超聲引導下腰骶干聯合胸12 椎旁神經阻滯行髖關節置換術1 例報道

周慧燕 賀茹依 孫煥煥 魯旭 應海峰

髖部骨折是臨床常見的骨折類型，積極的外科治療通?？梢愿纳祁A后。然而老年患者術前常合并多種基礎疾病，全身麻醉對此類患者全身系統影響較大，而椎管內麻醉由于術前抗凝、神經壓迫和腰椎退行性病變等實施存有風險。超聲引導下神經阻滯目前在臨床應用廣泛，腰骶叢神經阻滯用于髖部骨折手術，可通過直接作用于神經根從而阻滯術側肢體，具有十分顯著的麻醉效果，同時對血流動力學影響較小[1]。本例患者采取超聲聯合神經刺激儀行腰骶干、胸12椎旁神經阻滯麻醉，效果確切，預后良好。

1 臨床資料

患者，女性，67 歲，因“外傷致左髖部疼痛、畸形、活動受限6 h”入院?；颊哂? h 前行走時不慎摔倒，臀部著地，當即感左髖部疼痛，呈持續性劇烈疼痛，難以忍受，移動肢體時疼痛明顯加劇，患肢局部畸形、活動受限，無法自主站立、行走，無趾端感覺麻木等，被家人送至我院就診?；颊呒韧小芭两鹕辈∈?年，口服卡左雙多巴緩釋片治療，現有口齒含糊，四肢肌力減弱，肌張力增高等相關癥狀；既往有“腰椎間盤突出”病史（具體不詳），自述平時有腰痛、向左下肢放射；否認高血壓、糖尿病、心臟病等其他慢性疾病史，否認藥物及食物過敏史。體格檢查：身高158 cm，體重61 kg，體溫36.8 ℃，脈搏75 次/分，呼吸18 次/分，血壓175/86 mmHg，左髖呈屈曲內收、輕度外旋畸形，髖部略腫，左髖關節活動障礙，左下肢骨骼縱向叩擊痛（+），較對側短縮約2 cm；輔助檢查：X線骨盆正位（恥骨聯合為中心）：左股骨頸骨折；腰椎MRI 平掃：腰4～骶1 椎間盤變性伴突出、腰4～5椎管內狹窄伴神經根受壓迫（見圖1、圖2）；胸部CT：兩肺墜積性改變；血氣分析：氧分壓68 mmHg，二氧化碳分壓36 mmHg，氧合指數206 mmHg ；心電圖：竇性心動過速，心率為111 次/分；余檢查未見明顯異常。診斷：左股骨頸骨折。給予腰骶干聯合胸12椎旁神經阻滯下行左側人工股骨頭置換術。

圖1 腰椎磁共振矢狀位圖

圖2 腰椎磁共振水平位圖

患者入室后開放上肢靜脈通路，常規心電監護，無創血壓152/79 mmHg，心率90 次/分，氧飽和度96%，隨后予面罩吸氧5 L/min，輔助患者取右側臥位，在超聲引導聯合神經刺激器下進行腰骶干阻滯，神經刺激器的初始電流設置為1 mA，采用SonoSite 低頻凸陣超聲探頭，并對皮膚和超聲探頭進行消毒，低頻凸陣列探頭長軸平行放置于脊柱中線，縱向掃描，識別腰5～骶1 之間后，向外側橫向移動探頭，可見高回聲線性結構為腰骶韌帶，腰骶干即在腰骶韌帶深面、腰5 椎體橫突與骶骨翼的間隙里，開啟彩色多普勒，觀察血流信號，采用平面外穿刺技術，避開血管，直到穿刺針接近腰骶干，將神經刺激器連接到該神經上，以進行神經刺激，誘導下肢肌群收縮后，將電流調整至0.5 mA，回抽無血，緩慢注射20 mL 羅哌卡因（0.375%）并間斷回抽以避免靜脈注射。隨后將超聲探頭長軸放置于胸椎椎旁，識別胸12 棘突及橫突，向外側移動探頭，可見高回聲線性結構的胸膜，橫突和胸膜之間的楔形區域即為胸椎椎旁間隙，開啟彩色多普勒模式，觀察血流影像，采用平面外技術，穿刺針達到胸椎旁間隙，回抽無血無氣體，緩慢注射20 mL羅哌卡因（0.375%）；阻滯完成后20 min 左右，運用針刺法測試阻滯范圍和阻滯程度，患者臀上神經支配的臀中肌、闊筋膜張肌區域、臀下神經支配的臀大肌區域、股神經和股外側皮神經支配的股前外側區域及坐骨神經、股后皮神經支配的大腿后側區域皮膚痛覺消失，提示麻醉起效后開始手術，歷時85 min，術中出血約200 mL，患者術中生命體征平穩，無訴疼痛及其他不適，術后予氫嗎啡酮12 mg+0.9%氯化鈉注射液300 mL 自控鎮痛泵鎮痛，手術完畢送復蘇室觀察20 min，無惡心嘔吐等不良并發癥，送回病房，疼痛視覺模擬評分為0 分，術后4 d順利出院，無相關并發癥。

2 討論

髖關節置換術是髖部骨折有效且常用的外科治療方法。麻醉是外科手術治療的重要組成部分，選擇合理的麻醉方式對手術的順利進行及患者預后至關重要。常用的麻醉方式包括全身麻醉和椎管內麻醉，全身麻醉對患者的血流動力學影響較大。本例患者術前氧合指數206 mmHg提示呼吸功能不全，全身麻醉有可能進一步加重患者呼吸功能不全。而椎管內麻醉能夠提供完善的鎮痛效果、減少術后肺部并發癥，但帕金森患者胸膝體位較難配合，且本例患者術前MRI 示腰4～骶1 椎間盤變性伴突出，腰4～5椎管內狹窄伴神經根受壓迫，椎管內穿刺為相對禁忌。因此，神經阻滯是替代全身麻醉和椎管內麻醉的合理選擇。超聲引導聯合神經刺激儀，使單純神經阻滯行髖關節置換術成為可能[2，3]。與全身麻醉和椎管內麻醉相比，神經阻滯對此類患者行髖關節手術優點有：能夠實現完全單側下肢阻滯且對呼吸、循環影響小，提供良好的圍術期鎮痛，減少圍手術期并發癥的發生率，改善長期預后[4]。

髖關節主要由腰骶叢（胸12～骶3）發出的神經支配，關節前后分別由閉孔神經和股神經、臀上神經和坐骨神經支配，而手術切口部位的皮膚受髂腹下神經、臀上皮神經和股外側皮神經等支配[5]。因此單純使用神經阻滯有兩個原則，一是以完善的腰叢+骶叢神經阻滯為主，二是覆蓋胸12、腰1皮區（可選擇椎旁/腰方肌阻滯等方法），或者聯合使用后外側切口上緣局部浸潤麻醉方法。傳統上，阻滯腰骶叢既可以采用從腰2 到骶1 的逐一椎旁神經阻滯，也可以采用雙阻滯技術——腰叢聯合骶叢阻滯，但這要求多點注射。Bendtsen 等[6]首先報道了超聲引導單次注射腰骶叢阻滯用于髖關節手術麻醉，并命名為骶上平移技術（suprasacral parallel shift block，SSPS），局部麻醉藥必須注射到骶骨前方、腰大肌后方腰骶干，閉孔神經和股神經所在的間隙里，因此命名為骶前-腰大肌后間隙阻滯。超聲引導行骶前腰大肌后間隙阻滯時，取健側臥位，使用凸陣低頻探頭（2～5 MHz）沿髂嵴向內側滑動，見到骶骨后行長軸旁正中掃描，在超聲圖像上識別腰5 橫突和骶骨及兩者之間的橫突間韌帶、腰骶韌帶；行平面外穿刺，針尖突破腰骶韌帶后，注入藥物。在一項隨機對照試驗中發現，SSPS技術在腰叢末端神經阻滯方面至少與腰叢阻滯效果一致，而在腰骶干阻滯方面有明顯的優勢[7]。Strid 等[8]研究實時超聲/MRI結合與超聲引導應用于SSPS 技術，通過注射液擴散MRI 分析，觀察到注射液在腰肌旁腔室、腰肌后亞腔室、腹膜后腔室三個確定的腔室中的一個或兩個內擴散，必須將局麻藥注射到腰肌旁腔室和腰肌后亞腔室中，才能充分擴散到與髖關節麻醉相關的所有靶神經，從而具有較高的臨床成功率。

本例患者選擇了腰骶干聯合胸12 椎旁神經阻滯，操作時采用超聲聯合神經刺激儀，實現了精準定位，明顯提高了穿刺成功率且降低了神經損傷、血管內注射等風險，減少了局麻藥的劑量并且起效更快[9]。這種阻滯方法的優點是，穿刺點由原來的兩點減少到一點，縮短了操作時間，減少了局麻藥的用量，且避免了骶叢阻滯進針的位置離手術切口較近增加感染的風險。缺點是阻滯位置較深，骨結構限制了目標位置的精細可視化，對操作者技術要求較高，且側臥位阻滯重力可促進局麻藥向內側擴散到硬膜外腔，需謹慎操作。