1例IVF術后復合妊娠的腹腔鏡治療病例分析

文/賴苑婷

IVF 包括從體內取出女性卵子和男性精子，并將其放入培養皿中進行試管嬰兒。獲得的受精卵進一步發育成早期胚胎或胚泡，然后將其轉移到女性的子宮中進行進一步發育。隨著技術的不斷發展和進步，IVF 患者的異位妊娠率在3%～5%之間。有些胚胎進入輸卵管后不能返回宮腔，導致輸卵管妊娠；在接受試管嬰兒的不孕患者中，由于盆腔粘連或輸卵管因素導致的異位妊娠發生率相應增加[1]。復合妊娠（HP）是異位妊娠的一種，是指宮內妊娠合并異位妊娠。HP 的自然發病率較低。隨著生殖輔助技術的廣泛應用，HP 的發病率呈上升趨勢。HP 異位妊娠包括輸卵管、子宮角、子宮頸、剖宮產疤痕區、卵巢、腹部妊娠，以及罕見的異位著床部位如子宮肌壁、殘留子宮角、腹膜后腰肌區等[2]。HP 的自然發病率較低。隨著輔助生殖技術的廣泛應用，異位妊娠的發病率也逐漸上升。這種情況下，異位妊娠可能會出現在輸卵管、子宮角、宮頸、剖宮產切口處、卵巢和腹膜后等多個部位，甚至還有一些罕見的植入位置，例如子宮壁、殘留子宮角以及腰大肌區域[2]。最常見的HP 病例包括宮內妊娠和輸卵管妊娠合并，約占88.2%～95%。這種情況的常見癥狀包括絕經后腹痛、陰道出血和盆腔腫塊。異位妊娠停止或分裂時，可引起腹膜刺激，表現為類似失血性休克的癥狀，如惡心、嘔吐、頭暈、肛門腫脹，甚至昏迷。在間質/子宮角妊娠破裂之前，個體在植入后3 周（相當于懷孕5 周）可能會出現下腹部疼痛或腫脹痛。宮頸妊娠通常表現為陰道出血，可能伴有腹痛，也可能不伴有腹痛。涉及子宮瘢痕組織的宮內妊娠通常無癥狀;然而，大約36%的患者確實經歷了陰道出血。因此，對IVF 術后復合妊娠患者采取科學有效的治療具有重要意義。本研究中即分析了1 例IVF 術后復合妊娠的腹腔鏡治療情況，具體報道如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲。因“胚胎移植術后28d，腹痛7+h”收入我科。孕2 產0?；颊呦赂姑浲?，難以忍受，伴肛門墜脹感，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，少許陰道流血，覺頭暈，四肢厥冷，其間暈厥3 次。查體：T:36.6℃，P:94 次／分，R:18 次/分，BP:88/68mmHg。面色蒼白，四肢末梢濕冷，心肺查體無異常。腹肌緊，右下腹壓痛及反跳痛。婦檢：外陰發育正常，陰道暢，見少許質稠咖啡樣分泌物，宮頸光滑，后穹隆飽滿，觸痛，子宮如孕50d，無壓痛，雙側附件區飽滿，右側附件區壓痛，左側附件區輕壓痛。超聲提示子宮后位，切面大小、形態正常，肌層回聲均勻，宮內見一孕囊回聲，大小約1.1cm×1.5cm×1.7cm，內見卵黃囊及長約0.6cm 的胚芽，可見明顯原始心管搏動。右側附件區見一混合包塊回聲區，范圍大小約8.0cm×5.0cm，邊界欠清，內見一小囊，大小1.3cm×0.9cm，似見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動。左側附件區未見明顯異?；芈?。子宮直腸窩見液性暗區，范圍約8.7cm×3.4cm，內見密集光點回聲。肝周、脾周、雙側髂窩內可見液性暗區，最深前后徑約4.6cm，初步診斷如下。（1）腹痛查因：異位妊娠、黃體破裂；（2）失血性休克（代償期）（3）宮內早孕4.IVF 術后。入院后急查血常規、凝血功能、生化、黃體酮、雌二醇、血清HCG 及床旁心電圖，與患者及家屬充分溝通，告知相關手術風險，并簽好手術同意書，急診在插管全麻下行腹腔鏡探查術，術中見子宮增大如孕5+周，質軟，表面光滑。盆腔無粘連。右側輸卵管表面呈紫藍色，壺腹部增大增粗約5cm×2cm×1cm，傘端可見活動性出血。右側卵巢及左側附件外觀正常，腹腔積血。術中診斷右側輸卵管妊娠（流產型），遂行右側輸卵管切除術，手術順利，剖示右側輸卵管可見絨毛，組織標本送病檢。術中出血20ml，盆腔積血約1500ml，尿量150ml，輸液1200ml，輸懸浮紅細胞3 單位。術后予肌注黃體酮、靜滴間苯三酚治療。術后第一天復查血常規：WBC 14.07*10^9/L,HGB 87.00 g/L，PLT 201.00*10^9/L；ThCG 24100.4 mIU/ml，PRGE 33.99 ng/mL。病理報告為右側輸卵管妊娠。出院前復查超聲宮內早孕，如孕7 周左右，胚芽存活，術后恢復好。后在我院門診建卡產檢，足月剖宮產一成熟活男嬰，新生兒阿氏評分9～10-10 分，無畸形。

2 IVF術后出現HP的病因

HP 的發病機制尚不完全清楚，但其危險因素與異位妊娠相似。研究發現，盆腔手術史（尤其是輸卵管手術史）、異位妊娠史、慢性盆腔炎和輸卵管炎癥以及輔助生殖技術都是HP 的危險因素。①輸卵管因素:輸卵管炎癥、輸卵管妊娠及手術史、輸卵管發育或療效停滯；②雌激素和孕激素失衡：高雌激素水平和促排卵引起的低孕激素狀態；③輔助生殖技術：移植的胚胎數量(HP 發生在移植兩個或更多胚胎時)。胚胎移植周期(與胚胎移植新周期相比，凍融胚胎移植周期更接近自然受孕心理，移植后EP 產率更低)。在胚胎移植期間（胚胎發育和子宮內膜分化階段）。在移植過程中，注射量過多和壓力過高，移植管位置低；④其他因素：子宮肌瘤或卵巢腫瘤;吸煙史、剖宮產史、口服避孕藥及放置宮內節育器。

3 IVF術后HP的診斷依據

3.1 超聲診斷

HP 發生位置不同，超聲檢查結果也不同。當HP 位于子宮角時，超聲提示子宮增生錯標。子宮角一側向外突出，子宮內可見孕囊回聲，與子宮內膜線一致。在腫塊周圍或內部可見血流信號；HP 位于輸卵管間質區時，病變與宮腔不相通，外周肌層回聲不全；當HP 位于卵巢時，超聲可顯示妊娠囊與卵巢密切相關，形成不可分割的腫塊。按壓時，病灶與卵巢同步移動，腫塊或妊娠囊周圍可見圓形、半圓形或局灶性血信號，卵巢血保持連續；當HP 位于子宮頸時，超聲可顯示子宮頸腫大并附著于子宮體，形成“葫蘆”狀[3]。宮頸開口閉合，宮頸管內有妊娠囊回聲或混沌回聲，伴有豐富的血流信號；當HP 位于子宮瘢痕區時，超聲提示胎囊植入子宮下部原有瘢痕，胎囊與膀胱之間的肌層變薄或缺失。剖宮產術中瘢痕血信號豐富。

3.2 其他

磁共振成像：磁共振成像可以顯示妊娠囊在宮頸、剖宮產疤痕、肌壁等部位的位置，但沒有足夠的證據證明其對早期胚胎發育的安全性。建議僅在必要時進行MRI 檢查。對于希望進行基因妊娠的孕婦，建議選擇1.5T MRI 檢查。腹腔鏡檢查具有診斷和治療雙重作用，可發現異位妊娠。對于早期出現宮內妊娠癥狀并伴有腹部出血或失血性休克的病例，腹腔鏡檢查可提供準確診斷。HP 的診斷需要婦科、生殖健康、超聲、產科等相關學科協同，根據病史回顧、癥狀評價、輔助檢查結果綜合判斷;特別是在接受輔助生殖技術妊娠的患者中，在注意HP 存在的同時，應仔細監測宮內妊娠。

4 IVF術后HP的治療手段

4.1 期待治療

期待治療僅適用于易流產、無出血或有癥狀的HP 患者。如無分裂跡象，無胎心，腫塊小，血流不全，隨訪良好，有急診手術條件，且充分告知患者及家屬并得到認可，可能需要密切關注宮外孕和自然流產的情況。預防手術和藥物相關并發癥以及不良反應的前瞻性治療是可行的。雖然有報道稱[4]HP 患者可以接受治療直到宮內妊娠活產，但需注意觀察期間宮外孕破裂和出血可能隨時發生，因此需要進行仔細監測和隨訪。

4.2 選擇性減胎術

對于宮頸妊娠、子宮瘢痕、輸卵管間質感染、子宮角的HP 患者，如果病情穩定、胎齡較早，可考慮超聲引導下的選擇性復位手術。該手術包括選擇性胚胎抽吸或給藥0.6～2ml 劑量的藥物(如氯化鉀、高濃度氯化鈉、高滲葡萄糖或無水乙醇)。對于醫生來說，擁有該方法的高水平專業知識并提前評估其風險和可行性是很重要的。胚胎抽吸手術后，要注意可能的并發癥，如延遲出血、破裂、妊娠部位感染或宮內妊娠損失；如有必要，可能需要手術干預。有時，選擇性胎兒縮小手術可能無法完全切除異位妊娠組織，導致殘留絨毛和胎盤組織繼續生長。這可能導致妊娠后期甚至分娩期間的陰道出血或胎盤植入疾病[5]。

4.3 手術治療

4.3.1 開腹手術治療

在某些情況下，例如腹腔內出血或嚴重失血，以及由于患者病情或手術并發癥而無法進行腹腔鏡手術時，開腹手術仍然是治療HP 可行和有效的選擇。我們應該優先考慮患者的安全，并在必要時迅速轉向開腹手術，同時最大限度地保護宮內妊娠。開腹手術期間采取的預防措施與腹腔鏡手術中所采取的預防措施密切相關。

4.3.2 宮腔鏡手術治療

對于某些特殊類型的HP，如合并子宮疤痕妊娠或宮頸妊娠，宮腔鏡手術是一種選擇。據文獻報道[6]，宮腔鏡手術可以在保留宮內妊娠的同時切除異位妊娠組織，但出血的潛在風險較高，對宮內妊娠最終結局的影響尚需大數據研究。

4.3.3 腹腔鏡手術治療

腹腔鏡手術是目前HP 的主要治療方法，應根據異位妊娠病變部位及各妊娠期特點，采取個體化的手術措施和麻醉策略?，F有循證醫學證據表明[7]，妊娠期腹腔鏡手術不會增加妊娠和胎兒的風險。手術中盡量避免或減少使用電器，如果前提允許，盡量使用它。如采用雙極凝血，應盡量降低凝血功率，縮短凝血時間；手術過程中，為了預防子宮收縮，建議限制與子宮的接觸。此外，在手術過程中要注意保護卵巢組織免受潛在損傷的可能性?？梢允褂脺佧}水溶液進行盆腔沖洗，并盡量縮短手術時間以減少氣腹壓力（≤12mmHg,1mmHg=0.133kPa）。手術后，重要的是徹底排出腹腔內的二氧化碳氣體。如果有必要，在放置引流管時應避免直接插入子宮周圍，除非絕對需要[8]。腹腔鏡手術具備多項優勢，如視野廣闊、手術時間短、出血量較少、術后不適和疼痛程度低、早期活動能力強、恢復速度快以及對子宮的刺激較小。由于這些優點，腹腔鏡手術已成為治療HP 的首選方案。

5 IVF術后HP管理

5.1 圍術期管理

一些HP 患者在手術前可能會經歷異位妊娠分裂和出血。在HP 手術后的恢復期間，需要確?；颊攮h境正常。要監測生命體征和手術部位出血情況，并采取預防感染措施。此外，還需注意宮內妊娠或流產跡象，并避免妊娠禁忌證。對于溶血性貧血患者，應積極糾正并關注電解質平衡。維持宮內妊娠可能需要黃體酮治療和宮縮藥治療等措施。孕激素治療：HP治療后建議使用黃體酮治療。在宮內妊娠穩定后，黃體酮可逐漸減少并維持12 周或更長時間[9]；子宮收縮抑制治療：HP 患者可以通過抑制術后子宮收縮來降低流產和早產的發生率，臨床上常用間苯三酚。

5.2 孕期管理

HP 患者在整個妊娠期均應接受婦科、產科、超聲、生殖健康等MDT 科室的檢查。建立嚴格的隨訪機制，避免發生子宮分裂等嚴重并發癥。在懷孕期間，應加強營養指導，防止巨大兒出現。HP 患者術后屬于嚴重高危妊娠，特別是位于輸卵管間質區、子宮角、子宮疤痕、子宮頸的異位妊娠。剖宮產超聲檢查應注意角質層及瘢痕區域的完整性[10]。有宮頸妊娠史的患者應注意宮頸淤滯的跡象。如果腹痛、瘢痕區疼痛、壓痛、超聲檢查顯示局部肌肉層丟失，或聲音相對較低，或腹腔積液，應高度懷疑子宮不變性的可能性。如果懷疑子宮破裂，應立即轉診到搶救孕婦和新生兒經驗豐富的醫院及時治療。

復合妊娠是一種病因復雜多樣的異位妊娠，早期診斷具有一定的挑戰性。近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛應用，復合妊娠的發生率有所增加。婦產科醫生應警惕復合妊娠的可能性，特別是接受過輸卵管手術或使用輔助生殖技術的患者。建議在懷孕4～6 周進行陰道超聲檢查。即使確認宮內妊娠，也不應輕易排除異位妊娠的可能性。醫護人員必須重視相關臨床癥狀，及時診斷和治療復合妊娠，以減少與之相關的不良后果。