《瘍科心得集》癰疽診療思路探微

李敬偉　劉磊

【摘 要】 高秉鈞為中醫外科三大派之一心得派的開創者，創造性地將溫病思想與外科思想融合在一起，形成了其極具特色的學術思想。高秉鈞所著《瘍科心得集》詳細闡述了其學術思想，其中癰疽的診療思路詳實，治法多元，對后世中醫外科學的發展產生了深遠影響。通過梳理高秉鈞《瘍科心得集》中癰疽的診療體系，總結其根據不同癰疽善用清、溫、攻、補等內治法，靈活選用艾灸、刀針、外敷等外治療法以及內外合治綜合運用的癰疽治療經驗，希冀對于臨床醫生治療癰疽有一定指導作用，供現代研究者學習和參考。

【關鍵詞】 高秉鈞；癰疽；治療特色；學術探討

【中圖分類號】R261 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）04-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404001

Collection of Experiences of Ulcers Carbuncle Diagnosis and Treatment Ideas Explored

LI Jingwei LIU Lei

Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Taihe 236699，China

Abstract：Gao Bingjun， as the founder of one of the three major schools of traditional Chinese medicine surgery， creatively integrates the idea of warm disease with the idea of surgery， and forms his unique academic thought. Gao Bingjuns book Collection of Experiences in Ulcers elaborates his academic thoughts， in which the diagnosis and treatment of carbuncles are detailed and the treatment methods are diverse， which has had a far-reaching impact on the development of TCM surgery in later generations. By combing the diagnosis and treatment system of carbuncle in Gao Bingjuns Collection of Experiences in Ulcers， and summarizing its experience in the treatment of carbuncles such as Qing， warmth， attack， and tonic according to different carbuncles， and flexibly selecting external treatment methods such as moxibustion， knife acupuncture， external application and the comprehensive application of internal and external treatment， it is hoped that it will have a certain guiding effect on clinicians in the treatment of carbuncles for modern researchers to learn and think.

Key words：Gao Bingjun; Carbuncles; Features of Treatment; Academic Discussion

高秉鈞，字錦庭（以下稱高氏），現今江蘇無錫人，清代外科三大學派心得派代表人物，其業醫者凡三十年，著《瘍科心得集》一書，其上啟前人之學，后大膽創新在癰疽診療上頗具特色?！墩f文解字》曰：“癰”為“腫也”［1］?！熬摇睘椤熬冒b也”。癰疽屬于中醫“外科”疾病范疇。肌肉之上，且紅腫高大多為陽；骨之上且平塌色暗多為陰。西醫學多認為是細菌感染皮膚、肌肉、四肢、內臟的化膿性炎癥，病原菌多為葡萄球菌。對于癰疽的診療，高秉鈞受溫病學說的影響，不僅將溫熱時邪納入病因，而且首次將“三焦辨證”引入外科領域［2］，創立了外科“三部病機”學說的辨治思想，并且高氏根據不同癰疽引溫病分期而治且不拘泥于傳統，內外合治，豐富了外科疾病的處理方法。筆者不揣簡陋，就《瘍科心得集》關于癰疽的診療思路作出如下整理。

1 理論淵源

癰疽的病名首次被《靈樞·癰疽》提出，其云：“夫血脈營衛，周流不休……故癰腫……熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！保?］并指出血脈營氣不通則發為癰疽。其主要病因病機為寒邪內中，以致經絡不通，血液營氣凝滯，郁而化熱成毒腐肉，最終發為癰疽［4］?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸案嗔恢?，足生大丁?！逼湔J為飲食也是一重要病因，飲食偏嗜油膩同樣會阻塞經脈，郁而成熱，化腐成膿，導致癰疽?！吨T病源候論》明確了癰疽的好發年齡、人群，亦將癰疽的病位定于脾胃，其曰：“年四十已外，多發癰疽……有膈痰而濕者，年盛必作黃疽，此由脾胃虛熱故也。年衰亦發癰疽……血氣痞澀故也?！保?］而無論從痰濕還是氣血論治皆繞不開后天之本，此為后世從脾胃論治癰疽提供了理論基礎?！秳缸庸磉z方》以“消”“托”“補”的分階段治法將癰疽分為初起、病中、病末3個階段分期而治［6］。宋代陳自明《外科精要》治療癰疽別處心裁，拓展了外治手段，首次選用穴位并應用灸法治療。劉完素從火熱論處，提出癰疽的病因病機乃“怫熱郁結于內”，重視引經藥的使用以及調補后天之本是其治療的重點。朱丹溪論治則提出“癰疽未潰，以疏托解毒為主；已潰，以托補元氣為主”的主張并指出癰疽多發于多氣少血之經即少陽、厥陰二經。明代陳實功《外科正宗》提出百病由火而生，癰疽亦不例外，陳實功以內外合治的綜合方法分期治療癰疽［7］。高秉鈞法古不泥古，其在“瘍科調治心法略義”篇曰：“凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒……此固昔人治癰疽發背之法?！薄叭桓斪靡詴r令……庶不致夭人之天年也?！保?］3繼承前人的基礎上，不可過分拘泥，要根據時令、脈象、觀虛實隨證用之。高氏重視傳統的辨證理論體系即“陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標本”在分論各類疾病前首揭之，并以此辨證分型不同癰疽，同時又在繼承發展溫病諸家思想后另辟通道，提出了瘍科三部病機論，并以此理論為指導，論治不同部位癰疽。

2 病因病機

高氏尊崇《內經》并在《瘍科心得集》中多次引之，并指出癰疽的病因與內科論之相似，有內因、外因和不內外因，其中內因即為七情，如《靈樞·玉版》言：“病之生時，有喜怒不測……營氣不行，乃發為癰疽?！保?］118喜怒無常而致陰陽失調，營氣停滯不行而發為癰疽。外因即六淫，又如《靈樞·癰疽》：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫?！保?］166寒邪內侵，以致經絡血氣瘀滯，衛氣被遏，發為癰疽。不內外因則有膏粱之積、狐蠱之感、房勞之變、丹石之威可成大疔，跌壓杖棒、湯火蟲獸、誤食毒物致使營氣不從，從而作癰作膿。在談到外因致病時，除風冷之邪等六淫外，高氏受溫病思想影響十分注重溫熱時邪在外證發病中的作用。高氏著重指出，機體感受了“風溫”“風熱”等“溫熱時邪”是癰疽發病的主要原因之一。如高氏在原書“申明外瘍實從內出論”中所述：“如夏令暑蒸炎熱……逼熱最易內入……客于肌表者，則為痛、為凜……客于肉里者，則為癰、為瘍?！保?］5又如在“辨鬢疽額疽論”中指出：“夫鬢疽者，乃少陽三焦、膽相火妄動……或感風熱而發?！保?］11在論治頸癰時指出：“風溫痰熱之邪結頸之兩旁而發頸癰?！薄吧w風溫外襲，必鼓動其肝木……頸為少陽絡脈循行之地，其循經之邪至此而結，故發癰也?！保?］32其中所表達的將時令溫熱時邪視為癰疽致病的重要外因之一的觀點，并論述時令變化對癰疽發病的影響，是他繼承發展溫病思想的具體體現，并且發展了癰疽的病因學說，為中醫外科學的發展做出了突出貢獻。

高氏結合不同部位癰疽病因病機特點，指出“因風性上行，發病部位在上部者，病因多屬風溫風熱；水性下趨，發于下部者，多屬濕火濕熱；病發于中部者，多屬氣郁火郁，以氣火俱發于中也?！保?］并以此針對不同部位癰疽的特點分別治療，上部如腦疽“屬太陽膀胱經積熱，或濕熱上壅，或風溫外感”［8］6治以黃連瀉心湯或犀角地黃湯亦或清營方等；中部多用柴胡清肝湯以行氣散火解郁，如夾癰日久未破者，此多因“肝經血滯，脾經氣凝所發”［8］37，方用柴胡清肝湯以疏肝理氣行血；下部多用萆薢湯、龍膽瀉肝湯、二妙散等化濕清熱，如辨下疳論：“下疳屬肝經濕熱下注而成，治法當以疏利肝腎火邪、除濕解毒為主?！保?］79綜上所述，高氏首先將疾病按部位歸為上、中、下三類，再指出不同部位疾病的病因和病機，執簡馭繁，精華俱在。后世稱之為“三部病機”學說，主要是指其根據外科疾病的發病部位，辨求病因，并以此指導診斷和治療的方法，亦是高氏受溫病思想引“三焦辨證”入外科所作之創新，為高氏所首創。此外，高氏又引《內經》之言其曰：“諸痛瘡瘍，皆屬于心?！保?］3又曰：“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫……地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”。以此指出受病之根源乃為臟腑，皮肉癰腫潰瘍是其外在表現。又曰：“肌肉流暢，氣血和平，癰何從生，疽何從作乎？”說明氣血凝滯是癰疽的病機關鍵。但高氏強調“凡治癰腫，先辨虛實陰陽”，《內經》言：“察色按脈，先別陰陽?！币磺屑膊《加嘘庩杻擅?，有如上部亦有虛火致病，中部也有濕郁之機，下部可有寒濕為患等，如論治額疽時指出：“此雖多屬足陽明胃經積熱而成但如恰逢冬月則易生變冷瘡?！保?］11論治喉癰時指出：“亦有虛火上炎而發者，蓋因患者腎水虧虛，腎陽不藏，上逆于喉，此時需用引火歸源之法?！保?］24筆者認為高氏的理論旨在為后學者診治外科疾病示法，其字外之義，仍需后學者學習參悟。

3 治療特色

3.1 參溫病，分期而治 高秉鈞深受溫病學說影響［10-11］，在癰疽的病因、病機及理法方藥等多個方面都有所體現。高氏根據癰疽發生發起過程中的臨床癥狀，宗溫病治則結合整體觀念，局部辨治審證抓住根本分階段施治。相較于外科“正宗派”提出的采用“消”“托”“補”三法治療瘍病初起、成膿及潰后期，高秉鈞靈活運用溫病治則，強調疾病不同階段的辨證論治。

在初起階段，由于癰疽初起邪多在經在表的特點，高氏多采用“疏散清解”“表散透邪”等疏解清透之法使外邪透散而出。如高氏在“辨鸕瘟耳根癰異證同治論”中提到： 耳根癰“初起根堅腫，其色亦白，僧寒發熱?！保?］31此時投以疏解散邪，則得汗則消，在“辨夭疽銳毒虛實論”中所言：“又有溫邪阻絡，耳后發腫，……是即風熱輕證，名火痰毒也”［8］8，用藥多為羚羊角散、荊防敗毒散、萬靈丹等治以疏散涼解。又如在“辨頸癰鎖喉癰論”中提到頸癰“初起頭痛，身發寒熱，頸項強痛，漸浙腫赤?！?［8］32此多由風溫痰熱之邪聚之而發，當治以疏解散邪之法，勢輕者即能消散。高氏強調給病邪以出路，切忌一派大寒之劑。

在邪毒熾盛階段，多用“清熱泄火”“通腑泄熱”和“解毒泄熱”等治則。即溫病所論“實火宜清熱解毒”。如“辨缺盆疽癰胛癰論”中所說：“樂疽，乃血熱氣郁而成?！保?］35其多生在肩前下、脅前外之上骨縫開合空凹陷中，局部可見腫塊有核，隨后變大變硬，較大者如鵝卵，疼痛劇烈深入骨髓，同時伴有頭疼惡寒發熱等癥狀，當用以荊、防、夏枯草、黃芩、山梔等之屬解毒泄熱。在論治喉癰時指出：患者若以疏解散邪，三四日后病進，若喉處“脹甚痰鳴，湯水難入”則先以刀刺之法再涼開之藥吹蓋之，再治以清火徹熱，如黃連解毒湯，若患者大便不通，可用涼隔散通腑泄便［8］32。

在邪入營血階段，多用“清營解毒”“涼血解毒”等治則。即受溫病“入營當清營泄熱，入血直須涼血散血”影響。如“辨缺盆疽癰胛癰論”論到：癰在肩下膊上，多因外感風溫風火而成，表現為結核如桃，如鵝鴨卵，色赤痛甚，手臂表里俱腫，在其成膿后，治以清營徹熱［8］35。又如在“辨發背搭手陰陽虛實異證同治論”中述及：“又發背搭手及腦疽……斯時可用涼血清解，如鮮地、犀角、丹皮等?！保?］44“辨井疽心漏論”又載：“井疽生于心窩……此因心火妄動而發?！保?］49井疽初起如黃豆大小，腫塊凸起色紅，肌膚發熱如焚伴心情煩躁，唇干舌燥苔黃，渴飲冷水，當可用犀角地黃湯清營泄熱解毒。

在后期階段，針對機體正邪相爭，正氣受損，氣陰兩傷由此提出了應“扶脾養陰”，“補虛培元”等治法。如“辨乳癰乳疽論”中指出：“乳癰，若不散成膿，宜用托里；若潰后肌肉不生，膿水清稀，宜補脾胃?！保?］52脅癰“潰后，宜八珍湯加山萸肉、牡丹皮、澤瀉，兼滋腎水?！保?］55在論治缺盆疽時言：“潰后，以扶脾養陰為主?！保?］35

由此可見，高氏吸收的溫病學的治療思想，在癰疽發生發展的不同時期均得到體現，使溫病方劑在癰疽的治療中得到廣泛應用，發展了瘍科理論。高氏創造性地把辨證論治與溫病理論相結合，使溫病思想辨證論治癰疽的線條更加明了。

3.2 崇《內經》，推“八綱”，善用“清、溫、攻、補”四法 高氏深研《內經》受其影響，在開篇“瘍證總論”這一概述性章節中，即引《內經》曰：“治病必求其本。本者何？”從而對基本大法“八綱”加以強調，并且“內科外科，俱是一例”。并據此主張“治外必本于內”，而此即是高氏瘍科學術思想的核心，以內治為體，陰陽表里寒熱虛實為用，以外治法為補充，內外合治。癰疽亦不例外，并明確指出“凡治癰腫，先辨虛實陰陽”，“得其本”后，治療才能“用藥庶無差誤”。在其內科治法方面高氏善用“清”“溫”“攻”“補”治療癰疽。

“清”包括“清熱解毒”“清熱托里”“疏風清熱”等，高秉鈞認為癰疽多由濕熱內侵而成，因此清法多適用于癰疽初起、實熱之證。高氏指出：“向使內無郁熱蘊蓄于中外無濕熱侵襲于內，則肌肉流暢，氣血和平，癰何從生，疽何從作乎？”［8］3又言“凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒”。因此從病因病機來說治療當以清熱敗毒等為主。如在對手丫發合谷疽的治療時提出：“此多因濕火凝聚而成。初起宜疏散清熱解毒?！保?］41又如論治臂癰，指出該病多因經絡熱極，又風邪外襲，氣血失和而發，此當散邪清熱、化毒和營再以本經之藥引之［8］37。

“溫”指“辛溫發散”“溫通經絡”等，主要用于陰證癰疽的治療，其所謂“寒則溫之”。如高氏在對流注腿癰屬虛屬陰的治療時，指出該病多由風寒濕外邪侵襲而成，其癥多見平陷堅硬，色不變，在治療時言：“茍非大補氣血，溫經通絡，何以能使之消散？”因此治宜疏散溫發，多以陽和湯治之［8］68。又在治療因肝經血滯，脾經氣凝所致夾癰時指出當“首尾溫補，切忌寒涼”［8］37，方用柴胡清肝湯、益氣養營湯。在“辨井疽心漏論”指出心掩因多食生冷死厭之物，惡毒積久，內犯心包絡而成，方用溫腎丸：“鹿茸、附子、人參、青鹽、瓦松、紅棗， 空心酒下之”［8］49，以溫補氣血。

“攻”包括“泄火祛毒”“散結祛瘀”“追蝕拔毒”等治法，因癰疽急證、實證“毒易散”多用此法。高氏引陳遠公之言“陽毒可用攻毒，陰毒必須補正”言此實為外科樞要，攻法之重要顯而易見，高氏也多次應用。如高氏在論治因肝火郁怒結聚肋骨之間而成肋癰之癥時指出，此處癰疽，病多兇險，外毒易由此而攻入臟腑，因此初起當急用針刺出膿血，泄其外毒，防其內攻，同時以梔子清肝湯，四妙湯加青皮、香附等治之。又如足太陽膀胱經風熱壅結，陰陽相滯而生鳳眉疽者，高氏初以萬靈丹發汗，內服荊防敗毒散發之，若不效，則即攻之，方用奪命丹、活命飲。又在論治肺癰時提出：“其屬在有形之血，血結宜驟攻?！保?］46此外高氏在“辨瘕癖塊論”中指出為防過度攻伐損傷正氣，運用攻法，當“宜緩宜曲，不可太峻”［8］56。

“補”即補托之法包含“補虛”“托毒”兩方面，主要用于虛證或虛實夾雜證。高氏承丹溪之言認為“癰疽未潰，以疏托解毒為主；已潰，以托補元氣為主”［8］45。如高氏治療因過食膏粱濃味，加之憂思氣結，致使腸胃之氣不通，郁而成火生于臍上七寸結為幽癰時，初起治宜神授衛生湯，潰后即用補托。又如治療因脾經氣滯，寒積少腹之旁而成之緩疽時，指出若患者出現寒熱往來，納食差，逐漸消瘦時，此為敗證。此時治宜補養氣血、溫通經絡，方以理中湯合四物湯。又如論治臀癰，高氏指出此為陰中之陰，多因濕熱流結，氣血凝聚而成，因此治療上“務須宣熱拔毒，大補氣血，培養腎胃，滋補根源”［8］64如此可振奮正氣，引血成膿，化毒外泄，否則遷延日久，癰腫疼痛亦如常往。此外，高秉鈞主張“通補結合”指出運用補法需靈活“忌澀忌呆，須當疏利”此尤不可不知也。如在論治肺癰時指出：“虛則宜補中帶清，實則宜補中用瀉?！保?］46

此外高氏深受金元四大家的影響，在“治外必本于內”的理念下治療外科疾病過程中十分重視調補中元脾土。高氏在書中多次提到“勿傷脾胃”，闡述戧傷脾胃之嚴重性。其在論治螻蛄串，指出“妄投寒涼克伐，損傷脾胃，則活者鮮矣”［8］39。在“辨涌泉疽足底疔論”中提到：“若涌泉疽虛甚膿遲……切不可過用攻伐之劑，致傷脾胃，使元氣愈虛，多致不救?！保?］75又如在對陽證腿癰論治要點中指出：“潰膿后，急欲調和脾胃；久不斂口者，方可補托?！保?］68高氏認為癰疽潰后及陰證癰疽更應調補脾胃，振奮正氣，多用人參養營湯、補中益氣湯等。而從上又可看出高氏要求臨證中要嚴格把控適應癥，靈巧運用不然醫之誤人也。

3.3 內外合治 高氏重視在外科癰疽治療中發揮艾灸、針刀、膏貼的作用。高氏根據癰疽情況，靈活選用外治方法，輔以內服湯藥，里外相應，法到病除。如“辨腳發背脫疽論”中論治脫疽指出：“凡遇此證，乘其未及延散，須用隔蒜灸之，不痛者宜明灸之，庶得少殺其毒?！保?］74此處癰疽首選灸法主要是由于患處多在偏僻之地，氣血無力溫煦此處，藥力亦難到達，又此處多用攻毒之劑，易傷脾胃，損傷元氣，不若灸法為良也。但若癰疽成膿或潰后則不宜灸之。此時則宜選用針刀之法以泄其邪毒。高氏善于運用針刺的手段治療以達到泄火排膿祛毒之效。如在論治懸癰時指出“有膿針之，吹以冰硼散”［8］66；脅癰者，“膿成者，即針之，勿傷內膜”［8］55。但同時高氏在運用針刀等手段時強調手術時機不可過早過晚，若延誤病情，此醫之過也。如脫疽之處“若色黑，不痛，不潰膿者”，則不可挽回也，即用割截之法。又如在治療調疽時曰：“膿未熟時不可開刀早，否則致皮裂肉，疼痛倍增，不能速愈?！保?］41而對手術切口的選擇高氏在“瘍科調治心法略義”予以了詳細闡述。如切口大小提出了“刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已”的原則，而刀口的深淺，則應“深則深開，淺則淺開，慎勿忽略”視癰疽位置而定。此外高氏還善用金黃膏、白玉膏等外用藥作用于局部以發揮良效。如治療濕火乳癰時潰后摻以珍珠散，以白玉膏蓋之；治療驢眼疽外以升膏蓋貼等。高氏對于外科癰疽一證，一法為主，它法協之，主要施以內外合治。如論治胸發疽：“如痛甚，用乳香、沒藥為末，鋪粗紙上，外以青布片卷好，蘸清油點火，在瘡四圍照之，痛自止矣。內服蟾酥丸、活命飲，以消散之?！保?］46體現了高氏治療癰疽內外合治綜合運用的思維，其思路對外科臨床至今仍有很強的指導作用。

4 小結

綜上所述，高氏對癰疽具有獨特的見解，對于癰疽的治療，他內治參照溫病治則，但不拘泥，外治注重掌握癰疽手術時機和多種方法的選擇，內外合治。如今，癰疽仍然被許多醫家看作“火毒”而發之，以清熱寒涼之中成藥配和抗生素等消炎殺菌藥治療的中西醫結合為主，寒之太過，易傷及人體正氣，戧傷中元，正氣虛衰，無力驅邪外出，隨時間推移，膿不發而毒愈盛。筆者認為現代臨床治療癰疽，在辨證得當情況下可參高氏之法，內治癰疽以初起“透散”，既破，“和營扶脾”托毒外出等用藥理論為基礎，外治則艾灸、針刀、膏貼靈活選用，針刺泄其膿，灸艾以解其毒以及分期辨證選用膏藥蓋貼補助瘡愈等，內外合治，相輔相成。因此進一步挖掘高氏診療思路，對現代臨床外科提高診治癰疽臨床效果仍具有較高的指導意義，值得借鑒思考與學習。

參考文獻

［1］許慎.說文解字注［M］.段玉裁，注.上海：上海古籍出版社，1981：350．

［2］范新六，趙唯賢．《瘍科心得集》“外科三焦辨證”學術思想探討［J］.四川中醫，2008，26（12）：53．

［3］佚名.黃帝內經［M］.蔣重母，鄧海霞，注.長沙：岳麓書社，2017：978.

［4］賀軍.中醫藥治療癰疽［J］.上海中醫藥雜志，2013，47（9）：6-7.

［5］巢元方.諸病源候論［M］.北京：人民衛生出版社，2009：657.

［6］陸玲，任威銘.《劉涓子鬼遺方》癰疽治療特色探析［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（8）：1062-1063.

［7］榮遠航，李明.《外科正宗》癰疽分期論治探析［J］.中醫文獻雜志，2022，40（3）：13-14，24.

［8］高秉鈞.瘍科心得集［M］.田代華，田鵬，點校.天津：天津科學技術出版社，2004：3，5-6，11，24，31-32，35，37，39，41，44-46，49，55-56，64，66，68，74-75.

［9］靈樞經［M］.田代華，劉更生，整理.北京：人民衛生出版社，2005：118，166．

［10］朱晨.高秉鈞《瘍科心得集》學術思想淺析［J］.湖南中醫雜志，2015，31（5）：142-143.

［11］王霄，柳越冬.中醫瘍科主要學術流派及思想探析［J］.長春中醫藥大學學報，2016，32（5）：884-886，901.

（收稿日期：2023-05-24 編輯：劉 斌）

基金項目：安徽省中醫藥傳承創新科研項目（2020ccyb21）。

作者簡介：李敬偉（1998—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫藥防治外科疾病研究。E-mail：1348458469@qq.com

通信作者：劉磊（1979—），男，漢族，碩士，主任醫師、副教授、碩士研究生導師，研究方向為中醫藥在外科疾病中的應用。E-mail：13605676616@163.com