老年血液系統腫瘤病人衰弱評估工具的比較研究

趙金影 解文君 劉亞婷 張倩倩 沙增薈 李冰 王雯 李秋環 胡亭鈺 龍正美 趙江麗 單月華 王嵐

Comparative study of assessment tools for frailty in elderly patients with hematological tumors

ZHAO Jinying， XIE Wenjun， LIU Yating， ZHANG Qianqian， SHA Zenghui， LI Bing， WANG Wen， LI Qiuhuan， HU Tingyu， LONG Zhengmei， ZHAO Jiangli， SHAN Yuehua， WANG Lan

Tianjin Medical University， School of Nursing， Tianjin 300000 China

Corresponding Author ?WANG Lan， E?mail： wangl0423@tmu.edu.cn

Keywords??hematological tumors；?the elderly；?frailty；?evaluation tools；?investigation and research

摘要??目的：比較老年篩查工具?8問卷（Geriatric 8，G?8）與Fried衰弱表型（Frailty Phenotype，?FP）對老年血液系統腫瘤病人發生衰弱的篩查效果。方法：采用便利抽樣法，選取2022年11月—12月國內6所三級甲等醫院血液病房收治的331例老年血液腫瘤病人為研究對象，分別應用G?8問卷、FP量表進行調查，以FP量表評估結果作為診斷標準，分析G?8問卷對老年血液系統腫瘤病人中發生衰弱的預測作用和最佳界值。結果：G?8問卷、FP量表評估老年血液系統腫瘤病人衰弱患病率分別為84.3%（279/331）和51.7%（171/331），兩者比較差異有統計學意義（P<0.01）。G?8問卷得分≤14分與≤12分預測老年血液系統腫瘤病人發生衰弱的受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分別為0.590和0.728，均P<0.01。結論：G?8問卷對老年血液系統腫瘤病人衰弱篩查具有良好的靈敏度和準確性，與FP量表相比，G?8問卷可以節省時間和醫療資源，快速篩查老年血液腫瘤病人的衰弱結局。

關鍵詞??血液系統腫瘤；老年人；衰弱；評估工具；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.023

血液系統腫瘤是指發生于血液系統的一大類惡性疾病的總稱，其發病率和致死率位居惡性腫瘤的前10位，其中60%病人的年齡>65歲^[1?2]。老年血液系統腫瘤病人除了疾病本身造成的惡性程度外，衰弱也是導致病人預后差的原因之一^[3]。衰弱是老年人群中常見的一種老年綜合征，表現為與年齡相關的生理和機體功能下降的狀態，臨床中常出現不良結局，如跌倒、失能、多病共存以及死亡等^[4?5]。老年惡性腫瘤病人的衰弱患病率為43%～68%^[6]，有證據顯示，患有血液系統腫瘤的衰弱老年人與同齡老年人相比有更差的健康結局^[7]。血液系統腫瘤病人常采用老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）客觀評估老年病人軀體狀態^[8?10]，CGA評估維度廣、使用量表種類多，無法快速篩查衰弱。老年篩查工具?8問卷（Geriatric 8，G?8）是針對老年惡性腫瘤病人開發的衰弱評估工具且被推薦用于CGA的前期篩查^[11]，相比于廣泛應用的Fried衰弱表型（Frailty Phenotype，FP），G?8問卷更適合老年腫瘤病人，評估快捷、方便，易于病人接受，但G?8問卷的預測效能是否適用于我國老年惡性血液病病人研究較少。因此，本研究基于國內多中心橫斷面調查，旨在探究G?8問卷在我國老年血液系統腫瘤病人中的預測效能，為醫務人員科學應用衰弱評估工具快速識別衰弱提供參考，進一步提升老年血液腫瘤病人的生存質量。

1 ?對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2022年11月—12月國內6所三級甲等醫院血液病房收治的老年血液腫瘤病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥60歲；2）根據免疫分型、骨髓檢查、細胞學、分子學以及細胞遺傳學等，明確診斷為血液系統腫瘤；3）確診時間≥1個月；4）具有交流和溝通能力；5）在無助行設備的情況下可自行行走，完成本研究的步行測試；6）雙手無骨折創傷，可完成本研究握力測試。排除標準：1）有嚴重認知障礙、精神疾病者；2）合并其他嚴重并發癥；3）終末期病人。本研究通過院內倫理委員會審查批準（批準號：QTJC2023050?EC?1），研究對象簽署知情同意書。依據現狀調查計數資料樣本量計算公式：

取α=0.05，t_α=1.96，p為研究對象衰弱患病率，d為容許誤差，取本研究預調查數據p=80.1%，d=0.05，計算樣本量為245例，考慮到問卷回收無效率20%，最終估算樣本量為306例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

采用自行設計的一般資料調查表，包括人口學資料（年齡、性別、身高、體重、文化程度、居住情況、婚姻、醫療付費方式、吸煙、飲酒、家庭人均月收入）以及疾病相關資料（疾病診斷、治療、化療次數）。在病人無治療且處于病情平穩的休息階段時，調查員進行病人一般資料評估并收集資料。

1.2.1.2 FP量表

FP量表由Fried等在衰弱循環模型的基礎上編制，從不明原因體重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、體力活動下降5個方面進行衰弱篩查，具有其中3條及以上為衰弱，具有1條或2條為衰弱前期，無以上狀況為無衰弱^[12?13]，Cronbach's α系數為0.826^[14]。FP量表把衰弱作為臨床事件的前驅狀態，可獨立預測3年內跌倒、行走能力下降、日常生活能力受損情況、住院率及死亡，便于采取措施預防不良事件，廣泛應用于醫院與養老機構^[15]。

1.2.1.3 G?8問卷

G?8問卷是Bellera 教授研發并在國外用于常規篩查老年惡性腫瘤病人衰弱的簡易工具，由我國學者王葉同^[16]漢化并引進，在國內老年腫瘤病人中應用檢驗的Cronbach's α系數為0.716。問卷共8個條目，包括3個月食物攝入減少情況（條目1）、體重減輕情況（條目2）、活動能力（條目3）、體質指數（BMI，條目4）、多種用藥（條目5）、自評健康狀況（條目6）、精神心理學問題（條目7）和年齡（條目8），總分0～17分，得分≤14分為衰弱^[17]。

1.2.2 調查方法

資料收集前對6個機構共10名調查員進行統一培訓。調查內容包括兩個量表的條目解釋，應用統一的工具進行身高、體重、握力及行走速度的測量。問卷收集期間每周進行網絡會議，研究者與調查員共同討論資料收集進度與問題溝通，保證問卷收集過程中的質量控制。本研究共發放問卷350份，回收有效問卷331份，有效回收率為94.6%。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 28.0軟件進行數據統計分析。定量資料均經正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示；定性資料采用頻數、百分比表示。以FP量表得分為預測標準評價G?8問卷的敏感性、特異性、受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）和約登指數，判斷問卷的適用性^[18]。選擇G?8問卷總分的不同臨界值為測試變量，采用ROC探索其在本研究中的最佳預測效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 老年血液系統腫瘤病人一般資料

331例病人中，男195例（58.9%），女136例（41.1%）；年齡60～88（68.70±6.18）歲；BMI（22.88±3.24）kg/m²。詳見表1。

2.2 老年血液系統腫瘤病人衰弱發生情況

老年血液系統腫瘤病人FP得分為0～5（2.61±1.51）分，無衰弱34例（10.3%），衰弱前期126例（38.1%），衰弱期171例（51.7%）。G?8問卷得分為?0～17（12.73±2.66）分，非衰弱期（>14分）52例（15.7%），衰弱期（≤14分）279例（84.3%）。FP量表和G?8問卷篩查老年血液系統腫瘤病人衰弱發生率比較差異有統計學意義（χ²=80.939，P<0.01）。

2.3 G?8問卷各條目及總分的重測信度

本研究對36例病人在初次評估2周后進行復測，結果得出各條目及總分的重測信度為0.073～1.000，除去條目2“您近3個月有無體重減輕”外，其余條目及總分的重測信度比較差異均有統計學意義（P<0.01）?？紤]部分病人經過2周的治療期或骨髓抑制期，病人會因藥物副作用、腸道蠕動減弱以及食欲減少等原因導致體重下降，G?8問卷第2次評估得分略低于第1次評估，可能與病人治療期間及治療后的癥狀變化、身體耐受程度以及主觀感受均隨著時間延長而變化有關，總體上G?8問卷的重測信度較好，具有隨著時間跨度的穩定性。2次評估結果各條目和總分的相關性見表2。

2.4 G?8問卷篩查老年血液系統腫瘤病人發生衰弱的預測效能

以FP量表判定結果為檢驗標準，分別繪制G?8問卷不同界值的ROC曲線，結果顯示，G?8問卷≤14分與≤12分預測老年血液系統腫瘤病人發生衰弱的AUC分別為0.590和0.728，均P<0.01；Delong檢驗結果顯示，G?8問卷≤14分與≤12分比較差異有統計學意義（Z=3.232，P=0.001），詳見表3、圖1。使用Kappa一致性檢驗方法分析G?8問卷不同界值與FP量表得分的一致性，結果顯示，G?8問卷≤14分與≤12分的Kappa值分別為0.184和0.352，均P<0.001，詳見表4。

3 ?討論

目前，作為國內外醫學界研究的熱點，衰弱尚未有明確的定義。國際老年血液學領域中除了評估疾病特征、治療效果以及藥物毒性，將衰弱評估納入臨床實踐，可以幫助醫療團隊制訂更適合老年病人的治療方案，以減少疾病負擔對病人生活質量的影響^[19]，國際上通常使用衰弱指數（FI）和FP評估衰弱^[20]。張圓圓等^[21]研究表明，快速準確識別衰弱、制定并實施健康管理干預方案，可改善老年病人的身心狀況，提高病人生存質量。本研究使用2種衰弱評估問卷對國內6所三級甲等醫院血液病房的331例老年血液系統腫瘤病人進行調查，結果顯示，G?8問卷預測發生衰弱的老年惡性血液病病人占84.3%，較FP量表多（χ²=80.939，P<0.01）。本研究納入的研究對象為不同血液系統腫瘤分型的病人，且處于不同的治療周期，病人因疾病本身癥狀負擔、長期病程等因素而感知身體狀況不如同齡老年人，增加了對衰弱評估的混雜因素；G?8問卷中有病人報告的主觀感受問題，如疲乏、食欲差、骨痛、睡眠障礙等自身癥狀負擔帶來的共同影響，導致病人自我感知到較重的衰弱程度。

研究表明，G?8問卷在老年惡性血液病病人中與CGA比較具有較好的預測效能^[22]。本研究結果顯示，G?8問卷得分≤12分時的AUC和約登指數相比于≤14分更高，且經過Delong檢驗顯示兩者比較差異有統計學意義（P=0.001），G?8問卷得分≤12分時靈敏度下降到57.31%，特異度提高到78.12%，表明≤12分對研究人群的衰弱預測準確性更高、真實性更好，與印度的一項研究結果^[23]相似。在國際老年學領域中，多個研究中心應用G?8問卷時采用了不同的界值，以使其在預測病人生存期、老年綜合能力以及治療相關參數方面發揮最大潛力^[24?25]。因此，結合國內外相關研究，本研究認為G?8問卷得分≤12分在老年血液系統腫瘤病人篩查衰弱時更合理。

4 ?小結

風險評估工具、預警模型等均是預防衰弱發生或進一步發展的重要觀察手段，但其關鍵仍是進行準確評估、識別老年人發生的衰弱狀況，對減少不良結局有著重要意義^[26]。國內外關于老年衰弱的研究強調不僅要從生理功能層面評估衰弱程度，也要結合心理及社會等多層面評估^[27]，如Tilburg衰弱指數（TFI）、衰弱綜合測評工具（CFAI）、CGA等綜合測評工具，以提高衰弱評估的精準性。本研究雖然在多中心范圍內進行衰弱篩查，但受到橫斷面研究的限制，無法探討不同界值下衰弱的發生與時間的縱向關系，這是未來在老年衰弱研究領域中可進一步探討的問題。

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（收稿日期：2023-10-18；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯?蘇琳）