帶腓動脈穿支腓腸神經營養血管皮瓣在足背創面修復中的應用

張漢霖,康 毅,李亞嵐,吳建科,李曉亮,馬國續,高 劍,黃永祿

臨床中足踝部軟組織缺損的修復是外科經常遇到的問題。為了更好的修復足踝部的組織缺損,往往需要多種手段給與治療。足踝部的軟組織缺損,由于其位置的獨特性,踝關節是眾多重要的肌腱、血管和神經的交匯點,一旦遭受外傷,這些重要的結構就會暴露在外,從而導致踝關節失去其正常的功能[1-3]。由于足背軟組織菲薄,受到創傷后容易出現并發癥如感染、皮膚軟組織壞死,均可導致神經血管的損傷和肌腱、骨質的外露,且足背側創面的感染往往控制困難,修復難度相對高,足背側的創面殘留問題仍然在臨床上比較棘手。在臨床中,對于創面的有效修復仍存在一定的困難。研究表明,治療復雜的下肢傷口和創面常用的修復方式有皮瓣、肌皮瓣、闊筋膜張肌和大網膜移植[4]。在治療小腿遠端和足背側軟組織缺損時,皮瓣修復方法被廣泛應用于臨床實踐中,是最為普遍的治療手段之一,其中包括脛后動脈穿支皮瓣[5]、股前外側皮瓣[6]、腓腸神經營養皮瓣[7]和腓動脈穿支皮瓣[8]等。隨著顯微外科技術的日益精進,皮瓣修復的方法也在不斷創新和完善。本文根據腓動脈、腓腸神經營養血管、小隱靜脈的解剖學關系設計成組織瓣,用于效修復小腿遠端及足背側的缺損創面取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年12月至2021年12月收治的15例足背軟組織缺損患者。男8例,女7例,年齡43～66歲,平均年齡(50.40±6.59)歲。受傷原因:農機具損傷(旋耕機、鍘草機)7例,車禍傷2例,機器碾壓傷3例,電擊傷1例,重物壓砸傷2例。創面均為足背部軟組織缺損,缺損面積3 cm×5 cm～6 cm×7 cm,所有患者均一期清創+負壓吸引,二期進行皮瓣覆蓋創面。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計、切取、創面覆蓋 術前使用多普勒探測腓動脈穿支血管在體表的大致投影并標記,同時處理受區創面,清除欠新鮮的壞死組織并在顯微器械協助下游離動靜脈。將紗布放置創面根據創面形狀大小裁剪布樣,使用腓腸神經穿支血管供應的皮瓣進行設計。通過術前多普勒超聲探測,確定腘窩中點的連線作為皮瓣的軸線,并根據缺損創面的大小設計相應的皮瓣,以實現皮瓣的旋轉。從腘窩處向蒂部切取皮瓣,以深筋膜下層為深度,并對蒂部進行謹慎的處理。完成皮瓣切取后,觀察皮瓣顏色紅潤,皮瓣邊緣有相對活躍的滲血。針狀電極下徹底止血,皮瓣通過明道轉移,轉移過程中避免蒂部受壓,蒂部予以植皮,疏松間斷縫合皮瓣邊緣與創緣,皮瓣下置引流管或者引流條。皮瓣供區在同側大腿內側切取全厚皮片游離植皮修復,并采用縫合打包跨供區加壓法植皮加壓固定。供皮區直接拉攏縫合。

1.2.2 術后處理、隨訪 術后臥床1周,患肢抬高,蒂部懸空受壓,48 h后拔除引流,常規抗凝、抗感染,預防血管痙攣治療并補充血容量,烤燈保暖,密切觀察皮瓣血運。術后3周、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月門診復查,門診記錄皮瓣顏色、質地、外觀及感覺恢復情況。

1.3 結果 術后15例患者均獲得隨訪,1例皮瓣出現遠端部分表皮壞死,對創面加強換藥后局部瘢痕愈合。隨訪時間(13～22)個月,平均(16.55±2.60)個月,隨訪患者皮瓣顏色、溫度、毛細血管反應正常,皮瓣外形不臃腫,質地柔軟,患足行走功能不受限。皮瓣供區愈合良好,部分出現瘢痕愈合。15例患者皮瓣存活,經康復門診功能鍛煉后,踝關節活動度良好,背伸15°～30°,跖屈25°～35°。

1.4 典型病例 患者男性,34歲。主因:切割傷致左足背腫痛、 挫裂、流血不止3 h 入院。查體:左足背可見大面積皮膚挫傷并部分缺損,趾伸肌腱外露,皮膚感覺麻木,毛細血管反應欠佳。一期急診行清創,足背VSD覆蓋處理。待創面肉芽組織好轉,足背創周組織新鮮后,計劃給與手術治療。創面面積約5 cm×6cm,趾伸肌腱外露。采用腓動脈穿支腓腸神經營養血管皮瓣修復足背創面。術中放止血帶,皮瓣紅潤,徹底止血。皮瓣經明道移位縫合后,蒂部植皮,減小張力。術后皮瓣順利成活,創面愈合良好。術后6個月隨訪,皮瓣成活良好,外形美觀,無需二次修薄,患肢恢復較滿意。

2 討論

解剖學研究表明[9]:多條腓動脈穿支可以穿過外踝后肌間隙,其中比較粗的部位約為外踝尖以上1～2 cm及5 cm,這為使用腓腸神經穿支血管供應的皮瓣進行旋轉,并設計皮瓣蒂部時提供了基礎。眾所周知腓腸神經是由脛神經的腓腸內側皮神經和腓總神經的外側皮神經所構成的,并伴隨著小隱靜脈和腘動脈分支,該神經遠端穿過外踝和跟腱之間的區域。此外,腓腸神經營養血管皮瓣血管網主要吻合位置位于外踝后上方的腓動脈穿支,這進一步為皮瓣提供了可靠的血液供應[10]。

皮瓣設計關鍵點在于:①切開其跟腱緣并將深筋膜邊緣切至跟腱中線,以確保皮瓣蒂部含有足夠寬的血管網。進一步尋找遠端腓動脈穿支血管,以此作為皮瓣的“旋轉點”。②使用腘窩中點和皮瓣旋轉點連線作為“軸線”,設計皮瓣。③根據腓腸神經內、外側頭是否有變異來進行調整,確保皮瓣軸能夠適應營養血管的行徑,并使其處于皮瓣的中軸位置。曾有報道稱24%的患者腓腸神經僅由皮神經形成[11]。為了保障皮瓣的血液供應,在操作過程中不僅切取比皮膚邊緣略寬0.5cm的皮下組織,而且還將其與深筋膜縫合以加固定,減少滲血及移動。一些學者認為保留皮瓣蒂部的小隱靜脈對皮瓣成活沒有影響,且術后不會出現靜脈倒流的問題[12]。一些學者主張在皮瓣蒂部結扎小隱靜脈,以避免因靜脈血液倒流引起的皮瓣腫脹[13],并提高術后皮瓣成活率[14]。本研究所使用的方法是將皮瓣內靠近心端的小隱靜脈與受區的靜脈進行吻合,以促進靜脈回流。經本組病例分析研究發現采用帶腓動脈穿支的腓腸神經營養皮瓣進行修復時需要注意該皮瓣具備的3個重要關鍵點,即穿出點、腘窩中點和前后分布面,需要根據血管分布情況調整其遠近端。在操作時需要注意,手術前需要使用多普勒超聲檢查確定最低位置的腓動脈穿支,并優先考慮該處作為旋轉點。操作時應注意保護吻合支不受局部卡壓影響。如果出現皮瓣下及蒂部血腫,則需進行明確的切開移位并止血。此外,在操作完成后需要放置引流以促進皮瓣成活。

醫源性因素是導致并發癥最常見的原因之一。靜脈回流障礙也常常成為導致皮瓣轉移失敗的主要原因之一[15]。為減少并發癥的發生,在進行皮瓣修復手術時,需要從術前準備、術中操作,術后管理多方面著手。在該組病例研究中,發生了1例皮瓣遠端部分壞死的情況,可能與供區直接縫合張力過大、靜脈回流受阻以及皮瓣長寬比例設計不合理等因素有關。因此,在皮瓣供區縫合時,發現縫合張力過高時不可強行進行縫合,避免導致過度張力對皮瓣血運產生影響。如果出現縫合處皮膚泛白或足背靜脈充盈等情況,則推薦用中厚皮片進行游離植皮,以避免造成小腿壓力過大和靜脈回流受阻等并發癥。

綜上所述,在進行皮瓣修復手術時,無論采用何種皮瓣方式對缺損創面進行覆蓋,都要術前對患者進行全面評估,考慮手術個體化治療,以最大限度地減少并發癥的發生。、據臨床實踐表明,腓動脈穿支腓腸神經營養血管皮瓣由于穿支恒定、皮瓣設計相對簡單、切取便利、血運可靠、成活率高等優點,易于在基層醫院推廣,是治療足部創面的良好方法。