真武湯君藥探析

楊榮宗　朱輝

【摘 要】 真武湯出自《傷寒論》，由茯苓、芍藥、生姜、白術、炮附子五味藥物組成，被國家中醫藥管理局列入《古代經典名方目錄（第一批）》，是100首經典方劑中的佼佼者。此方配伍精當，療效顯著，歷代醫家均有應用，然對其君藥之歸屬，歷代醫家均有不同觀點，或以單味藥為君，或以多位藥為君。文章從《傷寒論》源流出發，以張仲景相近時代的古籍為主要參考，以《傷寒論》條文為據，并結合現代藥理研究，認為真武湯以茯苓為君藥，對指導臨床辨證和選方用藥有重要意義。

【關鍵詞】 真武湯；傷寒論；君藥；茯苓

【中圖分類號】R289 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）05-0115-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405024

An Analysis of Sovereign Drug in Zhenwu Decoction

YANG Rongzong ZHU Hui*

Abstract：Zhenwu Decoction comes from Shanghan Lun， which is composed of five drugs：poria cocos， peony， ginger，? atractylodes macrocephala koidz and radix aconiti carmichaeli. It is listed in the Catalogue of Ancient Classical prescriptions （the First Batch） by the State Administration of Traditional Chinese Medicine. It is the best of the 100 classical prescriptions. This compatibility， the curative effect are remarkable， all previous dynasties doctors had applied， but the sovereign of drug， dynasties doctors have different point of view，this paper starts from the origin of theory on Shanghan Lun， close to the ancient books as the main reference， according to the Shanghan Lun article，and combines with modern pharmacological research， and holds that Zhenwu Decoction takes poria cocos as the sovereign drug， which is of great significance for guiding clinical syndrome differentiation and prescription selection.

Keywords：Zhenwu Decoction; Shanghan Lun; Sovereign Drug; Poria Cocos

《傷寒論》中的真武湯，由茯苓、芍藥、生姜、白術和炮附子五味藥材組成，被國家中醫藥管理局列入《古代經典名方目錄（第一批）》，是100首經典方劑中的佼佼者。方中茯苓甘平，滲濕利水，合苦溫之白術燥濕健脾，建立中土；佐苦降之芍藥，以防溫燥之品傷陰太過，使陽歸于陰；辛溫之生姜、附子，溫肺化飲，開上源以通下流，并壯腎中之元陽，散下焦之水邪。此方配伍精當，療效顯著，歷代醫家均有應用，然對其君藥之歸屬，歷代醫家仁者見仁，智者見智，或以附子、茯苓、白術、生姜等單味藥為君，或以術附、姜附、苓芍等多味藥為君，至今仍無定論。本文通過對《傷寒論》源流之梳理，歷代醫家之見及對張仲景原文的研究整理，以經典詮釋經典，探求真武湯立方之君。

1 《傷寒論》之源流

晉代醫學家皇普謐在《針灸甲乙經·序》曾言“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草》，以為湯液”“仲景論廣《湯液》為十數卷，用之多驗”［1］。南北朝陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》一書中亦有記載：“昔南陽張機，依此諸方撰《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之?！保?］28正暗合《傷寒論·序》“勤求古訓，博采眾方”之意?；势罩k、陶弘景均為當世大家，且與張仲景時代相去不遠，其言可信度較高。且《輔行訣》中載有治天行病，腎氣不足的小玄武湯，其藥物組成為茯苓、芍藥、術、干姜、炮附子，與真武湯用藥用量如出一轍，僅有干姜、生姜之差，且《本經》載干姜生者尤良，故此時干姜、生姜當為同品，小玄武湯、真武湯當為同方。以此可見，張仲景《傷寒論》一書之主體當源于《湯液》且與《神農本草經》《黃帝內經》等經典關系密切。

2 君藥之概念

“君臣佐使”的概念首見于《神農本草經》（以下稱《本經》），其按功效將藥之上品定位君藥，中品為臣，下品為佐使。但其分類未免有失偏頗，若一方中均為上品藥，如苓桂術甘湯，四味均為藥之上品，按《本經》所言豈非四味藥均為君藥？《內經》則對其進行了反駁并提出了“主病為君”的觀點，《素問·至真要大論》言：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上中下三品之謂也?！北Ａ簟稖骸凡糠謨热莸摹遁o行訣臟腑用藥法要》也對君藥的認定有著不同的觀點，指出君藥當與“主于補瀉”相關聯，并載有：“主于補瀉者為君，數量同與君而非主故為臣，從與佐監者為佐使?！保?］52可見張仲景之前對于君藥的認定各有所重，并無一個統一的認識。那張仲景是否以《本經》之意定君臣？觀張仲景諸方以中下品藥為君不見少數，如麻黃湯以中品之麻黃為君、附子湯以下品之附子為君等。既非以藥之品類定君臣，那是否以“主于補瀉”而定？張仲景麻黃杏仁甘草石膏湯其為外感風邪，邪熱壅肺而設，其病位在肺?！遁o行訣臟腑用藥法要》言：“陶云：肺德在收。故經云：以酸補之，咸瀉之?！保?］45無論本方以苦溫之麻黃為君還是以辛寒之石膏為君，均不見咸味，此亦非張仲景定君之意。張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》明言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”與《內經》“主病為君”的觀點大體相同，現代中醫認為針對主病或主證起主要治療作用的藥物為君藥。

3 真武湯君藥之爭鳴

3.1 以單味藥為君 清代傷寒學家柯琴認為“為有水氣”是立真武湯本義，下焦虛寒不能制水為立方之因，當治以壯元陽以消陰翳之法，并提出“君附子之辛溫，以奠陰中之陽；佐芍藥之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡滲，以正潤下之體；白術甘苦，以制水邪之溢。陰平陽秘，少陰之樞機有主，開闔得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水氣，與膚中之浮熱也”［3］。王子接亦很肯定附子于真武中之作用“全賴附子直走下焦以啟其陽，則少陰水邪必從陽部注于經而出矣，非但里鎮少陰水泛，并可外御太陽亡陽”［4］。此外吳謙、唐宗海、楊乘六等醫家亦認為當以大辛大熱之附子為君，大補坎中之陽，以復命門之火。韓冰教授則認為真武湯全方五味藥中，或去茯苓，或去芍藥，或去附子加生姜，僅白術不可加減，所謂君不離位，故當以白術為君，取培土制水之意［5］。清代醫家董廢翁［6］在《西塘感癥》也有真武湯以白術為君，茯苓、附子為臣，佐以炒白芍，使以生姜的記載。而清代醫家莫枚士［7］對此卻有不同看法，認為真武湯方后苓芍附均可去，唯留姜術，且生姜之用量大于白術，且方后加減法無減只增，最大用量可達八兩，正所謂“力大者為君”，故認為本方以生姜為君藥，以行溫胃散水之意。

3.2 以多味藥為君 雖大多情況下君藥多為單味，但倘若病情較為復雜，亦可用至一味以上。紹派傷寒名家何秀山認為真武湯為回陽攝陰，急救亡陽之祖方，主治亡陽之重證，故以附子、生姜辛熱回陽為君。唐宗海［8］在《醫學見能》中對真武湯亦有“姜附散寒為主藥”的評價。日本醫家吉益為則［9］認為本方主治主肉瞤筋愓，拘攣嘔逆，故以茯苓、芍藥為君，滲濕利水，緩急止痛。國醫大師任應秋［10］認同清代醫家張璐的觀點，認為本方雖主少陰本病，而實緣水飲內結，用藥當首推術附，消陰攝陽，強心利水。

4 真武湯君藥之我見

綜上所述，古今中外歷朝歷代各個醫家對真武湯君藥之歸屬各有論述，或以附子、生姜、白術等單味藥為君，或以姜附、苓芍、術附等多味藥為君，不一而是。而筆者整理古今資料后認為真武湯中當以茯苓為君藥，現整理如下。

4.1 茯苓甘緩，入脾走腎 根據前文所說《內經》定君之法對張仲景定君之意有較大的影響性?！秲冉洝酚小爸鞑≈^君”之言，張仲景又論真武為治“此為有水氣”之方，此水氣當為濕邪，《內經》又有“諸濕腫滿，皆屬于脾”及“脾欲緩，急食甘以緩之”的記載，本方中白術、茯苓、芍藥、生姜均為脾胃藥，故水氣病當從脾論治，且應選擇味甘之品滲水緩脾。張仲景又有“夫短氣有微飲，當從小便去之”之說，所以本方當以脾胃藥中利水藥為主，本方中白術苦溫，治風寒濕痹；茯苓甘平，主利小便；生姜辛溫，治腸澼下利；芍藥苦平，治邪氣腹痛。因此君藥當從茯苓、白術中選擇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸皾褚鶆?，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！标愋迗@認為茯苓“氣平入肺，味甘入脾。肺能通調，脾能轉輸，其功皆在于“利小便”一語”［11］。水濕致病，當以淡滲之品泄水逐飲，苦溫之品燥濕健脾，并佐以辛酸以防過燥傷陰。綜上本方當以淡滲之茯苓為君，苦溫之白術為臣，二者入脾走腎，逐水祛濕，建立中土。金代醫家成無己在《傷寒明理論》中有言：“真武湯主少陰病，少陰腎水也。此湯可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白術味甘溫，脾惡濕，腹有水氣，則脾不治，脾欲緩，急食甘以緩之，滲水緩脾，必以甘為主，故以茯苓為君?！保?2］后世醫家許宏、李中梓等深以為然，并在此基礎上進一步發展完善。許宏［13］認為真武為腎氣內虛不能制水所設，故用茯苓為君入脾走腎，逐水祛濕。李中梓［14］則認為真武不僅主少陰之水，亦治太陽之悸。而茯苓不僅主利小便，又主憂恚驚邪恐悸，正應真武之“小便不利”“悸”之諸證。孰君孰臣，豈不明乎？

4.2 張仲景治“水”，必用茯苓 張仲景《傷寒論》中與茯苓相關方劑15首，分別為桂枝去桂加茯苓白術湯、茯苓桂枝甘草白術湯、茯苓四逆湯、五苓散、真武湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯、豬苓湯、附子湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、麻黃升麻湯（其中理中湯、小青龍湯、小柴胡湯、四逆散四首為方后加減法）。茯苓相關方劑均與“水邪”相關，主要有小便不利、悸、眩、渴等主要表現，以發揮茯苓淡滲利水、健脾益氣之功效，除四首方后加減法外主要用于治療陽虛兼水氣證、陰陽兩虛證、太陽蓄水證、胃虛水停證、陰傷水熱互結證、陽虛身痛證、少陽病兼表里三焦俱病證、寒熱錯雜下利證［15］，均與“水邪”息息相關。且在茯苓桂枝甘草白術湯、茯苓桂枝甘草大棗湯及茯苓甘草湯中均以茯苓為君，主治陽虛水停之證。清代傷寒大家陳修園認為茯苓以平淡之藥為救逆之品：“觀張仲景茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草白術湯、真武湯三方，皆以茯苓為君，皆治汗出不止。蓋以汗之大泄，必引腎水上泛，非茯苓不能鎮之，此以平淡之藥，用為救逆之品，仲景之法，所以神妙也”［16］。徐大椿［17］將汗出亡陽證分為三，重者予真武湯，稍輕者予茯苓桂枝白術甘草湯，更輕者予五苓散，認為腎水上泛，非茯苓不能鉦之。后世之人一見亡陽，便妄論附子為君，豈可知張仲景附子湯為真武去生姜加人參倍附子而成，此方專為亡陽而設，其回陽之力豈是真武所能比擬。綜上可見，在張仲景心中茯苓之于“水氣病”有著舉足輕重，無可替代的地位。

4.3 現代藥理研究 茯苓又名“茯菟”“松腴”，被古人稱為“四時神藥”，是應用最廣泛的傳統中藥之一?，F代藥理研究表明，茯苓具有三萜類、多糖類等化學成分。涂儀軍［18］通過對比發現茯苓總三萜、茯苓水溶性多糖、茯苓酸性多糖可以通過調節血清EGF、小腸MUC2的含量來保護胃腸黏膜，從而降低腎水通道蛋白（AQP1或AQP2）的含量，來促進機體水液代謝功能，并提高機體的免疫力。史云靜［19］研究發現茯苓多糖能阻斷LPS的促炎作用，減少小膠質細胞損傷，并促進小膠質細胞的 M1 表型向 M2 表型轉化，能顯著降低細胞中炎癥因子從而調節不良情緒，具有寧心安神、抗抑郁的作用，對抑郁藥物的研發和臨床應用有著極高的借鑒作用。國醫大師張志遠教授常以大劑量茯苓為君藥（多在30g以上），常配以澤瀉泄熱利水，甘草寧心益氣，天麻息風抑痰，以治療虛型水腫、癔癥、心悸、眩暈等多種疾病，緊扣其“利水滲濕、健脾寧心”的功效，臨床效果顯著［20］。綜上可以看出真武湯中的茯苓淡滲利水，寧心安神，應為真武之君的不二之選。

5 小結

綜上所述，真武湯為治脾腎陽虛，水濕泛濫之首方，茯苓又為張仲景治水之首選。故本方當以甘平之茯苓為君，滲水緩脾；以苦溫之白術為臣，健脾益氣，建立中土；輔以溫而不烈之生姜，暖胃散水，通利肺氣，開上源以通下流；并佐以苦降之芍藥，以防溫燥之品傷陰太過；最后以大辛大熱之附子為使，壯腎中之元陽，散下焦之水邪，使藥力直達病所。如此為之，則水邪必散，真武可成。此方配伍精當，療效顯著，故茯苓雖為君，卻無一不可去，無一不可替。正所謂“附子、芍藥、茯苓、白術，皆真武所重。若去一，即非真武湯”［3］，但臨床也需根據不同病機及不同的病理層次而靈活的遣方用藥，辨證施治，方不失張仲景本義。

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（收稿日期：2023-06-01 編輯：徐 雯）

基金項目：2020年中醫藥古籍文獻和特色技術傳承專項項目（GZY-KJS-202-051）。

作者簡介：楊榮宗（1996—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為張仲景學術思想研究。E-mail：yrz2023@126.com

通信作者：朱輝（1975—），女，漢族，博士，教授、碩士研究生導師，研究方向為張仲景學術思想研究。E-mail：lynn-zh@163.com