腹腔鏡直腸癌根治術不同手術入路臨床分析

王加祥

鹽城市第一人民醫院，鹽城 224000

直腸癌是一種比較常見的消化道惡性腫瘤，目前以手術為主要治療方法。以往的開放式手術具有很高的損傷和更多的并發癥，對患者的康復十分不利[1]。近年來，由于腹腔鏡手術的不斷進步，腹腔鏡直腸癌根治術的技術也日趨完善，目前常見的手術入路有外側入路和中間入路，中間入路較為常用，但其也有自身不足，現出現了的經頭側中間入路，較好的解決了傳統中間入路的不足[2]。對頭側中間入路進行了全面系統的研究，表明其與中間入路有相同的效果和預后，但手術手術方法更加簡便，利于淋巴結的清掃。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2020 年6 月至2022 年8 月期間在我院的84 例行腹腔鏡下直腸癌根治術的直腸癌患者病歷資料，均成功完成腹腔鏡手術，無中途轉行開腹手術，無術中及術后1 個月內死亡病例。使用雙盲法將患者分為兩組，即對照組（n=42）以及觀察組（n=42）。其中對照組26 例男性，16 例女性，年齡范圍在26～80 歲，平均年齡為（60.8±1.27）歲，腫瘤分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期11 例，組織學類型：29 例為管狀腺癌，3 例為鱗癌，10 例為乳頭狀腺癌。觀察組25 例男性，17 例女性，年齡范圍在25～79 歲，平均年齡為（60.1±1.17）歲，腫瘤分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期9 例，組織學類型：27 例為管狀腺癌，4 例為鱗癌，11 例為乳頭狀腺癌?；颊叩男詣e、年齡、組織型類型，腫瘤分期等資料沒有統計學意義（P＞0.05），對臨床研究分析無其他因素影響。納入標準：①直腸腫瘤直徑小于5 cm 的腫塊，且腫瘤距離肛門超過5 cm，能夠保留肛門，行腹腔鏡下直腸癌根治術。②年齡25～80 歲。③術前檢查無肝臟、網膜、盆腔、肺部等遠處轉移。④無心、肝、腎、肺等其他臟器功能不全影響手術及麻醉的因數。⑤既往無腹部手術史。排除標準：①懷孕期、產褥期、哺乳期的患有直腸癌的患者。②腫瘤穿孔、出血、梗阻的急癥直腸癌患者。③有精神疾病的直腸癌患者。所有患者及家屬均了解研究內容，本研究經過鹽城市第一人民醫院的倫理委員會批準，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 治療方法為傳統中間入路腹腔鏡直腸癌根治術，在手術之前禁水2 h 和禁食8 h，氣管插管全身麻醉?；颊呤中g體位為截石位（雙下肢低于心臟平面，防止接觸手術器械，影響術中操作），頭低足高位。二氧化碳建立人工氣腹，在患者臍下作一個長約1 cm 的切口作為觀察孔，右下腹12 mm 主操作孔，以及臍旁左右側腹直肌外緣5 mm 輔助操作孔。先作腹腔探查了解腹腔基本情況，對患者腫瘤位置、大小及是否突破腸管漿膜層，與周圍臟器有無局部浸潤，腫瘤有無遠處及網膜盆腔轉移，確認無遠處轉移，有根治術手術指征后，首先在骶骨岬上方打開腹膜向上游離到腸系膜血管處，在向外側打開后腹膜，游離乙狀結腸系膜，注意保護輸尿管。向上分離到腸系膜動脈根部，對區域淋巴結以及其周邊脂肪組織進行連同系膜整體切除，向下分離直腸系膜，注意保護盆神經、前列腺、陰道后壁等臟器。在腫瘤遠端2～5 cm處用弧形切割吻合器切斷直腸，取下腹部正中切口約4 cm，將腫瘤及近端腸管及系膜、淋巴結整體脫出切口外，將腫瘤和15 cm 近端腸道全部切除，并將近端腸道放入釘座內，然后用荷包縫合法將其還入腹腔，進一步重建氣腹，通過肛門置入吻合器桿行降結腸-直腸吻合術。腹腔全面檢查無出血及其他異常后放置引流管。

1.2.2 觀察組 采用頭側中間入路腹腔鏡直腸癌根治術，采用同對照組相同的麻醉方法、術前準備、體位等。在患者臍上3 cm 位置作一個長約1 cm 的切口作為觀察孔，其他操作孔同對照組。創建氣腹后，分離患者屈氏韌帶附近的空腸腸袢，將其翻轉至右側，切斷與之相連的韌帶、筋膜。先在患者的腹主動脈前切開腹膜，再經左側結腸的后間隙，做結腸系膜牽拉，使腸系膜下動脈完全顯露和裸露。接著開放乙狀結腸系膜，對第253 組和腸系膜周圍淋巴結進行清掃。余操作同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術情況、隨訪情況、術后不良反應發生率、患者術后存活和腫瘤轉移以及復發狀況。

1.4 統計學處理 本研究采用的是SPSS 21.0 統計軟件，計數資料采用例數、率（n，%）表示，組間行χ2檢驗，計量資料采用±s表示，組間行t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比 兩組患者手術時長、手術中出血量、術后肛門首次排氣時間以及住院天數對比結果，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者手術中第253 組淋巴結清掃數量低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況對比

2.2 兩組患者術后不良反應發生率比較 對照組和觀察組直腸癌患者術后不良反應發生率無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不良反應發生率對比 [例（%）]

2.3 兩組隨訪情況比較 84 例患者在手術后接受了電話或醫院的跟蹤隨訪，兩組病例均為12～24 個月隨訪時間，平均16 個月。在追蹤過程中并沒有發現腫瘤的局部復發、遠處轉移和由腫瘤引起的死亡。

3 討論

當前早中期直腸癌患者首選的治療方式是直腸癌根治術，由于腹腔鏡直腸癌根治術屬于微創手術，所以近幾年來逐漸成為治療直腸癌主要方式[3]。腹腔鏡直腸癌根治術操作指南（2018 版）[4]指出腹腔鏡直腸癌根治術常見入路有外側入路、中間入路、尾側入路以及經肛門入路。剛開始開展腹腔鏡直腸癌根治術時可采用外側入路，外側入路為開腹手術經典術式，手術醫師相對熟悉，但相對于中間入路，外側入路解剖層次容易進入深部，產生副損傷，如損傷生殖血管，嚴重的損傷輸尿管。當前認為，與外側入路相比，中間入路更適合腹腔惡性腫瘤的無觸碰原則，對患者的血管、生殖和神經系統的保護也更為有利。因腸系膜下靜脈后的Toldt 間隙相對乙狀結腸處的Toldt 間隙較為疏松，容易辨識。彭云濤等[5]研究發現經頭側中間入路直腸癌根治術較容易進入Toldt 間隙，防止進入后方的Gerota 筋膜內，導致副損傷，另外腸系膜上動脈頭側打開后，再打開尾側乙狀結腸后Toldt間隙，更大的間隙有利于腸管的牽拉，減輕手術難度。

陳芃芃等[6]研究發現在腹腔鏡直腸癌根治術中，中間入路相對外側入路，圍手術期各項指標包括手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、住院時間、進食時間、腸鳴音恢復時間、消化道開始排氣時間，均優于外側入路，對患者的免疫功能影響更小，術后腫瘤標志物水平更低，提示中間入路優于外側入路。翁正輝等[7]研究也發現在腹腔鏡直腸根治術中中間入路和外側入路患者中，試驗組術后1 個月CEA、CA199水平均低于對照組，提示中間入路降低腫瘤標志物。試驗組術后1 個月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于對照組。提示中間入路相對外側入路對患者免疫功能影響較小，更有利于患者術后恢復。

采用頭側中間入路，可徹底開放腸系膜下動脈頭側左結腸后間隙，為手術提供了更多的操作空間，對于清除第253 組淋巴結十分有利[8]。從頭側中間入路打開腹膜后更容易找到腸系膜下靜脈和左結腸動脈，避免了誤傷上述血管，導致出血。另外增加了結腸的游離度，減少結腸與直腸吻合口張力，防止吻合口瘺的發生。本研究對比兩組別患者手術情況以及預后情況后發現，對照組和觀察組患者手術時間、手術中出血量、術后肛門首次排氣時間以及住院時間相比較不存在意義（P＞0.05），對照組患者手術中第253 組淋巴結清掃數量低于觀察組，組別之間對比具有統計學意義（P＜0.05）。有研究者發現第253 組淋巴結陽性率較低，對花費精力清掃其淋巴結的意義產生懷疑，但日本一項大樣本研究發現第253 組淋巴結陽性率達到1.7%，術后5 年生存率相對較高達到40%，提示清掃第253 組淋巴結的臨床意義[8]，本研究隨訪時間較短，術后患者未發現轉移復發的，需要進一步加大隨訪時間。

兩組患者手術后不良反應發生率無統計學意義（P＜0.05），提示手術醫師手術技藝達到一定高度后不論何種手術方式，手術并發癥的發生都較少。當然有相同研究的結果和本研究不一致，他們結論提示頭側中間入路術后并發癥更少，術后恢復情況更好[9]，提示好的手術入路對基層手術醫師手術作用很大，預防并發癥的作用更大。常云峰等[9]研究發現頭側中間入路相對中間入路手術時間更短，通過研究手術前后應激水平指標包括丙二醛和超氧化物歧化酶，提示頭側中間入路對患者的創傷更小，且應激反應更小?？紤]原因為頭側中間入路打開顯露腸系膜下動脈根部腹主動脈表面時比中間入路多花費了時間，但打開后反而清掃血管根部周圍淋巴結時更容易，從而減少了清掃時間。另外從頭側打開了結腸后間隙有利于擴大手術視野，方便各種能量器械的使用，也有利于減少手術時間。

頭側中間入路對于新開展腹腔鏡直腸癌的手術醫師來說有一定的難度，可采取外側入路結合頭側中間入路的方法，伊亮等[10]研究發現兩種入路結合的雙側入路方法對剛開展的手術醫師更加適合，一方面容易找到解剖層次，分離解剖血管，避免副損傷，另一方面符合非接觸腫瘤原則，應用前景理想。

駱洋等[11]在研究中發現中間入路聯合頭側入路相對單純頭側入路和中間入路有明顯的優勢，相對中間入路和頭側中間入路不容易找到左結腸后間隙，容易忽視和損傷輸尿管和生殖血管及腸系膜下靜脈，而中間入路清掃第253 組淋巴結存在困難。故中間入路聯合頭側入路效果明顯又避免了其缺點，在技術上值得推廣。高波等[12]研究表明中間入路聯合頭側入路在保留左結腸動脈直腸癌根治術中更容易保留左結腸動脈，保證了吻合口的血供，吻合口瘺的發生率更低，更方便清掃第253 組淋巴結。這些研究提示在臨床中聯合入路值得推廣。

最新的入路有經肛門直腸癌全直腸系膜切除術，相比傳統的腹腔鏡直腸癌根治術入路具有相同的手術安全性和有效性，同時有更小、更隱秘的創口，更加微創，術后恢復快，對患者的心理影響更小，更符合快速康復理念[13]。

本研究的兩組手術方式在隨訪期間患者無腫瘤復發、轉移，無由腫瘤引起的死亡，提示對兩組手術醫師來說兩種手術方式不影響根治效果。當然更長時間的隨訪結果正在進行中。也有研究者有不同的結論，如王水連等[14]研究提示隨訪3 年提示頭側中間入路無瘤生存率相對傳統中間入路更高。

總而言之，在腹腔鏡直腸癌根治術時使用頭側中間入路相對傳統中間入路具有同樣的安全性、可靠性。另一方面更加有利于淋巴結清掃，更容易進入手術層次。