肝臟懸吊技術在腹腔鏡減重手術中臨床應用進展

徐宇 李夢杰 曹慶

[摘 ? 要] ? 減重手術是肥胖癥有效的治療方式，肝臟懸吊在腹腔鏡減重手術中至關重要，可確保清晰的手術視野，擴大操作空間。目前已有眾多研究者提出各種肝臟懸吊方法，主要包括器械直接牽拉、肝周組織固定、經肝穿刺懸吊等。本文系統介紹在腹腔鏡減重手術中各種肝臟懸吊技術的原理、效果和安全性、優缺點以及適用人群，為個體化選擇肝臟懸吊技術提供參考。

[關鍵詞] ? 肥胖癥；腹腔鏡；減重手術；肝臟懸吊

[中圖分類號] ? R616.5 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.006

肥胖癥已成為當今世界范圍內嚴重的健康問題，減重代謝手術是治療肥胖癥以及相關合并癥的有效方式[1]。在腹腔鏡胃手術，尤其是減肥手術中，確保肝臟充分回縮以獲得胃食管連接處良好的暴露至關重要[2]。由于肥胖患者肝臟的體積、質量較大，且往往合并脂肪肝，給手術視野的暴露造成困難[3]，導致并發癥發生率升高。盡管已有研究者提出多種肝臟懸吊方法，包括器械直接牽拉、肝周組織固定、經肝穿刺懸吊等，但在應用過程中存在諸多優缺點。因此，有必要深入研究并改進這類技術，以開發出更實用、安全且經濟高效的肝臟懸吊技術。

1 ? 傳統肝臟懸吊技術

1.1 ? 器械直接牽拉 ? AHMAD等[4]采用Teleflex牽開器，通過劍突下方將裝置定于肝左葉下方，并在膈肌腳處固定，向腹壁方向牽拉肝左葉以顯露胃食管交界處。根據手術需求和醫師操作要求，可隨時調節牽開器，以獲得最佳手術視野。手術結束后在腹腔鏡監視下移除牽開器。穿刺點使用粘性繃帶（如創可貼）覆蓋，無需特殊處理，放置肝臟牽開器所需時間約1分鐘。

MIDYA等[5]在93例腹腔鏡減肥手術患者中應用Nathanson牽開器，通過劍突下切口插入腹腔，置于左肝外側葉下方，挑起肝臟暴露胃食管連接處。與74例使用PretzelFlex牽開器患者對比，發現兩種牽開器皆可獲得良好的手術暴露效果，但使用Nathanson牽開器患者丙氨酸轉氨酶（alaninetransaminase，ALT）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平顯著升高。HIRAMATSU等[6]將Nathanson牽開器與硅膠盤配合使用，來預防腹腔鏡胃術后短暫肝功能損傷。

ZHENG等[7]發明利用克氏針擋肝的方法?？耸厢槪ㄖ睆?.5 mm）為光滑的金屬棒，由尖端和鈍端組成，他們使用克氏針尖端在劍突下方刺破皮膚作為穿刺點，然后用鈍端沿穿刺點穿透腹壁，經肝下將克氏針置于膈肌腳實現擋肝。這項技術利用肝臟壓迫克氏針時從腹壁產生足夠的回彈力和支撐力，克氏針不與膈肌腳接觸，不需要額外穿刺器，并可根據術野的要求及時調整。如單根克氏針無法獲得良好的手術視野，可酌情加用克氏針?？耸厢槍Ω谓M織的壓迫損傷微乎其微，但需要注意保護克氏針端頭，以免在移動過程中刺傷肝臟或膈肌。

HATAO等[8]提出一種L形肝臟牽開器（L-shaped liver distractor，LLR），通過穿刺器將LLR放置在挑起肝臟的下方，置于膈肌腳上，可獲得良好的手術視野暴露。LLR設計簡單，僅有一個直角彎曲，即使患者腹壁較厚也容易插入。LLR類似克氏針擋肝裝置，但可重復使用，由于無尖銳的末端，可避免損傷肝臟及膈肌。該牽開器對體重≥160 kg超級肥胖者的效果還需進一步驗證。

HARUMATSU等[9]采用蛇形肝臟牽開器，原理類似于L形牽開器。首先在右上腹插入5 mm穿刺器，通過穿刺器插入牽開器，然后將牽開器從直形變為弧形，固定牽開器位置，抬起肝臟左葉。該方法簡單有效，但需要額外增加1個5 mm穿刺器。此外，他們還使用2.4 mm腔鏡持針器夾住橫膈膜后抬高肝臟左葉，由膈膜和腹壁固定，獲得最佳手術視野后就不必改變其位置，方便術者后續操作。2.4 mm持針器穿刺皮膚后不會留下明顯的手術疤痕，持針器尖端非常鋒利，插入時須注意不要損傷腹腔內器官。

GIANNI等[10]利用將引流管覆蓋在氣腹針表面來完成肝臟懸吊。氣腹針于劍突下區域刺入腹腔，用鼻胃管或引流管覆蓋其表面。引流管長度約20 cm，足以覆蓋氣腹針全長，同時在尖端形成一個角度，增加裝置的肝臟回縮力。該方法操作非?？焖?，通常不需要1 min，大多數情況下可獲得不錯的手術視野暴露。由于氣腹針是空心裝置，硬度不足，對肝臟質量及體積大于常人的肥胖患者存在一定的安全隱患。

RAJKUMAR等[11]在上腹部手術，尤其是減肥手術中使用可拆卸腹腔鏡器械的金屬軸來回縮肝臟，41例患者中除了2例因肝臟肥大而改為扇形牽開器，其余患者均取得不錯的手術視野暴露效果。這種金屬軸直徑約為2 mm且完全實心，足以承受肝臟重量，其尖端類似球形，使用中不會劃傷或撕裂肝臟。

1.2 ? 利用固定肝周組織懸吊 ? CAL等[12]用聚丙烯縫線穿過距離食道2 cm的右側膈肌腳，隨后將縫線自上腹壁兩個不同點穿出后固定，形成三角形肝臟懸吊，未在縫線與肝臟間增加紗布等緩沖墊。

TORRE等[13]在487例腹腔鏡減肥手術患者中采用基于縫線的肝臟回縮技術，具體操作與CAL等[12]相似，操作過程中需打開小網膜囊，完成肝臟懸吊通常在2 min內。僅2例患者出現與縫線相關的輕微肝臟損傷，經止血治療后未出現嚴重后果。值得注意的是，該方法對巨大肝臟的懸吊效果可能不佳。

WOO等[14]提出使用縫線和紗布實現肝臟懸吊的方法，用2-0 Prolene縫線將兩塊4 inch×4 inch紗布對折后縫合，通過12 mm穿刺器將兩根直針及縫線縫合的紗布墊置入腹腔。將第1根直針刺穿肝臟左葉中部正前方腹壁并從皮膚穿出，隨后使用2個塑料外科夾將縫線固定到肝胃韌帶上，再將另1根直針從鐮狀韌帶右側向上穿刺腹壁。助手緩慢向上拉動兩根縫線，2紗布墊收縮在一起并覆蓋肝臟下表面，形成“布形”肝臟懸吊，暴露胃食管交界處、His角以及肝胃韌帶，最后將2根縫線固定于腹壁。該方法用于43例患者，平均完成懸吊所需時間為8.5 min，縫線和紗布制作的緩沖墊可以最大限度減少對肝臟的損傷。HONG等[15]研究顯示，基于縫線的肝臟牽開器能提供足夠的手術空間，但縫針插入部位的出血可能增加手術危險，推薦將縫針穿過靠近鐮狀韌帶的脂肪組織區域的腹壁以降低并發癥發生率。

1.3 ? 肝臟穿刺法 ? ZACHARIAH等[16]介紹一種利用縫合線和引流管組成的T形懸吊帶（T-suspension tape）方法，將Jackson-Pratt引流管聚四氟乙烯尾部修剪至2.5 cm，Prolene縫合線穿過該段中部，并在其中心通過多次固定形成T形，將針頭保留在縫合線末端。裝置送入腹腔后，抬起肝臟左葉，將針穿過肝臟表面后穿過腹壁，體外使用止血鉗抓住并拉起，隨后以縫合線固定在腹壁，完成肝臟懸吊，術畢用電鉤凝閉少量出血點。12例肥胖患者手術中應用此法，平均安裝懸吊裝置時間為4分33秒。聚四氟乙烯材質的尾部可分散壓力，降低肝臟切割風險，患者ALT及AST水平升高幅度較小。此法還可聯合膽囊甚至鐮狀韌帶一起懸吊，適用性廣。肝臟體積及質量較大患者往往需要一個以上TST，且該技術需要穿透肝臟，存在肝損傷風險。HUANG等[17]在40例腹腔鏡減肥手術患者中應用TST肝臟懸吊法，均獲得良好的暴露效果，未出現相關并發癥，大多數患者對術后切口的美觀效果表達滿意。

WOO等[14]提出的另一種方法是使用2根直針和2-0 Prolene縫線，將2塊4 inch×4 inch紗布對折后縫合后，然后第1根直針穿刺鐮狀韌帶右側的腹壁，另1根直針直接穿刺肝左側段，穿過腹壁后將肝臟兩端向上拉起，使肝臟緊貼腹壁，暴露胃食管交界處以及His角，最后將兩縫線固定在腹壁外。49例患者手術中采用此方法，包括腹腔鏡減重手術，平均完成懸吊時間6.9 min，針尖穿過肝臟后未見過多出血。

2 ? 其他肝臟懸吊技術

2.1 ?磁性肝臟回縮器 ? WELSH等[18]采用磁性肝臟回縮裝置，通過12 mm穿刺器置入腹腔，直接連接肝臟邊緣抬起肝臟。該裝置由抓握器手柄、可拆卸的尖端以及外部控制器組成，磁性尖端與外部控制器連接，可提供足夠及動態的肝臟回縮，有效暴露胃食管交界處，并可根據手術需要調整裝置位置。該方法降低腹壁壓力，減輕疼痛，但磁性肝臟回縮器夾緊肝臟可能導致部分肝臟組織撕裂，盡管在非酒精性脂肪肝較為常見的肥胖患者中，未對肝臟造成嚴重撕裂或損傷。磁性回縮器為一次性設備，增加手術費用。另外，磁鐵對體內其他金屬類植入設備有潛在影響，有報告顯示磁性設備會干擾植入式除顫器和起搏器脈沖發生器的功能，因此在使用前應進行充分評估，以避免不良影響。DAVIS等[19]、MORALES-CONDE等[20]、LUENGAS等[21]、GUILLERMO等[22]也采用此項技術，并驗證其安全性和有效性。

2.2 ? LiVac肝臟牽開器 ? GAN等[23]介紹了一種利用真空負壓吸引力實現肝臟回縮的裝置，命名為LiVac牽開器。該裝置包括一個連接到抽吸管的一次性、柔軟、可折疊硅膠環，一個可調節的抽吸器。將牽開器置于肝臟和膈肌之間，然后通過抽吸管創建真空，使硅膠環與肝臟接觸，依靠負壓固定肝臟和膈肌，暴露胃食管交界處以及食管裂孔。10例患者參與這項研究，暴露效果良好。LiVac牽開器有小型（直徑56 mm）和大型（直徑80 mm）兩種，小型牽開器用于需要回縮肝左葉的手術，大型牽開器用于需回縮肝右葉的手術（如膽囊切除術）。由于LiVac牽開器附著于肝臟表面，不會壓迫肝實質，因此不會導致肝組織損傷或肝臟缺血。肝臟表面的硅膠盤壓迫痕跡在幾分鐘內完全消失，未出現肝臟出血或漿膜撕裂等并發癥，但還是有部分肝組織被吸入裝置內。PARK等[2]在20例接受腹腔鏡袖狀胃切除術患者手術中使用LiVac牽開器，所有患者獲得良好的手術暴露，并通過檢測AST和ALT水平評估其安全性。

2.3 ? 帶鉤肝臟牽開器 ? GALVANI等[24]在單孔腹腔鏡袖狀胃手術中采用一種內部肝臟牽開裝置，首先用Lone Star牽開器將夾子背部包裹起來，然后用兩條絲線固定，通過15 mm套管針置入腹腔，將夾子固定在胃食管交界部，Lone Star牽開器的彈性部分用于回縮肝臟，而掛鉤部分則根據需要固定在壁腹膜或鐮狀韌帶上，從而暴露整個胃、胃食管交界處以及His角。對于較大肝葉患者單只夾子無法獲得良好術野暴露，則加用第二只。HARARI等[25]采用3個帶鉤的3 mm Lone Star彈性牽開器和2根2-0 TiCron縫線組成的肝臟懸吊裝置。將3個彈性牽開器捆成一束，第一個結與鉤端相距1 inch，第二個結與第一個結相距1/4 inch。通過12 mm套管針將牽開器置入腹腔，將一個鉤固定在膈肌腳處，另兩個鉤分別固定在鐮狀韌帶右側和左側的膈膜上，以顯露胃食管交界處和His角。

BURES等[26]介紹一種名為LiVac Sling的新型牽開器，該是裝置用于懸吊左肝或胃的一種硅膠制成的具有彈性的可調節帶，兩端各有一個鉤子，鉤子之間的距離可根據手術需求進行調節。通過12 mm穿刺器將裝置置入腹腔，挑起肝臟，并將一個鉤子固定在膈肌腳處以暴露胃食管交界處以及食管裂孔，將另一個鉤子固定到膈膜上。17例患者使用結果顯示，該牽開器的放置及安裝簡便，術中未發現裝置滑動，與傳統牽開器相比，患者住院時間更短。

ELAZARY等[27]介紹一種名為EndoLift牽開器，該裝置是兩端都有錨定爪的一次性伸縮桿。通過5 mm穿刺器置入腹腔，將左側錨定爪固定在膈膜上抬起肝臟，再將右側錨定爪固定在對應的膈膜上，以暴露胃食管連接處及His角。通常牽開器的右側部分置于右側膈肌腳前，左側則連接在鐮狀韌帶內上方。該裝置在胃及食管裂孔手術中用來回縮肝左葉，在十二指腸、膽道和腎臟等手術中回縮肝右葉，完成肝臟回縮所需時間約為1 min，術中和術后未發生與裝置有關的并發癥（如腹腔出血或膈膜穿孔等）。

2.4 ? 利用硅膠盤肝臟懸吊法 ? TAKEMURA等[28]在腹腔鏡手術中采用硅膠盤（Silicone Disk）完成肝臟懸吊的新技術。整個裝置由一個彈性環及其內附的硅膠膜和4根絲線組成，彈性環的長軸和短軸邊緣有4個孔眼，4根絲線通過這些孔眼與彈性環連接。通過12 mm穿刺器將裝置置入腹腔，隨后4根絲線穿出腹壁，其中2根線位于劍突下，另2根線位于兩側肋弓下方。通過調整絲線的拉力抬高懸吊肝左葉，同時硅膠膜覆蓋于肝葉下方，因而極大降低縫線或其他器械造成肝臟撕裂或出血的風險。

2.5 ? V型肝臟懸吊法 ? HUANG等[29]利用Penrose引流管完成肝臟懸吊，引流管規格為8 mm×300 mm，引流管通過穿刺器置入腹腔后，將其中部縫合到胃食管交界處，隨后抬起引流管左臂，縫合到被抬起的肝左葉外側緣上方腹膜上，同時將引流管右臂縫合到被抬起的肝左葉中部上方腹膜上，切除引流管多余部分。此技術使肝臟左葉呈“入腹形”懸置，能清晰觀察到胃小彎、胃大彎、食管裂孔和His角。此法無需穿透腹壁，保證了安全性，但對于超級肥胖者大而重的肝左葉，除了懸吊效果可能不理想外，對縫合部位是否會造成損傷以及增加術后疼痛也是需要關注的問題。

3 ? 小 ? ? ?結

清晰術野在腹腔鏡減重手術中至關重要，合適的肝臟懸吊技術可以確保手術的順利進行和患者的安全。應當評估和比較不同肝臟懸吊技術的效果和安全性，選擇操作簡單、易于使用，在不損傷肝臟的情況下能充分暴露胃食管連接處及His角的懸吊技術。根據患者BMI及健康情況，是否存在脂肪肝、肝囊腫等肝臟疾病，術中所見肝臟大小和位置以及其他相關因素，來選擇最適合的肝臟懸吊技術。如果患者有腹部手術史，可能存在瘢痕組織，會影響肝臟懸吊技術的選擇和手術難度。與縫線等固定組織或穿透肝葉的方法相比，使用器械直接牽拉完成擋肝所需時間較短。此外，還要考慮所用器械、材料是否經濟，是否可重復利用，磁性牽開器昂貴又不可重復利用，增加手術成本?；诳p線的肝臟牽拉法或某些器械直接牽拉，因其材料常見且經濟，或可重復使用，手術成本較低。部分擋肝器，如Nathanson牽開器、L型牽開器等，需要額外的穿刺器。對美觀有較高要求的患者，應優先選擇無需額外穿刺器的擋肝方法?？傊?，在腹腔鏡減重術中應個體化選擇肝臟懸吊技術，綜合考慮患者的健康狀況、手術風險以及個人需求，制定最佳方案。

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[收稿日期] 2023-10-30

（本文編輯 ? 繆宏建）