基于環境評估的遠程康復對腦卒中患者功能獨立性及平衡功能的影響

姚宇，劉衛庭，彭嫻鶯

摘要：目的探討基于環境評估的遠程康復對腦卒中患者功能獨立性及平衡功能的影響。方法將40例腦卒中患者根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組20例。對照組出院后給予常規電話指導；觀察組出院后，在常規指導基礎上，基于居家環境評估結果，拍攝功能訓練視頻，指導遠程康復治療。分別于患者出院時、出院1個月和出院3個月，對兩組患者的功能獨立性（functional indenpendence measure， FIM）及平衡功能（Fugl-Meyer assessment，FMA）進行比較。結果出院后1個月、3個月，兩組患者FIM和FMA評分均較出院時提高（P＜0.01），且觀察組FIM和FMA評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論基于環境評估的遠程康復可有效提高腦卒中患者功能獨立性及平衡功能。

關鍵詞：腦卒中；環境評估；遠程康復；功能獨立性；平衡功能

中圖分類號：R49? ? ? ? ? ? ? ? ??文獻標志碼：A

Influence of remote rehabilitation on functional independence and balance function of stroke patients based on environmental assessment

YAO Yu， LIU Weiting， PENG Xianying

（Department of Rehabilitation Medicine， Shaoyang Central Hospital， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To explore the influence of remote rehabilitation on functional independence and balance function of stroke patients based on environmental assessment. Methods Forty stroke patients were divided into a control group and an observation group according to random number table method， with 20 cases in each group. The control group was given regular telephone guidance after discharge， and the observation group was given filmed functional training videos to guide tele-rehabilitation therapy based on the home environment assessment. Functional independence measure （FIM score） and Fugl-Meyer assessment scale （FMA score） were compared between the 2 groups at the time of discharge， 1 month after discharge， and 3 months after discharge. Results At 1 month and 3 months after discharge， FIM and FMA scores in both groups were higher than those at discharge （P<0.01）， and FIM and FMA scores in the observation group were more significantly higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.01）. Conclusion Remote rehabilitation therapy based on environmental assessment can effectively improve functional independence and balance function of stroke patients.

Key words： stroke; environmental assessment； tele-rehabilitation； functional independence； balancing function

腦卒中是危害人類健康和生命的主要疾病之一，我國腦卒中患者以每年200萬人的速度遞增，其中3/4的患者遺留不同程度的后遺癥，嚴重影響患者生活質量[1]。卒中后康復是經循證醫學證實的降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節[2]。然而綜合性醫院卒中單元醫療資源緊張，腦卒中患者住院時間有限，出院后受到時間、交通和費用等條件的制約，卒中患者的康復得不到延續。近年來，隨著互聯網等通信技術的快速發展，遠程醫療在臨床上得以廣泛應用，其中遠程醫療的分支遠程康復也在慢性疾病的康復管理中引起廣泛關注[3]。遠程康復治療是以遠程通訊技術作為傳輸媒介，提供遠程康復服務，患者可通過遠程技術接受專業的康復指導、訓練、評估和監督[4]。但遠程醫療康復技術、服務模式尚有待探索。本研究以居家環境評估為基礎，以保障安全康復為前提，進行個體化遠程康復指導，觀察其對出院后腦卒中偏癱患者功能獨立性及平衡功能的影響，以期為探索適合我國國情的腦卒中遠程康復模式提供參考。

1對象與方法

1.1對象

選取我院2022年1月至2023年1月腦卒中恢復期偏癱患者40例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱側、功能獨立性評分（functional indenpendence measure，FIM）、平衡功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）比較，差異無統計學意義P＞0.05，見表1。

納入標準：（1）符合腦梗死或腦出血診斷標準[5-6]（中國急性缺血性腦卒中診治指南2018、中國腦出血診治指南2019），經頭顱CT或MRI掃描證實為單側腦損害，影像學征象穩定；（2）首次發??；（3）年齡40～75歲；（4）右利手；（5）病程4～8周；（6）簡易智能狀態量表（Mini Mental State Examination，MMSE）篩查，評分≥17。（7）Brunnstrom偏癱分期上肢、手、下肢：Ⅱ～Ⅳ期?；颊叻弦陨蠘藴?，且知情并同意參加本項研究，本研究經邵陽市中心醫院倫理委員會審批通過。

排除標準：（1）不符合上述診斷標準和納入標準；（2）合并嚴重心、肺、肝、腎、造血系統和內分泌系統等原發性疾??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）存在意識或智力障礙而不能配合研究；（5）既往有精神病病史。

1.2治療方法

對照組20例進行常規電話指導，包括口述良肢位擺放、關節主被動活動方式、床椅轉移步驟、輪椅掌控方法、語音告知護理知識，提醒鍛煉時間：患者自行進行功能鍛煉，3次/周，30 min/次。觀察組20例在常規康復指導的基礎上，給予個體化遠程康復治療，內容包括：（1）出院時簽署居家康復治療同意書，評估患者居家環境（樓房、平房、電梯房）；日常物品擺放位置；輪椅出入適配情況。（2）評估環境的安全性：指導居家環境改造，劃定相對安全區域，裝配安全扶手，防撞膜，防滑地膠。（3）評估網絡環境，保障信息傳輸安全通暢。（4）明確康復目標，制定康復計劃，拍攝功能訓練視頻，內容包括：良肢位擺放、助力或主動運動、關節活動度訓練、模擬家庭環境床椅轉移、坐立位平衡訓練、進食、如廁等日常生活能力訓練。（5）出院后，照護者及患者對照視頻內容，在安全區域進行個體化功能訓練，30 min/次，3次/周。（6）康復醫師、治療師利用微信平臺，每次訓練均線上進行全程督導，及時糾正不規范動作。（7）康復護士對患者及照護者進行健康教育，包括：皮膚護理、壓瘡預防、下肢靜脈血栓的評估及預防。（8）利用公眾號，推送腦卒中康復科普資料。

1.3評價方法

分別于出院時、出院后1個月和出院后3個月采用FIM[7]、FMA[7]進行評估。

1.3.1FIM評分

FIM評定分為6項，包括自理能力、括約肌控制、轉移、行走、交流、社會認知。每項分7級，最高7分，最低1分。FIM總分最高為126（運動功能評分91分，認知功能評分35分），最低為18分。評分越高獨立性越強。

1.3.2FMA評分

FMA評定分為7項，包括無支撐坐位、健側展翅反應、患側展翅反應、支撐站立、無支撐站立、健側站立、患側站立，每項0～2分。最高14分，最低0分。評分＜14說明平衡功能有障礙，評分越低，平衡功能障礙越嚴重。

1.4統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差（x-±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用

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2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1對功能獨立性的影響

出院后1個月和3個月，兩組患者FIM評分均較出院時提高，差異有統計學意義（P＜0.01）；且出院后1個月、3個月觀察組FIM評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者出院后1個月、3個月功能獨立性均有不同程度改善，但觀察組功能獨立性改善更顯著（表2）。

2.2對平衡功能的影響

出院后1個月、3個月，兩組患者FMA評分均較出院時提高，差異有統計學意義（P＜0.01）；且出院后1個月、3個月觀察組FMA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。統計分析顯示兩組患者出院后1個月、3個月平衡功能均有不同程度改善，但觀察組平衡功能改善更顯著，見表3。

3討論

腦卒中患者功能恢復往往需要較長時間，甚至需終身康復治療。事實上許多患者出院居家后常因缺乏專業指導，康復鍛煉主觀能動性差，往返醫院交通不利等原因，以致缺乏甚至終止康復訓練。隨著信息技術的發展，遠程康復作為一種新的康復服務方式，在我國雖處于起步階段，但能延續卒中患者出院后的康復治療。有研究發現，遠程康復系統能提高腦卒中出院患者上肢功能和日常生活能力，有助于構建三級康復網絡體系，實現腦卒中的全程康復[8]。在社區門診康復治療的基礎上增加遠程康復指導對腦卒中患者肢體運動功能和日常生活活動能力的提高有顯著效果[9]。針對腦卒中后失語癥患者開展的一項語言遠程康復隨機對照試驗表明，通過視頻會議進行遠程康復是一種可行的失語癥康復模式[10]。盡管有研究從不同方面觀察到遠程康復應用于腦卒中康復領域，但我國的遠程醫療技術仍主要應用在醫院的綜合治療中，未在腦卒中患者中廣泛開展[11]。對于準入標準的設立，有研究者建議應考慮對患者功能的評估、照顧者能力評估和訓練環境評估等因素[12]。

本研究以居家環境評估為基礎，以保障康復安全為前提，了解患者家庭/社區環境情況，判斷患者在日常生活中可能面臨的困難，給予無障礙化改造意見，減少轉移與步行的不利因素，保障訓練過程安全；制定康復目標，設計平衡訓練方案，并拍攝個體化功能訓練視頻，家屬陪同患者對照視頻進行居家康復訓練，從而提升平衡功能；結合患者真實生活場景，設定居家康復計劃表，進而實現最大程度的功能獨立性；評估網絡環境，保障信息傳輸安全通暢，通過視聽等多途徑刺激，有利于增強運動記憶[13]，進而提升認知功能。本研究中，醫技護團隊協同遠程指導，及時糾正錯誤的運動模式和訓練方法，從而保障患者康復訓練的規范性與依從性。觀察組在提升腦卒中患者功能獨立性及平衡功能方面較對照組效果更佳，與國內外相關研究結果［12］相符。

綜上所述，基于環境評估實施遠程康復，在改善出院后腦卒中偏癱患者功能獨立性及平衡功能方面能取得較滿意的效果。不足之處在于，本研究收集的樣本量較少，在觀察其長期療效、服務支付體系等方面還有待進一步研究及探討。在后續研究中將繼續收集病例，擴大樣本量，以期為腦卒中患者提供全周期康復診療，共享優質康復醫療資源。

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