后路半椎體切除短節段固定兒童先天性脊柱畸形△

張福勇，王曉東，甄允方，方建峰，祝振華，俞文濤，劉文棟

（蘇州大學附屬兒童醫院骨科，江蘇蘇州 215000）

半椎體畸形是先天性脊椎側凸中最常見的一種類型，占先天性脊柱側凸總數的46%～61%。先天性脊柱側凸結構畸形具有多樣性，大致可分為形成不良、分節不良以及混合型。半椎體畸形是一種形成不良的類型，且多數是完全分節的半椎體，存在不對稱的生長勢態，脊柱畸形在快速生長期明顯加劇，引起雙肩不等高、軀干傾斜及脊柱后凸等畸形［1］。對于完全分節的半椎體，一般建議采用手術切除。隨著后路手術的日益成熟，前路半椎體手術逐漸被淘汰［2］?，F回顧性分析本院行單后路半椎體切除短節段椎弓根螺釘固定矯正融合術病例的臨床資料，對其臨床療效進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年12 月—2020 年6 月蘇州大學附屬兒童醫院骨科收治的21 例先天性半椎體畸形患兒的臨床資料，術前行CT 及MRI 檢查，均為完全分節型半椎體畸形。排除脊髓栓系和縱裂等畸形患兒。男12 例，女9 例。年齡3 歲2 個月～13 歲8 個月，平均（8.9±1.2）歲。其中單枚半椎體畸形18例，多枚半椎體畸形3 例。胸椎半椎體5 例，胸腰半椎體4 例，腰椎半椎體11 例，腰骶半椎體1 例。本研究獲醫院倫理委員會審批備案，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

術前準備：術前常規對患兒進行站立位檢查，攝脊柱全長后前位及側位X 線片，觀察其上下代償彎和柔韌度；術前CT 觀察有無其他結構畸形如椎板錯配等；術前進行全脊柱MRI 檢查。

患兒取俯臥位，腹部懸空，可在腹部兩側放置毛巾協助支撐，在軟墊上鋪置暖風毯，術前調高手術間內溫度，消毒鋪巾后打開暖風毯，降低手術間內溫度。準備好超聲骨刀，連接自體血回輸機。后側正中切口以半椎體為中心，長度視需融合節段水平，骨膜下剝離，顯露椎板表面，如有椎板缺如顯露時需謹慎，透視確定半椎體及融合節段，置椎弓根螺釘，可保留棘上韌帶，切斷后向近端翻起，矯形結束后予以縫合。凸側側方可顯露范圍大些，以便側后方切除半椎體，設計去除棘突及椎板骨質，咬除凹側關節突關節，如為大齡患兒或Cobb 角較大患兒，需先切除凹側椎間盤。胸段半椎體需顯露相關節肋骨近端，切除肋骨頭端及肋椎關節，咬除橫突及椎弓根后部，骨膜下顯露半椎體，切除半椎體，尖刀切開半椎體上下方的椎間盤，去除上下方的椎間盤，取長度適宜的棒閉合凸側，凹側可適當撐開，滿足融合區上下緣水平化，如椎間隙有空隙行椎間植骨融合，缺損空間較大可放置Cage，對術野進行沖洗，放置閉式引流，在手術過程中進行神經電生理監測。

術后拔除引流管后，應用CT 對固定融合節段進行檢查，明確椎弓根螺釘位置和半椎體切除情況，常規佩戴保護支具3～6 個月，定期檢查站立位脊柱的全長后前位及側位片，測量術前、術后和末次隨訪時的Cobb 角、頂椎偏移及后凸角等。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口長度、術中出血量與手術固定節段數量。行影像學檢查，記錄主彎Cobb 角、局部側凸Cobb 角、頂椎偏移、代償側凸角（頭、尾側）及局部后凸角。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件分析本研究數據。計量數據以±s表示，資料呈正態分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態分布時，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果

所有患者均順利完成手術，術中無神經血管損傷等嚴重并發癥。手術時間125～360 min，平均（199.3±10.7）min；術中出血量120～1 600 ml，平均（491.4±74.1）ml。手術固定融合節段2～5 節椎體，平均（2.8±0.2）節。2 例青少年下腰椎半椎體術中放置人工假體，1 例青少年下腰椎半椎體行BDBO（Bone-Disc-Bone Osteotomy）手術。

2.2 影像評估

21 例患者影像評估結果見表1，與術前相比，術后即刻及末次隨訪時，冠狀面Cobb 角、局部側凸Cobb 角、頂椎偏移、頭側代償、尾側代償、局部后凸角均顯著減?。≒＜0.05）。1 例患者術后椎弓根螺釘切割，術后畸形進展，行支具矯正治療后側彎穩定，未再行脊柱矯治手術治療。典型病例見圖1。

圖1.患兒女性，5 歲。1a: 術前站立位脊柱正位X 線片示脊柱腰彎側凸Cobb 角為36°，后凸Cobb 角為9°；1b: 術后1 周CT檢查見內固定在位，矯形滿意，椎間可見植骨；1c: 術后3 個月CT 見椎間植骨與上下椎體融合；1d, 1e: 術后半年站立位脊柱正側位X 線片示脊柱腰彎側凸Cobb 角為6°，后凸Cobb 角為1°。Figure 1.A 5-year-old female.1a:Preoperative orthostatic radiographs of the spine showed the Cobb angle of lumbar scoliotic curvature of 36°and that of local kyphotic angle of 9°;1b:CT examination 1 week after surgery showed that internal fixation was in place with satisfactory correction, and intervertebral bone grafting was visible; 1c: CT 3 months after surgery showed the intervertebral fusion; 1d, 1e:Standing radiographs 6 months after surgery showed that lumbar scoliotic curvature of 6°,and local kyphotic angle of 1°.

表1.21 例患者影像資料（±s）與比較Table 1.Comparison of imaging data of the 21 patients(±s)

表1.21 例患者影像資料（±s）與比較Table 1.Comparison of imaging data of the 21 patients(±s)

指標術前術后即刻末次隨訪P 值冠狀面Cobb 角(°)局部側凸Cobb 角(°)頂椎偏移(mm)頭側代償(°)尾側代償(°)局部后凸角(°)37.7±2.2 32.8±2.0 22.4±2.8 15.9±1.9 18.6±1.8 19.0±3.0 10.7±2.0 7.2±1.8 11.3±1.5 6.2±1.1 7.8±1.3 7.9±1.4 10.1±2.0 6.1±1.6 7.2±0.9 4.7±0.8 5.7±1.1 7.3±1.4＜0.001＜0.001＜0.001 0.002＜0.001＜0.001

3 討 論

半椎體畸形是先天性脊柱側凸中最常見的類型，它是由椎體成形不良導致的。由于半椎體凸側上下均有終板而凹側只有一處終板，存在生長不平衡，造成脊柱側后凸畸形［3］。如果脊柱側后凸有進行性加重，需及時處理，去除原發彎因素后，近端及遠端的代償彎大部分會自發矯正，否側近端及遠端形成的代償彎，隨著年齡的增長，代償彎轉為結構彎，增加手術難度及融合范圍，兒童脊柱活動椎體的數量減少，影響了脊柱的活動度。半椎體畸形的外科治療主要取決于半椎體的類型、數量、位置和年齡［4］。

既往的手術有原位椎板融合、骺阻滯技術、前后路聯合手術、蛋殼技術等［5］。原位椎板融合手術并不能控制前部的椎體骺板生長，會產生三維曲軸現象，隨著內固定的使用及截骨技術的成熟，現可作為術中操作的一部分。骺阻滯技術因難以控制矯正力，存在矯正過度及矯正不足等情況，目前已較少使用。前后路聯合手術創傷大，術中需變換體位，存在椎間移位損傷脊髓等風險，目前單純后路技術已成熟，前后路聯合手術技術較少使用。蛋殼技術是經過椎弓根通道，掏除半椎體內骨質，后經上下的椎弓根螺釘加壓，矯正脊柱側凸，患兒半椎體上下的骺板不平衡、生長因素未去除，存在容易復發、并發癥多等風險，現已不用該技術［6］。單純后路手術無需變換體位，降低了脊髓移位及損傷風險，避免前路手術對消化道及胸腔臟器的干擾，減小了手術創傷。隨著手術技術的日益成熟，骨膜下顯露切除半椎體，以及超聲骨刀的使用，現出血控制較為理想。椎弓根螺釘固定了脊柱前、中、后柱，畸形矯正的程度較為理想。本研究半椎體畸形的單后路手術矯正率為73.2%，與文獻報道的前后路聯合手術矯正率（53.4%～77%）相似。

椎弓根是脊柱中最堅硬的部分，且長度大，椎弓根螺釘的使用，短節段固定即可達到較好的矯正效果，并能夠將矯正力很好地傳導至中柱及前柱，隨訪過程中能夠維持良好的矯正率。既往的鋼絲、鉤等達不到此效果，對于腰椎的半椎體畸形尤其重要，以便保存較多的活動節段［7］。對于年齡較小或角度大的半椎體患者，可使用第三棒椎板鉤加強矯正效果，降低椎弓根螺釘切割風險［8］。切除半椎體后，去除了兩側椎體生長不平衡的致畸因素，抱緊凸側，適當撐開凹側，融合節段上下緣的水平化，可改善近端及遠端的代償彎。本研究單后路手術對頭側代償彎的矯正率為70.4%，尾側代償彎的矯正率為69.4%，半椎體切除后的短節段矯正和融合取得較好的療效。術中切除的半椎體骨質，可以回植椎間隙，增加椎間融合的概率［9］。

Ruf 等后路一期切除半椎體治療1～6 歲兒童半椎體畸形，隨訪7 年乃至患兒已成年，置入的椎弓根螺釘不影響椎弓根、椎管及椎體的發育，因為椎管的發育先于椎體，椎管的發育嬰幼兒時期就已達到成人水平，無神經損傷的病例［10］。目前國內對于2.5歲內的半椎體予以觀察，因為3 歲以內嬰幼兒的椎弓根螺釘安全性尚有爭議［11，12］。對于3～5 歲的患兒，如體重正常，或腰背側有足夠的軟組織覆蓋，可單后路入路手術切除半椎體，選用低切跡椎弓根螺釘進行固定、矯形和植骨融合［13，14］。

先天性脊柱側凸類型中以半椎體最為常見，多發現于兒童期。非嵌合半椎體完全分節，生長潛力正常，生長不平衡，若不及時治療，通常會導致嚴重的脊柱側后凸畸形［15］。年齡小的患兒原發畸形比較輕，繼發性彎曲畸形不明顯，脊柱柔韌性好，容易矯正。對于完全分節的半椎體，早期手術可矯正冠狀面及矢狀面畸形，行短節段椎弓根螺釘固定矯形，隨訪療效滿意。在骨骼發育成熟之前治療，能夠有效防止繼發性脊柱改變，縮短需固定節段，活動的節段更多的保存下來，減少對脊柱生長和活動的影響。單后路半椎體切除加短節段固定矯正融合手術，可實現前后路聯合手術的效果，是一種安全、有效、成熟的半椎體治療方法。