生個體差異制定教學方案,指導專業學習,還要貫徹全方位育人的現代教育理念,指導學生的品行培養教育[20-22]。在傳統的實習帶教模式下,往往因臨床工作冗雜繁復、時間緊湊,帶教老師難以時時刻刻關注實習醫師的診療過程,部分實習醫師與老師交流不足,沒有清晰的臨床思維和操作思路,只顧悶聲做事,埋下了醫療事故隱患。本次優化的臨床實習教學設計,明確了教學目標和教學時間的劃分,要求帶教老師依據學生實際情況進行教學引導,監督實習醫師技能操作過程中及時總結操作原理,增強實習醫師的自主學習能力,顯著提升實習醫師的實踐能力與對疾病診療的認知程度,為實習醫師提供高效教學。

本次試驗結合國家執業醫師考試及全國大學生醫學技術技能大賽的考試要求,在輪轉計劃上增加了血液內科、麻醉ICU等臨床操作機會較多的科室,充分鍛煉了實習醫生內、外、婦、兒各個學科的實踐技能,同時增加了實習同學與患者直接溝通交流的機會,在臨床工作中有效提高實習醫生實操能力和人文素養。

實習科室輪轉模式改革存在一定的局限性,主要體現為(1)增加醫學生的課業負擔。傳統實習模式下,實習醫師參與臨床工作的時間較少,從而可以留出更多的時間用來進行理論知識的學習和休息,改革后學生在臨床上的時間增加,有一部分考研或者參加其他考試的學生可能會感到分身乏術。(2)存在拔苗助長的可能性。改革后因為這種高壓式的臨床實習模式,學生學習理論知識的時間可能會被壓縮,可能會導致基礎理論的學習不扎實,對臨床上操作的原理理解不透徹,需要得到帶教老師的重視。(3)部分學生的執行力較低。一些意志力較差或者對臨床工作缺乏興趣的實習生有可能無法適應改革后的實習模式,出現曠工、逃課的現象,在改革過程中還應注重對各別學生的監管與心理疏導。

綜上所述,基于能力培養導向的臨床實習科室輪轉模式改革效果顯著,學生對于實習教學滿意度增加,醫學生的綜合考評得分、個人綜合能力、崗位勝任能力明顯提高,并有利于醫學生實現自我超越,擁有更高遠的職業抱負,對于提升醫學生國家執業醫師考試通過率以及為全國大學生醫學技術技能大賽輸送優秀人才具有非常顯著的顯著意義,值得繼續深入研究和推廣應用。