失眠癥中醫辨證施護方案的構建

駱文慧 馮鶯 黃雪燕 周海芳 董玉紅 李艷娟

中醫將失眠定義為“不寐”[1]，在我國有43.4%的成年人受到不同程度失眠的困擾，睡眠障礙患者數量高達3 億[2]，對日常生活造成極大的影響[3]。中醫護理對失眠癥有較好的療效[4～6]，如艾灸、拔罐、刮痧、耳穴貼 壓等，具有簡單便捷的特點，易于臨床護士掌握與實踐，且具有較好的成本效益。辨證施護是中醫臨床護理的基本原則[7]，臨床上護理人員應用中醫護理適宜技術改善失眠患者癥狀時，沒有統一的標準，臨床護士大多數沒有進行辨證施護僅采取對癥護理。故本研究將文獻分析法與德爾菲專家咨詢法結合，構建失眠癥中醫辨證施護方案，旨在為臨床護士開展失眠癥辨證施護提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻回顧 中文檢索詞為：“失眠/不寐/睡眠障礙”“肝郁化火/痰熱內擾/陰虛火旺/胃氣失和/心脾兩虛/心膽氣虛/心腎不交”“辨證/辨證護理/辨證施護”；英文檢索詞為“insomnia/ sleep initiation and maintenance disorders/chronic insomnia/Chinese traditional medicine/Chinese medicine/traditional Chinese medicine nursing/TCM nursing”，檢索年限為建庫時至2022 年3 月，檢 索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網、萬方、維普期刊、中國生物醫學文獻數據庫及醫脈通。

1.2 形成方案初稿 通過兩輪小組會議，對所得證據的有效性、可及性等進行討論，形成辨證分型5 項、辨證施術9 項、辨證施膳3 項、辨證施教3 項、辨證施養2 項、辨證施藥2 項，初步構建失眠辨證分型和辨證施護方案內容。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷 根據構建初稿內容，設計專家函詢問卷，內容包含三部分：①前言：研究背景、填寫說明和完成時間；②專家情況調查表：專家基本情況、熟悉程度和判斷依據；③函詢問卷主體：介紹失眠中醫辨證分型與施護專家函詢表的證據內容與評分方法，采用Likert 5 級評分法評價條目的重要性，即很不重要～很重要依次計分為1～5 分，同時設置修改意見欄。

1.3.2 遴選函詢專家 在浙江省選擇32 名經驗豐富的中醫醫師和護理專家，專家納入標準：①具有本科及以上學歷或者副高及以上職稱；②有10年及以上中醫或中醫護理臨床實踐經驗、教學經驗，對中醫辨證及護理在失眠癥中的應用有較為深入的研究與臨床應用經驗；③具有一定積極性，愿意接受2～3輪函授問卷調查。

1.3.3 實施專家函詢 本研究共進行2 輪專家函詢，函詢問卷采用電子問卷的形式由研究者親自發放，14 d內收回。將均數、變異系數及滿分頻率三個指標作為條目篩選標準，同時滿足指標重要程度評分均值＞3.50、變異系數＜25% 兩項標準，并結合專家意見，確立最終指標。

1.4 統計學方法 將回收的專家函詢問卷進行統計分析，從專家基本情況、積極性、權威程度、意見集中程度及協調程度進行分析：①專家基本情況：年齡、學歷、職稱、職務等以頻數和百分比來進行描述；②專家積極性以問卷回收率來表示，專家權威性由判斷依據和熟悉程度兩個因素決定；③專家意見集中程度以專家評分均值、標準差和滿分率來體現，標準差越小，均數和滿分率越大，則該條目越重要，專家意見越集中；④專家意見協調程度以變異系數，協調系數及其顯著性檢驗結果表示。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究遴選了32 名專家對失眠的辨證分型和辨證施護知識庫進行評定。兩輪函詢專家人數一致的有30 人。專家來自浙江省4 個市（杭州市、溫州市、寧波市、金華市），其中5家三甲中醫院、5 家三甲綜合醫院、1 家中西醫結合醫院、1所中醫藥大學。專家基本信息見表1。

表1 專家基本信息

2.2 專家積極程度 本研究中，第一輪專家咨詢發放問卷32份，有效問卷回收30份，專家的積極系數為96.77%，18 名（60.00%）專家提出25 條修改意見及建議。第二輪專家咨詢發放問卷30份，有效問卷回收30 份，專家積極系數為100%，7 名（23.33%）專家提出16條修改意見及建議。

2.3 專家權威程度與專家意見協調程度 兩輪函詢結果顯示，專家權威系數良好，專家意見較為一致。第一輪專家咨詢的專家判斷依據平均值為0.89，熟悉程度系數平均值為0.85，權威系數平均值為0.89；第二輪專家咨詢的專家判斷依據平均值為0.90，熟悉程度系數平均值為0.80，權威系數平均值為0.89。兩輪函詢專家意見協調系數分別為0.15～0.21（P＜0.05）和0.20～0.24（P＜0.05）。

2.4 專家函詢修改結果 經過兩輪專家函詢，失眠的辨證分型和辨證施護知識庫共修改31 個條目，刪減3 個條目，合并5 個條目，增加6 個條目，最終確定包括辨證分型知識庫5 個維度74 個條目，辨證施護知識庫5 個維度98 個條目，匯總表見表2。

表2 失眠的辨證分型和辨證施護知識庫一覽表/條目

依據專家意見，辨證施護方案的主要修改內容為：①方案主要就中醫護理技術操作標準問題進行修改，如依據辨證進行穴位選擇、施灸時長及方法的選擇等；②2名專家建議辨證施膳在口味禁忌、建議飲食、推薦藥膳的基礎上可以增加代茶飲條目，予以采納；③1 名專家建議辨證施養可增加情志護理，可增加暗示療法、移情調志法等，同時可配合五音療法，予以采納。最終形成失眠癥包含“辨證”與“施護”兩個模塊的中醫辨證施護方案：失眠癥辨證分型包括肝郁化火證、痰熱內擾證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證5 種證型；失眠癥中醫護理包括辨證施術、辨證施膳、辨證施養、辨證施教、辨證施藥5 個方面。

3 討論

3.1 失眠癥中醫辨證施護方案構建的科學性與可靠性 本研究在構建失眠癥中醫辨證施護體系過程中，根據文獻分析法，制定科學的檢索策略，進行充分的檢索與分析，提取出相應證據，由于本次研究納入文獻多為中醫臨床研究，其難以實現標準隨機對照研究，且結局指標較為單一、主觀。因此，為保證研究過程的科學性，在循證后初步形成證據庫的基礎上進行了兩輪德爾菲專家函詢，對具體條目進行增減、修改。兩輪德爾菲專家函詢積極系數分別為96.77%、100%，專家意見提出率分別為60.00%、23.33%，專家權威系數分別為0.89、0.89，說明函詢專家積極程度及權威程度高；專家意見協調系數分別為0.15～0.21和0.20～0.24，表明專家意見較為協調、一致。

3.2 失眠癥中醫辨證施護方案實用性與同質性失眠癥中醫辨證施護方案，包含“辨證”與“施護”兩個模塊，體現了中醫整體觀念，通過望、聞、問、切四診收集患者信息，進行整理、分析、綜合，辨明病因、病機和病位，判斷為何種性質的證，從而確立相應的施護原則和方法[7]。臨床護士依據辨證內容通過正確評估患者的主癥、次癥、舌脈、病機四個方面輔助失眠癥辨證分型；方案同時提供失眠癥辨證施護內容，包含辨證施術、辨證施膳、辨證施養、辨證施教、辨證施藥五個方面[8，9]，其中條目占比最多的為辨證施術，其包含了多種中醫適宜技術，如刮痧、拔罐、灸法、耳穴貼壓等；辨證施膳包含口味與禁忌、建議飲食、推薦茶飲、推薦藥膳；辨證施養包含生活起居、情志療法、養生功法；辨證施教包含環境與舒適、社會支持、避免誘因；辨證施藥包含經典藥方與用藥指導。方案涵蓋中醫護理技術、用藥、生活起居、飲食等多個方面，為失眠患者提供同質化的辨證施護措施，具有較好的臨床實用性，為失眠癥中醫辨證施護的實施提供理論依據，同時推動失眠癥中醫護理技術規范化應用及增加其臨床適用性。

3.3 失眠癥辨證施護方案與證據轉化的重要性 雖然現有文獻表明中醫護理技術治療失眠臨床應用效果良好[4～6]，但患者的失眠原因、失眠癥狀與病程發展存在個體差異，要求醫護人員進行四診合參、辨證治護[10]，其推廣應用存在困難。2016年中國中醫科學院頒布的失眠癥中醫臨床實踐指南[11]僅明確了失眠各證型的證候診斷、辨證論治等，由于臨床護士辨證施護能力不足，缺少可以借鑒的辨證施護方案。本研究可為臨床護士進行失眠癥中醫護理提供參考方案，但考慮到目前臨床護理人員中醫理論基礎較薄弱[12，13]，進行失眠辨證施護時缺乏中醫知識儲備，難以正確進行辨證施護，護理方法與效果往往大相徑庭。因此，在失眠癥辨證施護體系構建的基礎上，如何進行證據轉化尤為重要。研究表明，證據從產生到應用可形成一個完整的生態循環系統[14]，在前期生成證據、綜合證據的基礎上，向臨床實踐者、患者傳播證據并應用證據過程中存在較大困難，可通過信息系統建立失眠癥臨床決策支持系統，搭建證據與患者個體之間的橋梁，促進證據的臨床應用轉化[15]。

3.4 研究的不足與展望 在構建失眠癥中醫辨證施護方案研究過程中，首先，由于患者病情復雜多樣，多種證型共存，受到檢索詞與語言限制，可能存在檢索不全面的情況；其次，本研究的函詢專家均來自浙江省，相對集中，最終形成的方案代表性欠缺；最后，由于時間關系在失眠癥中醫辨證施護體系方案形成后尚未進行臨床驗證。研究小組在方案構建的基礎上，擬將中醫護理與信息化技術相結合，形成失眠癥中醫辨證施護知識庫，并嵌入電子病歷系統，及時準確地為護士提供決策支持，降低臨床護士辨證施護難度，提高辨證施護效果，推動失眠癥中醫辨證施護證據從理論到實踐的臨床轉化。