醫改45年歷程回顧與前瞻

薛海寧 鄭雪倩

提 要： 健康是人民幸福生活的基礎，深化醫改則為推動人民健康事業發展賦予不斷前行的動力。改革開放45年來，我國建成了世界上最大的醫療衛生服務體系和醫療保障體系。中國特色基本醫療衛生制度不斷健全完善，實現了從有沒有到好不好、優不優的轉變。

一、45年醫改歷程波瀾壯闊

新中國成立后，我國初步建立了覆蓋城鄉、以公立醫院為主的三級醫療預防保健網，建立了與計劃經濟相適應的公費醫療和勞保醫療制度，用僅占世界2%的衛生資源承擔了全世界1/6人口的看病就醫問題，被世界衛生組織評價為“發展中國家衛生工作的典范”。

改革開放以來，借鑒其他領域改革經驗做法，衛生改革體現出運用經濟手段管理和發展衛生健康事業的思路，以擴大醫院經營自主權為核心，宏觀層面實行國家、集體、個人一起上，微觀層面實行多勞多得、優勞優得的分配政策，允許通過提供醫療服務獲得收入用于醫院建設和職工分配，極大調動了職工積極性，基本上改變了衛生資源短缺、服務供給緊張導致的“看病難”“住院難”“手術難”問題，為居民健康狀況改善提供了強有力的保障。

1992年黨的十四大提出建立社會主義市場經濟體制，衛生改革進入探索階段。衛生事業性質定位從“公益性福利事業”發展為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”，到非典過后提出“堅持基本醫療衛生服務公益性質”。改革的內容漸次推開，開始改革城鎮職工醫療保險制度、實施城鎮醫療機構分類管理、藥品集中采購、收支兩條線管理、改革衛生管理體制、發展社區衛生服務等①。

這一時期，全民醫保制度初步建立。在1994年開始啟動的醫療保障制度改革“兩江試點”基礎上，1998年底開始全面建立城鎮職工基本醫療保險制度。2002年開始建立針對農村居民的新型農村合作醫療制度，2007年開展城鎮居民基本醫療保險試點，初步構建起覆蓋全民的基本醫保制度體系雛形。更加強化基層基礎。2006年國務院印發《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，系統提出了發展社區衛生服務的思路，為建立分級診療制度，優化衛生體系、整合衛生資源提供了基礎。藥品集中采購開始起步。在20世紀90年代河南、上海等地開始探索規范藥品流通秩序基礎上，2000年原衛生部出臺了《關于加強醫療機構藥品集中招標采購試點通知》（衛規財發〔2000〕16號），明確了醫療機構采購藥品的方式。與此同時，計劃經濟體制下的醫藥產供銷統一的管理體制逐步被打破，藥品價格管制逐步放開，醫藥器材進一步市場化。公立醫院開始探索調整完善內部運行機制，一些地方盲目借鑒國企改革經驗，采取了賣公立醫院、私有化的做法。由于“市場化”導向的改革所致，醫療費用上漲超過了居民收入增速，城鄉居民個人衛生支出占衛生總費用的比重最高年份達到60%，群眾“看病難、看病貴”問題突出。

2009年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，啟動實施了新一輪醫藥衛生體制改革，明確了?；?、強基層、建機制的基本原則和實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提出了四梁八柱的改革框架。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把深化醫改納入全面深化改革統籌謀劃，分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等制度不斷完善，城鄉居民基本醫療保險制度實現統一，醫藥衛生體制改革由易到難漸次突破，不斷深化，取得了重大階段性成效，衛生與健康事業發展跨上了嶄新臺階。2019年12月，衛生健康領域首部基本法《基本醫療衛生與健康促進法》頒布，將基本醫療衛生制度建設和深化醫改工作納入法治軌道。十年來，改革的主要舉措和特點如下。

一是?；?。進一步健全基本醫保制度，提升基本醫保的覆蓋面和保障水平。2016年，將城鎮居民醫保和新農合進行整合，覆蓋13億人口，覆蓋率長期穩定在95%以上。實施基本公共衛生項目，基本公共衛生經費財政投入從2009年人均15元提高到2022年的84元，提供基本公共衛生服務項目從9大類41項增加到12大類，推動了防治結合、醫防融合。實施基本藥物制度，基本藥物品種從301種增加到685種，建立完善短缺藥品供應保障機制，加強兒童用藥保障工作。

二是強基層。落實對基層醫療機構的補助經費。2009-2013年，中央財政投入近940億元支持建設2600所縣級醫院、6.4萬所基層醫療衛生機構，基層軟硬件條件和能力明顯改善；實現每個街道、每個鄉鎮和行政村都有一所政府辦的基層醫療衛生機構，群眾就醫更加方便可及。推進家庭醫生簽約服務，推進全科醫生與社區居民建立穩定服務關系，促進社區首診。

三是建機制。公立醫院綜合改革從試點探索到全面推開，維護公益性、調動積極性、保障可持續的目標和騰空間、調結構、保銜接的改革路徑進一步清晰。以基本藥物制度為切入點，藥品生產、流通、使用全鏈條改革，逐漸完善基層醫療衛生機構管理體制和運行機制。大力推廣基層醫療衛生機構“公益一類保障、公益二類管理”的創新做法，實行基層編制、人事和收入分配制度改革。推進分級診療制度建設，2015年國辦印發關于分級診療制度的指導意見，明確城市醫療集團、縣域醫共體、?？坡撁?、遠程醫療協作網四種模式。藥品集中采購進一步深化，2010年開始逐漸形成“政府主導、以省為單位、網上集中采購”的模式，2015年提出若干進一步完善藥品集中采購工作的指導意見，2018年起開始探索國家組織集中帶量采購，藥品采購機制不斷探索拓展和深化。

四是促健康。2016年，黨中央、國務院召開新世紀以來第一次全國衛生與健康大會，習近平總書記發表重要講話，提出新時期衛生健康工作方針，要求將健康融入萬策。隨后，黨中央、國務院頒布實施《“健康中國2030”規劃綱要》，勾畫了打造健康中國的美好藍圖。這是我國衛生與健康事業發展的重要里程碑，對于全面提升中華民族健康素質、實現“兩個一百年”奮斗目標具有重大的現實意義和深遠的歷史意義。

黨的二十大明確，我國已經進入高質量發展新階段。深化醫改面臨的社會形勢與以往有較大不同，衛生健康工作理念也在加快轉變，不斷深化供給側結構性改革，盤活存量、用好增量、創新管理、提質增效。新冠肺炎疫情對深化醫改產生深遠影響，要求進一步強化預防為主、醫防協同、醫防融合，提高應對突發公共衛生事件的能力。國家治理體系現代化對深化醫改提出更高要求，以數字健康為代表的健康服務新業態促進醫療服務模式發生轉變。深化醫改要為全面建成小康社會、推進鄉村振興、應對人口老齡化等“國之大者”提供有力支撐。這一時期的重點任務如下。

一是推動公立醫院高質量發展。2021年6月，國辦印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號），明確了公立醫院高質量發展的目標、方向、舉措，是新階段公立醫院改革發展遵循的根本原則。國家層面采取點面結合的辦法推動，明確綜合醫改試點省份、高質量發展試點醫院、公立醫院改革與高質量發展示范城市，積極探索各級各類公立醫院高質量發展的路徑。

二是推動優質醫療資源擴容和區域均衡布局。2022年底前國家醫學中心與國家區域醫療中心建設項目覆蓋所有省份，有效緩解了優質醫療資源緊張局面，提升醫療資源薄弱地區的醫療服務水平，減少跨省就醫。以縣鄉醫療衛生機構一體化改革為抓手，統籌縣城優質醫療資源向基層下沉。

三是藥品集中帶量采購常態化、制度化開展。國家組織開展了9批藥品集中帶量采購，開展了3批高值醫用耗材集采，各省份積極探索省級（含省際聯盟）集中帶量采購。

四是深化三醫協同發展和治理。全面取消公立醫院藥品和醫用耗材加成，同步推進醫療服務價格改革，建立完善公立醫院補償機制。疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）為主的多元復合式支付方式改革穩步推進，激勵與約束機制逐步建立。薪酬制度改革試點平穩有序推進，《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52號）明確要求“合理確定內部薪酬結構，注重醫務人員的穩定收入和有效激勵，進一步發揮薪酬制度的保障功能”。

二、45年醫改成就顯著

45年來，我國建成世界上最大的醫療衛生服務體系和醫療保障體系。中國特色基本醫療衛生制度不斷健全完善，實現了從有沒有到好不好、優不優的轉變。2017年，著名醫學雜志《柳葉刀》對全球195個國家和地區醫療質量和可及性排名的結果顯示，1990年至2015年25年間，我國醫療質量和可及性指數排名從第110位提高到第60位，2018年提高到第48位，取得重大進步。

45年來，我國醫療衛生支出比重逐步上升，支出結構趨向合理。政府、社會對醫療衛生投入持續增長，近十年增速約為11%，高于同期OECD國家增速。醫療衛生支出占GDP的比例從1978年的3%提高到2022年的6.2%。衛生總費用結構不斷優化。自2001年以來，個人衛生支出占衛生總費用的比重持續下降，從最高時期的60%下降到2022年的27.7%。

45年來，我國醫療衛生服務的可及性大幅提升。居民大病重病在本省解決，一般疾病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉村解決，逐步成為現實?？h域內住院量占比穩步提升，2021年達到83.7%。居民的診療服務需求超過一半在基層醫療衛生機構得到保障，2021年，基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例達到50.2%。

45年來，城鄉居民基本醫保水平大幅提升。越來越多的人從基本醫保中受益，2017-2021年，職工醫保參保人群享受待遇人次從18.10億人次增加到20.40億人次，增加了12.71%；居民醫保參保人群享受待遇人次從14.93億人次增加到了20.81億人次，增加了39.39%。2021年，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例分別達到了84.4%和69.3%。同時，城鄉居民大病保險和醫療救助等制度進一步向低收入人口傾斜，緩解其就醫負擔。

45年來，以人民健康為中心的導向更加突出。以大健康理念為引領，疾病預防控制體系不斷完善，防治結合機制逐步健全，醫院的公共衛生職責逐步強化，基層醫療衛生機構防治結合的功能定位逐步落實。居民健康素養水平由2017年的14.18%提高到2021年的25.40%。新冠肺炎疫情發生以來，我國疫情流行和病亡數保持全球最低水平，統籌疫情防控和經濟社會發展取得好成績，我國公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系都經受住了史無前例的重大考驗，為打贏疫情防控阻擊戰發揮了重要作用。

三、45年醫改經驗彌足珍貴

回首45年改革歷程，我們走出了一條理論不斷升級、內涵日趨豐富的道路，將深化醫改納入全面深化改革統籌推進，正確處理好基本與非基本、政府與市場、公平與效率、激勵與約束等一系列影響醫改全局的若干重大關系問題，積累了寶貴的經驗。

必須堅持黨的領導。堅持黨對衛生健康工作的全面領導，堅定不移地走中國特色社會主義醫改道路，發揮黨統領全局、協調各方的領導核心作用，發揮好保方向、管大局、作決策、促改革、保落實的作用，這是確保醫改方向正確、路徑清晰、措施得力、效果顯著的基本前提和保證。

必須堅持以人民健康為中心。既要強化政府責任，滿足群眾基本醫療衛生需求，又要發揮市場機制作用，滿足群眾多層次多樣化的需求，不斷增強人民群眾對于改革的獲得感、幸福感、安全感，是深化改革的初心和使命，是衡量改革成功與否的基本標準。

必須堅持高舉公益性旗幟。習近平總書記指出，“無論社會發展到什么程度，我們都要毫不動搖地把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上”。要堅持公立醫院姓“公”的根本屬性，把公益性貫穿到醫改的全過程、各環節，從方案制定、制度建設、政策落地入土各方面，都要堅持公益性質，全方位、全周期保障人民健康。

必須堅持?；?、強基層、建機制的基本原則。從國情出發，深化醫改必須堅持?；镜脑瓌t，把強基層擺到突出位置，以體制機制改革破難題、激活力、添動力，堅持統籌安排、突出重點、試點先行、循序推進的基本路徑，這是改革45年取得成功的重要原則和路徑。

必須充分調動各方面積極性。把激發創新活力同凝聚奮進力量結合起來，尊重基層和群眾的首創精神，從生動鮮活的基層實踐中汲取智慧，把頂層設計和基層創造性落實結合好，尤其要充分調動廣大醫務人員支持改革、擁護改革、推進改革的積極性、主動性、創造性。

必須立足國情實際，堅持走中國特色改革發展道路。歷史和現實告訴我們，在我國這樣一個大國發展衛生健康事業，必須堅持走中國特色衛生健康發展道路。唯有深刻把握國情，充分尊重規律，堅定不移走自己的路，才是正道。要始終以解決14億多人民群眾看病就醫問題為出發點和落腳點，盡力而為，量力而行，通過體制機制創新，利用有限的醫療資源和可以承受的社會成本，滿足群眾的醫療服務需求。

四、以改革創新引領衛生健康事業高質量發展

船到中流當奮楫，山行半路添新力。深化醫改進入高質量發展新階段，黨的二十大已經作了全面建設健康中國的戰略部署。深化醫改面臨的社會形勢與以往有較大不同，衛生健康工作理念也在加快轉變，不斷深化供給側結構性改革，盤活存量、用好增量、創新管理、提質增效。新冠肺炎疫情對深化醫改產生深遠影響，要求進一步強化預防為主、醫防協同、醫防融合，提高應對突發公共衛生事件的能力。國家治理體系現代化對深化醫改提出更高要求，以數字健康為代表的健康服務新業態促進醫療服務模式發生轉變。深化醫改要為全面建成小康社會、推進鄉村振興、應對人口老齡化等“國之大者”提供有力支撐。與此同時，我國醫療資源總量不足，區域、城鄉之間布局不均衡的問題仍然存在，基層醫療服務能力仍較薄弱。醫療衛生資源合理配置和體系均衡發展的體制機制建設仍需加強。與公立醫院運行密切相關的醫療服務價格、醫保支付、人事薪酬等重點領域改革亟待進一步深化。

下一步，要深入貫徹落實黨的二十大精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，立足新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局，站在民族昌盛和國家強盛的高度，深入研究解決好事關群眾健康的重點難點問題。

（一）加快構建優質高效整合型醫療衛生體系

世界衛生組織近年來大力倡導優質高效整合型體系，主要包括服務的優質、體系的高效和服務的整合。中國已經探索了很多好的經驗做法，如浙江、山西、安徽、福建等地通過緊密型醫共體建設，建立有序就醫診療的新格局。下一步要重點圍繞優化資源配置、建立分級診療制度，抓好三個層面工作：一是立足于實現“大病重病在本省解決”的目標，促進優質資源擴容和均衡布局，做大蛋糕，提升省級地市醫院服務能力，減少跨省份異地就醫現象。二是立足實現“一般的病在市縣解決”的目標，加強市縣級醫院建設，通過城市醫聯體，解決縣域內就醫外轉率過高問題。三是立足實現“頭疼腦熱在鄉鎮村里解決”的目標，發揮縣級醫院龍頭帶動作用，建設緊密型縣域醫共體，加強鄉村衛生隊伍建設，開展家庭醫生簽約服務，發揮好基層醫療機構網底作用。

（二）深入推進公益性為導向的公立醫院改革

落實二十大報告要求，深化以公益性為導向的公立醫院改革，抓好五個重點：一是切實落實政府責任。政府是實現醫療衛生公益性的主體，重在加強宏觀管理，減少對醫院的微觀管理。加大財政投入，落實六項投入責任，建立與公立醫院發展相適應的投入辦法，穩妥化解公立醫院債務，為公立醫院改革減負。特別是要加強對弱勢群體、邊遠山區等的資源配置和服務保障，避免市場失靈，確保公平性。二是加強公立醫院中黨的領導，推動公立醫院高質量發展。建立健全現代醫院管理制度，提高醫院管理的規范化、精細化、科學化水平。三是積極推動醫療服務價格改革、醫保支付制度改革、醫務人員薪酬制度等方面改革，為建立公益性導向的醫療運行機制提供制度前提和體制機制保障。四是規范醫療服務行為，以多種方式降低群眾就醫費用負擔。五是大力發展社會辦醫，規范民營醫院發展，為滿足群眾多層次多樣化的看病就醫和健康需求提供更多選擇。

（三）全面建設適應群眾需求的多層次醫療保障體系

一是建立多渠道籌資機制?；踞t保建立完善科學穩定籌資增長機制，合理確定國家、單位、個人的籌資比例；積極發展商業健康保險，推動社商保融合發展。鼓勵保險機構不斷豐富產品供給，引導設計納入人群更加廣泛、與基本醫保銜接更加緊密的產品，滿足群眾個性化多樣化保障需求。大力發展慈善捐贈、醫療互助等，并與基本醫保有效銜接，形成綜合保障效應。探索創新城市普惠型保險，降低群眾個人自付費用負擔。二是完善高效的支付制度，對醫療服務的支付，要推進支付制度改革DRG/DIP，實施結余留用激勵機制，制定藥品醫保支付標準，發揮規范服務行為和控制費用不合理增長、引導醫患雙方行為的激勵約束作用。三是建立完善長期護理保險制度，解決失能人員生活照料問題和減輕醫療護理家庭經濟負擔。

（四）大力推進醫藥產業高質量發展

深化藥品生產流通使用全流程改革，加快推進醫藥科技自立自強，保障藥品質量安全和保供穩價，讓人民群眾用上更多治療效果好、價格便宜、質量放心的國產藥。一是加大醫藥科技創新力度，推動從“替代式”創新向“引領式”創新轉變，針對疾病治療需求，加強臨床重大疾病治療藥物的研發，增強基礎醫學和基礎藥物研發能力。支持優質仿制藥研發，推進仿制藥質量和療效一致性評價。完善審評審批制度，健全以臨床價值為導向的新藥評估機制。二是促進新藥推廣使用。鼓勵醫療機構及時采購并合理使用批準上市的新藥，構建覆蓋疾病診療、藥品配送、醫療機構收費、醫保結算等環節的數字化管理體系，形成“互聯網+醫藥”新生態。三是常態化制度化開展藥品耗材集中帶量采購，進一步擴大覆蓋范圍。加大力度，規范藥品流通、使用、監管等全流程各環節，降低藥品費用，提升藥品質量，更好滿足群眾用藥需求。

（五）系統推動醫保、醫療、醫藥協同發展和治理

促進人民健康是一項系統性工程，涉及多方利益的調整。黨的二十大報告要求“促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”，這是衛生體系改革進入高質量發展新階段的必然要求，既與“三醫”之間的業務聯系有關，也與相關業務分別由不同政府部門獨立管理的現狀有關，需要前瞻性思考、全局性謀劃、整體性推進。一要建立三醫協同發展和治理的領導體制。繼續堅持由黨政主要負責人掛帥、高層推進的領導體制，一把手負責健康相關的工作，一抓到底，醫療、醫保、醫藥由一位負責人統一分管，聯動推進。二要圍繞共同目標推進，醫療、醫保、醫藥領域的運行機制和參與主體的行動策略應協調統一、相互支持，從而共同促進深化醫改目標達成。比如對于建立分級診療制度，各部門都按照以人民健康為中心、促進工作重心下移的要求推動工作。醫保部門要完善醫保報銷政策，完善不同醫療機構定價和報銷標準，醫?？傤~分配要大力向基層傾斜，對醫聯體實行總額預付、結余留用、超支合理分擔原則，支持緊密型醫聯體建設，讓群眾主動到基層看病，讓大醫院有動力下轉患者。衛生部門要規范體系建設，按照“規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管”的原則，規范發展醫聯體，開展醫聯體綜合績效考核，同時做實做細家庭醫生簽約服務，推進基本藥物制度在基層的落實，不斷增強基層服務能力。醫藥部門要加強對短缺藥品的監測預警和供應保障，加強仿制藥一致性評價工作，確保藥品質量。只有目標一致，才能實現協同治理。三要強化改革的整體性、系統性、協同性。比如公立醫院運行新機制的建立，要以降藥價為突破口，騰出的醫保資金空間，主要用來調整醫療服務價格，破除“以藥養醫”機制，同步推進醫保支付和薪酬制度改革，實現“騰籠換鳥”。任何一個環節都要同步推進，單項推進的改革難以見效。四要建立協調一致的激勵約束和考核評價標準。各相關部門共同研究制定相關政策，重點圍繞突出提升人民群眾的獲得感，制定協調一致的考核和激勵約束制度標準和要求，發揮導向和示范引領作用。

（薛海寧，國家衛生健康委員會體改司副司長；鄭雪倩 ，中國衛生學會副會長）

① 《中共中央 國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號）。