論我國醫療救助托底功能的制度邏輯

張銳智, 任 瀟

(遼寧大學 法學院,遼寧 沈陽 110036)

一、引 言

我國于2002年首次在農村建立了醫療救助制度。該制度的設計初衷是給予農村貧困家庭必要的醫療費用支持,使農民人人都能享有初級衛生保健服務。2014年《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號,以下簡稱《辦法》)施行,在法律上明確提出對包括醫療救助在內的社會救助“托底線”的要求。此外在醫療保障政策方面,2018年國家醫保局等三部門聯合印發的《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018—2020年)》指出“醫療救助托底保障能力進一步增強”。2020年中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出到2030年全面建成以醫療救助為托底的醫療保障制度體系的目標。

醫療救助從本質上來講是國家通過對國民收入的再分配乃至三次分配來滿足社會弱勢群體對醫療資源的最基本需求,使貧困人員的健康權得到基本的保障,這也是托底功能的內涵所在。然而,實踐中由于對托底功能的制度邏輯存在認識上的不足,加之《辦法》第3條規定將社會救助工作的職權下放到縣級以上地方人民政府、衛生計生等部門,由此出現了制度運行明顯偏離托底功能的現象。這種現象主要體現在兩個方面：一方面,由于各地區不同程度地存在起付線高、共付率低、費用支出后的報銷程序煩瑣以及醫療保障體系銜接不暢等問題,導致部分貧困人口因無力承擔醫療費用的自付部分而放任其健康狀況加劇惡化的現象;另一方面,在部分地區托底功能保障不足的同時,一些經濟相對發達的地區卻出現了過度保障甚至將醫療救助“泛福利化”的傾向[1]。不同類型的社會救助諸如教育救助、住房救助、就業救助等對托底線的設定標準均不同,因醫療保障體系的構建與貧困發生率的聯系更為緊密,因此醫療救助托底功能的制度邏輯更為復雜。為此,如何確定醫療救助的“底”,以及實踐中如何托住救助的“底”等邏輯問題是值得學界深入探討的。

二、醫療救助托底的內涵邏輯

醫療救助制度設立的初衷就是為了解決貧困家庭因經濟原因導致其自身無法滿足對基本醫療服務的需求轉而由政府給予其必要的支持這一問題。按照通常的理解,能否獲得醫療救助應主要以家庭的經濟狀況作為評判依據,這一點也正好得到了《辦法》以及相關政策的印證。因此,家庭經濟狀況是衡量被救助人員是否能夠獲得醫療救助的重要標準。然而隨著我國醫療保障體系的完善以及被救助人員致病、致貧等原因的復雜化,實踐中若僅以家庭經濟狀況作為衡量被救助資格取得的唯一標準勢必將問題簡單化,這是對托底功能的誤解。有學者對社會救助權的構造作出分析,認為公民獲得社會救助權應同時具備低于基本生活水平、窮盡其他幫助以及值得救助三要素[2]。本文借鑒此觀點,通過分析我國現行醫療救助制度從而探討托底功能的內涵邏輯。

(一)救助對象托底

探討醫療救助托底的內涵邏輯,首先要明確的是該法律制度所針對的目標人群。換句話說,就是該制度需要將哪些人員承托到基礎線從而滿足其對基本醫療服務的需求。醫療救助制度設立之初主要將救助對象定位于絕對貧困群體,在農村包括農村五保戶、貧困農民家庭以及地方政府規定的其他符合條件的貧困農民;在城市則是將城市最低生活保障居民作為主要的救助對象。其后,在逐步完善醫療救助制度并探索建立城鄉一體化醫療救助的過程中,取消了對農村和城市人員的區分?！掇k法》統一將醫療救助對象確定為最低生活保障家庭成員、特困供養人員以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員?？梢?這一階段對醫療救助對象的識別普遍聚焦于絕對貧困人員,通過對該部分人員給予必要的資金救助以滿足其對基本醫療服務的需求。

隨著我國經濟社會發展水平的顯著提高以及對重大疾病與貧困發生率之間相關性認識的深化,醫療救助的覆蓋范圍明顯擴大,由最初的絕對貧困人員逐步向相對貧困人員延伸。民政部等四部門聯合印發的《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》(民發〔2009〕81號)首次提出將醫療救助的范圍在原有的基礎上逐步將包括低收入家庭重病患者在內的其他經濟困難家庭人員納入其中。隨后,《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》(民發〔2017〕12號)將“建檔立卡貧困人口”“低收入重度殘疾人”等納入救助對象范圍,并提出要嘗試探索對因病致貧家庭重病患者的救助工作。從救助對象的范圍上看,我國一直致力于對貧困人員的醫療托底幫扶,且救助的覆蓋面也在逐漸擴大。

目前,我國已經在脫貧攻堅方面取得了巨大成就,絕對貧困已經消除,然而疾病仍是致貧、返貧的主要潛在因素。加之我國已經正式步入了老齡化社會,經濟困難的老年人勢必大幅度增加,這些因素都給醫療救助對象的托底工作帶來很大的不確定性。尤其是那些收入水平僅略高于現行醫療救助標準且被排除在醫療救助范圍以外的人員,由于他們抵御重大疾病風險的經濟能力普遍較弱,一旦患有重大疾病他們往往更容易因無錢治療而錯失救治時機,所以這部分“脆弱人群”也應當成為醫療救助的潛在對象[3]。

此外,還應當對支出型貧困人員給予一定的托底保障。收入型貧困人員在認定過程中相對容易,而支出型貧困人員由于醫療費用的支出受患病種類、治療手段、藥物選擇等因素影響很大,所以對其認定難度也相對較大。為此,各地區應主動對貧困邊緣人員實際發生的醫療費用作動態監測,及時、精準地識別出需要救助的對象以更好地推進托底工作。

(二)醫療保障體系托底

我國自2009年提出深化醫藥衛生體制改革以來,經過多年探索已經在基本醫療保障體系方面逐步建立了基本醫療保險、重特大疾病醫療保險以及醫療救助三項綜合保障制度。此外,在社會層面還創設了各種形式的補充醫療保險、商業健康保險以及慈善醫療救助等醫療費用分擔機制。醫療保障制度的多樣化在實踐中出現了醫療救助與其他醫療費用分擔方式交叉、重疊等問題,可能使已經得到有效分擔醫療費用的人員再次獲得醫療救助金,這不符合醫療救助托底功能的內涵邏輯。

在醫療保障體系下實現醫療救助的托底功能需要將醫療救助合理地銜接到各項醫療費用的分擔機制中,形成合理、有序的醫療保障體系。按照托底功能的設立邏輯,醫療救助應當屬于所有醫療費用分擔系統的最后一個環節。也就是說,只有在窮盡了基本醫療保險、重特大疾病醫療保險、其他補充的醫療保險,以及商業健康保險和慈善醫療救助等保障方式后,當患者的家庭經濟狀況仍然難以負擔政策范圍內的醫療費用時才可以獲得醫療救助[4]。本文認為應當從邏輯體系上理順各種醫療費用的分擔機制,避免因制度相似或交叉造成重復救助,從而減輕醫療救助基金的支出壓力或者釋放出更多的救助基金以滿足貧困邊緣人員對基本醫療服務的需求。

(三)醫療救助對象責任托底

醫療救助在制度設計上主要強調國家在保障公民健康權方面所應承擔的責任。然而,這并不意味著公民在滿足自身對基本醫療服務需求時可以不承擔任何責任。包括醫療救助在內的所有社會救助方式從理論上講都有對國家責任和個人責任在次序上的要求,只有在救助對象已經充分履行了自己的責任且仍然無法達到法律規定的最基本的生活條件時,國家才有義務承擔補充性責任[5]。這一原則在德國的社會救助法理論中被稱為次級性或者輔助性原則;在日本的生活保護法中被稱為補足性原則[6]。救助對象是否履行了個人責任是其能否獲得醫療救助的前提,這是對醫療救助對象責任托底的具體要求,同時也符合我國《基本醫療衛生與健康促進法》的公民是自己健康的第一責任人的立法精神。

在托底功能的要求下,判斷個人能否獲得醫療救助應當從三個層面考量。首先,需要查明無力負擔醫療費用的具體原因。按照現行醫療救助政策,救助范圍主要集中于貧困人員。然而,由民政部印發的《特困人員認定辦法》(民發〔2021〕43號)第4條的規定(1)《特困人員認定辦法》第4條規定特困人員救助供養范圍僅限于無勞動能力、無生活來源,以及無法定贍養、撫養、扶養義務人或者其法定義務人為無履行義務能力的老年人、殘疾人和未成年人?？芍?對于有勞動能力且無正當理由拒絕就業的人員,以及具有吸毒、賭博等惡習屢教不改的貧困人員,應一概被排除在救助范圍之外。其次,應當考量其他家庭成員是否已經盡到了法定的幫扶義務。按照現有標準,對特困人員認定的主要依據是其勞動能力和生活來源,同時還要考慮其是否具有法定的贍養、撫養、扶養義務人。一旦發現存在上述法定義務人無正當理由拒絕履行相應義務的情況則不再給予醫療救助,而應由法定義務人履行支付醫療費用的義務。再次,還要考慮疾病的發生是否由被救助者的過錯所造成的。如果疾病的發生屬于被救助者因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘等行為所導致的,也應當取消其獲得醫療救助的資格。

簡而言之,醫療救助托底功能的實現并非由國家包攬一切,被救助者個人也應承擔一定的責任。托底功能的實現要求被救助者對自身行為予以約束。只有在個體向好的內生動力明顯不足的情況下,國家才對無法滿足基本醫療服務需求的貧困人員給予托底救助。

三、醫療救助托底標準的設定邏輯

醫療救助標準的設定是實現醫療救助托底功能的重要內容。厘清醫療救助托底標準的設定邏輯,有助于促進醫療公平、保障公民權利。然而,由于各種社會救助所保障的公民權益的不同,以及權利位階的不同,使得托底標準的設定呈現出不同的邏輯。此外,我國將醫療救助標準設定的職權賦予了各省級人民政府,因各地區經濟社會發展水平的不同以及對托底功能理解的差異,實踐中存在救助標準偏離對托底功能的定位,以及救助托底不足或者過度救助等問題[7]。因此,對托底標準設定邏輯的探討是很有必要的。

(一)醫療救助托底標準應與所保障的公民權利相匹配

托底標準的設定需要與不同類型的社會救助所保障的公民權利相匹配,不同類型的社會救助應當從權利保障及其實現方式的角度設定其托底標準。按照通常邏輯來說,越是能為其他權利的實現奠定基礎的社會救助,其托底標準也應設定得越高。

根據我國現行的社會救助制度,主要的救助方式包括最低生活保障、特困人員救助供養、受災人員救助、醫療救助、教育救助、就業救助、住房救助以及臨時救助等,這些救助方式分別指向不同的公民權利。僅以醫療救助和其他最具代表性的教育救助、就業救助為例作比較說明,醫療救助的實施與保障公民的健康權乃至生命權息息相關;而另兩種救助方式則分別指向公民的受教育權、勞動權。從權利的位階來看,公民的健康權、生命權是人的最根本權利,其他一切權利都是建立于這兩種權利之上的,因此醫療救助所保障的權利要優于其他權利。醫療技術的發展使得醫療費用大幅增長,使貧困患者尤其貧困重癥患者的醫療負擔過重,這些因素都要求醫療救助的托底標準要明顯高于其他社會救助。為此,在確定醫療救助托底標準時要充分考慮與其所匹配的公民權利的特殊性,醫療救助的托底標準應普遍高于其他社會救助的托底標準。

(二)綜合考量影響醫療救助托底標準設定的相關因素

醫療救助的托底標準并非固定不變,而是變動的。即使在同一個時間段內,不同地區的醫療救助托底標準會存在明顯差異,即便如此,托底標準的設定邏輯也應具有一定的規律性。如何合理地設定醫療救助的托底標準,或者說在評價現有的醫療救助標準時能否判定其已經符合托底功能的要求,需要綜合考量以下因素。

首先,在設定醫療救助托底標準時應以滿足貧困人員的基本醫療服務需求為首要考慮因素?！痘踞t療衛生與健康促進法》第83條第1款規定“國家完善醫療救助制度,使符合條件的困難群眾獲得基本醫療服務”,這就要求國家在貧困人員患病時應為其提供維持人體健康所必需的適宜藥物、技術及設備等,以用于疾病診斷、治療、護理及康復等醫療服務。然而,目前由于我國針對重特大疾病患者設定的救助病種范圍過窄而使部分貧困人員無法獲得適當的基本醫療服務。相關數據顯示,目前我國發病率高、治療費用高并且嚴重影響生活能力的疾病有45種之多,但是現行的醫療救助制度卻只將尿毒癥、兒童白血病、肺癌等20余種疾病列入救助目錄,即使部分地區對醫療救助病種有所擴展,其范圍也不超過23種[8]。這就足以表明,現有的醫療救助制度并沒有完全滿足貧困人員對基本醫療服務的需求,托底功能未能完全實現。

其次,醫療救助托底標準應與經濟社會的發展水平相適應。如前文所述,由于部分地區對醫療救助托底標準的設定相對較低、救助病種相對較少導致托底功能無法完全實現,然而救助標準也并非設定得越高越好。我國醫療救助在資金上實行基金管理,為確保該項基金能夠安全、穩健地運行,除了拓寬財政投入、社會捐助以及慈善捐贈等籌資渠道外,合理、高效地利用資金也是十分重要的。救助標準的設定只有與經濟社會發展水平相適應,救助基金才可能安全地運行下去。過高的救助標準在短時間內雖然能夠提高醫療救助水平,但從長遠來看卻難以為繼。

再次,服務托底標準同樣是界定醫療救助托底標準的重要方面。從醫療救助的方式來看,目前的制度設計主要以物質救助為主。學界在研究救助托底標準的設定時往往從救助基數、救助比例等方面展開研究,然而托底功能的實現并不以費用托底為全部內容。醫療救助申請程序的簡化、“一站式”結算方式的推廣、異地安置和異地轉診登記備案等服務救助同樣具有重要作用。為此,在設定救助托底標準時應將服務托底標準納入其中。

四、醫療救助托底的施行邏輯

在我國醫療救助制度實施的20多年中,圍繞托底功能的實現在制度設計上已經取得了很大的成就,但是仍有完善的空間。尤其是隨著信息技術的發展、網絡平臺的使用以及疾病診療技術的逐步發展,都為托底功能的施行提供了新的邏輯。

(一)精準制定托底保障標準梯度并實施差異化救助

我國目前已經嘗試針對不同貧困人群實行差異化的救助模式。2021年國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號),其中提出“按救助對象家庭困難情況,分類設定年度救助起付線標準”的要求。未來在托底標準的設定上應改變現有的普惠制救助模式,取而代之的是實施差異化的托底救助。對此,已有學者給出了比較完整的設計思路,通過精準制定病情清單、病種清單以及財務清單等方式梯度化設計個人自付比例[3]。需要強調的是,這些清單不應固定不變,而應根據醫療水平、醫療條件以及被救助者的經濟狀況做動態化調整,將真正有救助需求的貧困人員納入清單當中,并及時將不符合條件的被救助者排除在外,從而實現精準托底。

(二)將以費用托底為主逐步改為費用托底與服務托底并行

根據行政法學理論,醫療救助在性質上屬于給付行政的一種。給付行政的履行方式不僅包括物質給付還包括服務給付。在實現醫療救助托底功能時不僅要托住物質給付的底,同時還要托住服務給付的底。2020年中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于改革完善社會救助制度的意見》(中辦發〔2020〕18號),對服務救助方式給予了肯定,提出“積極發展服務類社會救助,形成‘物質+服務’的救助方式”。信息技術的迅猛發展使救助程序不斷優化,以往煩瑣的申請、審批等程序已經被同步的“一站式”結算服務所取代,極大提高了救助效率并有效解決了各種醫療保障制度銜接的問題。今后,在進一步強化費用托底的同時還應繼續深入挖掘服務托底的潛力。除了繼續提高已經初步成型的先診療后付費、門診救助、整合救助起付標準等救助托底服務水平外,還可以從我國現有的醫療制度如分級診療、異地轉診、家庭醫生等方面開發出新的網絡醫療服務。

(三)將被動托底逐漸發展為主動托底

我國的醫療救助已經從原來的事后補救型救助過渡為事中托底型救助。這雖然極大減輕了貧困患者的經濟負擔,但是這兩種救助都以疾病發展到一定程度作為救助條件,均屬于被動救助。在政策設計上,各地普遍以住院救助為主、門診救助為輔,重視大病保障、輕視小病救助、無視疾病預防。這些政策易使救助對象將小病拖成大病,不僅有損救助對象的健康,還會造成醫療資源的浪費。隨著早診斷、早治療、早康復健康管理理念的提出,醫療救助也應逐步探索對目標人群的事前疾病預防管理機制。應建立對潛在救助對象的識別機制,如通過減免費用的方式對目標人群進行常見重大疾病的早期篩查以及慢性病管理等,主動實施救助以完成對前端救助的托底[9]。這樣,不僅可以提高救助效率、減輕財政壓力,而且可以最大限度地提升救助對象的健康水平。