緩和醫療服務政策環境與運行機制的背反

高 山

國家衛生健康委員會統計信息中心，北京 100044

當前，緩和醫療服務的發展仍面臨諸多矛盾亟待解決：(1)一方面，其已獲得法律法規的充分認定；但另一方面，絕大多數醫療衛生機構卻無法將其納入正常的醫療實踐。(2)一方面，政府、社會、學界和輿論對該醫療服務已形成一致的期盼；但另一方面，掌控主要醫療資源的公立和私立醫療衛生機構卻呈現出一致的淡漠。(3)一方面，其已具備了公共衛生與基層醫療服務這兩支遍布城鄉社區的國家力量，并賦予其承擔類似緩和醫療服務的職能；但另一方面，這些機構卻并不情愿擔負起此項職責。

(4)一方面，緩和醫療服務已展現出成本投入小、醫療效率高的醫學特性；但另一方面，醫療保障管理部門卻不能根據此種服務的規律，明確地將其納入醫保支付范圍。除此之外，亦存在其他多種背反現象值得研究。故筆者通過梳理當前我國緩和醫療發展所面臨的現狀，分析國家政策推動與臨床實際運行受困之間的原因，并對未來發展方向作一展望，以期為相關衛生政策的制定提供參考。

1 緩和醫療服務發展的有利政策環境

2016年，中央和國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》中，將緩和醫療與康復、老年疾病、長期護理、慢性病管理并列，作為有待加強的接續性醫療機構進行建設[1]。在隨后發布的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》中，進一步將緩和醫療與預防、保健、治療、護理、康復并列，作為各級各類醫療衛生機構必須提供的基本醫療服務內容[2]。2017年國家衛生行政管理部門相繼發布了《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》《安寧療護實踐指南(試行)》，并將安寧療護中心與醫療影像中心、醫療檢測中心、遠程醫療中心等6大新型醫療機構并列，通知各地區將其納入行政審批業務。至此，緩和醫療機構在我國正式獲得了“準生證”，從而在法律認定、行政許可、體制融入和制度安排等各個方面完成了發展空間的創設[3]。

緩和醫療機構領取“準生證”的時候，正是我國政府鼓勵社會力量舉辦醫療機構的時期。在《促進社會辦醫持續健康規范發展意見》[4](下文簡稱“意見”)中，國家在政府支持、降低社會辦醫限制、多措并舉促進社會辦醫、優化醫保管理服務、支持“互聯網+醫療健康”發展等多方面，消除既往民營醫院與公立醫院無法公平競爭的規定和制約，提出服務范圍“非禁即入”、行政審批“應減盡減”。至此，我國緩和醫療發展的合法性障礙基本被掃除。

1.1 政府支持

意見在拓展社會辦醫空間、擴大用地供給、推廣政府購買服務、落實稅收優惠政策等方面作出了諸多承諾。特別是提出要嚴格控制公立醫院數量與規模，為社會辦醫留足了發展空間。在醫療資源薄弱區域以及康復、護理、精神衛生等短缺?？祁I域，應首先考慮由社會力量舉辦或運營醫療機構。規范管理社會力量舉辦的康復醫療中心、護理中心、健康體檢中心、眼科醫院、婦幼醫院等醫療機構，以及連鎖化經營的醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像中心、血液透析中心等獨立設置醫療機構。支持向社會辦基層醫療機構購買服務，開展養老照護、家庭病床、上門診療等便民項目。因此，政府通過出臺多種舉措，支持緩和醫療服務的發展。

1.2 降低社會辦醫限制

意見要求各地政府對社會辦醫不再作區域總量和空間布局方面的限制，取消床位規模方面的要求。乙類大型醫用設備配置實行告知承諾制；對環境影響較小、無需進行環境影響評價的醫療場所，實行環境影響登記表備案管理。上述措施大大降低了社會力量進入醫療衛生領域的門檻，發展壯大了緩和醫療服務衛生隊伍。

1.3 多措并舉促進社會辦醫

社會辦醫可選擇加入公立醫院為主的醫聯體網絡，或組建?？坡撁?，也可承接三級公立醫院下轉的康復、護理、緩和醫療等業務，以促進社會辦醫發展并提高其診療服務能力。支持三級公立醫院與社會辦醫共享醫學服務，如影像資料、檢驗數據、病理診斷結果，形成全社會醫療合作管理體系。對在社區提供緩和醫療服務業務的機構，給予稅費減免、資金支持、水電氣熱價格優惠等扶持，以減輕社會辦醫生存成本。此外，通過推行醫師、護士電子化注冊制、支持醫師多機構執業、允許符合條件的在職/停薪留職醫務人員申請設置醫療機構等拓寬了緩和醫療服務的人才儲備，擴大了優質醫療護理服務供給。

1.4 優化醫保管理服務

基本醫療保險、工傷保險、生育保險、醫療救助等社會保障的定點醫療機構實行動態化管理，將更多符合條件的社會辦醫機構納入定點范圍，以擴大社會辦醫的醫保定點覆蓋面。不得把醫療機構的舉辦主體、經營性質、規模和等級作為定點的前置條件。營利性醫療機構使用符合規定的發票，可作為醫療保險基金支付的憑證。

1.5 支持“互聯網+醫療健康”發展

出臺互聯網診療收費政策和醫保支付政策，形成合理的利益分配機制。支持醫療衛生機構、符合條件的第三方機構搭建信息平臺，開展遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務[4]。

因此，無論是已有公立醫療機構開展緩和醫療服務，還是社會力量投資新建緩和醫療服務機構，目前均不存在法律和政策性障礙，而導致緩和醫療服務能“生”不好“活”的原因，主要與我國醫療衛生事業的底層運行機制相關。

2 緩和醫療服務運行機制中的障礙

運行機制是指系統各要素之間的結構關系及其運行方式。一般來說，機制決定著系統參與各主體的行為動機和行為習慣；這種由參與的各個主體在其特定動機下實施的行為方式，綜合成系統運行的客觀狀態即為運行機制。我國醫療衛生系統的運行機制是由我國醫療衛生支付方式所決定的，后者歷經2次重大變革，包括計劃經濟時代以公共財政為主的支付體系、20世紀70年代以居民個人自付為主的支付體系，才形成2009年以來實行的以醫療保險為主的支付體系。

2.1 計劃經濟時代以公共財政為主的支付體系

在計劃經濟時代，我國的醫療衛生支付體系具有以政府財政為主導的基本特點，城市地區由公共財政支持，農村地區由基層政府的區域財政支持。農村集體和城市為所屬成員購買醫療衛生服務。公立醫院的收入較低，但其財務受到政府預算的保護，無需顧忌醫院運行不良可能發生的赤字，此時的醫生亦無需通過提供不必要的醫療服務而增加患者的醫療花費。在此階段，醫療衛生費用保持在較低水平，整個國家“缺醫少藥”現象嚴重。

2.2 20世紀70年代以居民個人自付為主的支付體系

改革開放以來，由于國家財政實施結構性調整，醫療衛生領域的公共投入快速下滑，醫院為了生存只得選擇向患者收費，這導致我國醫療衛生支付方式由以政府補貼為主轉變為以患者自付為主。數據顯示，從20世紀70年代至2009年醫改時，財政投入占醫院總收入的比例由60%急降至10%，也說明政府對醫院的補貼顯著降低，這極大影響了我國醫療機構此后的行為模式。一方面，為提高醫生的收入水平，實行績效與創收掛鉤的制度；另一方面，為減少居民購買醫療服務的支出，人為壓低基本醫療服務和基礎藥物的價格。這些不合理的激勵機制，產生了眾所周知的后果：為實現收入最大化，醫生可能存在誘導患者消費的現象，以創造更高的收入；為實現利潤最大化，部分醫院鼓勵醫生多開藥并進行昂貴的檢查。此外，醫療保險按項目付費的支付方式，某種程度上鼓勵了醫療衛生機構的過度醫療服務行為，如為降低患者自付(共付)費用以提高報銷費率，醫生誘導患者做更多檢查。該時期，我國醫療衛生支出以每年兩位數的比率高速增長，而社會對醫療服務的詬病良多。

2.3 2009年以來以醫療保險為主的支付體系

我國在2009年推行了大規模的醫療體制改革，并于2009—2014年間投入超過3萬億人民幣，以擴大社會保險制度的覆蓋范圍、建立基本藥物制度、推動公立醫院改革、改善基層衛生服務體系、提高公共衛生服務的公平性和可及性。這項投資使政府在衛生領域的支付翻倍，標志著政府在財政支持醫療衛生服務方面重新發揮重要作用。此次醫改充分強調了公立醫院的公益性原則，推行藥品零加成的政策，使公立醫院的收入與藥品銷售脫鉤。然而，該政策僅適用于在主要藥品清單中的藥物，醫院對清單未涵蓋的藥物繼續征收加成費。為彌補醫院在藥品收入方面的損失，鼓勵當地政府向公立醫院增加直接財政補貼?？上У氖?，此次醫改并未積極嘗試糾正執行了30年的供需激勵錯位現象，且由于政府資金不足，導致醫院仍無法改變通過過度醫療將業務拓展至高利潤服務領域的原有軌道[5]。

支付體系的設計，關乎醫療機構的行為方式和醫療服務人員的行為動機，是形成特定管理制度下所有參與主體運作機制的主要因素。在我國現行醫療衛生支付體系的作用下，類似緩和醫療這種很難獲得高利潤空間的醫療手段，被醫療機構安排進入常規業務范圍，并為醫務人員自覺采用的難度較大。

2.3.1 公立醫院對緩和理療服務的態度

公立醫院的服務及藥品、器械均由政府定價，收入主要來自醫保和患者自付，通常按照醫療項目分項支付，收入盈余通過獎金制度并依據科室的業務量及其收入進行分配。此種情況將可能導致醫院和醫生通過增加服務量、多收患者、延長住院時間、提供昂貴的檢查/檢測以使收入最大化，而像緩和醫療此類與“過度醫療”行為天然對立的醫療服務，得不到占我國85%醫療空間的公立醫院的廣泛支持，顯然在情理之中。

2.3.2 基層醫療衛生機構對緩和理療服務的態度

基層醫療衛生機構的職責主要是負責本社區范圍內的公共衛生事務和所轄居民的健康管理。其具有以下特征：(1)收支均實行預算管理，人員編制和工資由上級衛生行政管理部門統一核準，獎金在收支結余中按規定比例提??；(2)政府交辦的公共衛生事務均有專項資金或專項財政補貼；(3)由于自身在人權、財權、事權上的自主性很小，其并不愿意開展無專項資金支撐的業務。緩和醫療服務目前在衛生健康系統屬于無專項財政補貼的業務，而在民政系統的“醫養結合”項目中有財政補貼專項，但無法補貼到醫療衛生系統中，故若實現該醫療服務在基層醫療衛生機構中廣泛推廣仍存在諸多制約。

2.3.3 民辦醫療機構對緩和理療服務的態度

幾乎所有省份都鼓勵社會力量在公立醫療機構服務不足的地區開辦醫療衛生服務；多個省份鼓勵民間資本在目前資源缺乏或能力薄弱的領域進行投資，如康復醫療、療養護理、老年疾病和慢病管理等；部分省份鼓勵民營機構在社區和鄉鎮衛生服務中心提供基本醫療衛生服務；有些省份比較重視傳統中醫、回醫或藏醫。但此種引導未能得到社會的積極響應，民營機構更愿意留在醫療資源本就很充分的城鎮地區，投資在能帶來較高利潤的非基本醫療服務領域，如VIP服務、過度處方、整形美容手術、體檢業務等，而對于緩和醫療服務這種低效益的項目漠然視之。

3 對緩和醫療服務發展的展望

我國現行醫療衛生支付方式存在的弊端及負面作用已有目共睹。2020年2月25日，國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》[6]，標志著新一輪醫療保障制度改革的啟動。新的醫改思路是以收付費為切入點，將藥品、耗材、檢查檢驗轉化為醫療服務成本，而非作為創收手段；逐步實現從按醫療服務項目收付費過渡到按病種收付費[6]?？梢云谕?，在新的醫療改革背景下，伴隨著多種制度的優化，緩和醫療服務有望邁入新的發展階段。

3.1 將診療消耗轉變為成本

把醫療服務過程中的投入消耗，包括藥品、耗材、檢查檢驗、技術手段，從過去的收入來源變為成本要素；從事后報銷變為事前預付。在總額預付的條件下，無論是按病種付費、還是按人頭付費、抑或是更為復雜的按疾病診斷相關分組付費，都將更有利于緩和醫療手段的應用，而不利于過去的“大處方”“大檢查”。當醫療機構的績效主要取決于服務質量和成本控制的時候，緩和醫療有可能成為受醫生歡迎的服務手段。

3.2 促進醫院與基層醫療衛生機構的縱向整合

緩和醫療服務需要醫院與基層醫療機構及其他健康服務機構進行充分合作，以解決確診、評估、制定方案、實施醫療與照護、安撫家屬等一系列工作的有機整合和有序銜接問題。由于緩和醫療的技術特性，通常需要將醫院的技術支持與基層醫療服務機構的日常療護相結合，才可實現醫療資源的合理配置與優化，因此我國醫院與基層醫療服務機構互不相干的現狀亟待改變。若實行由上級醫院進行診斷、評估，社區醫療機構負責接續療護，家庭簽約醫生負責具體管理，以家庭病床為主、社區機構病床為輔進行患者安置，醫保報銷與個人自費交付一體化的服務鏈條，緩和醫療服務的發展環境將會得到顯著改善。

3.3 將家庭病床納入醫療體系

緩和醫療發展對家庭病床的偏好是與生俱來的，這不僅在于大多數患者更愿意選擇在家中接受緩和醫療，且緩和醫療的技術特性決定了其對昂貴醫療設施的需求度較低，可在更加經濟的場所實施。在既往醫保支付條件下，脫離醫院場所的醫療服務意味著患者失去了醫保支付的權利，但在按病種付費或人頭付費的新型支付制度下，實現“醫院-基層醫療機構-家庭病床”的一體化運行在理論上具有可行性，且技術上無相關障礙。將家庭病床納入現有醫療服務體系，一方面可減輕緩和醫療對醫院病床的壓力，降低住院費用在醫療衛生支出中的比例，從而減少緩和醫療的直接成本；另一方面可客觀推動基層醫療機構及全科醫生服務空間的擴大，促進基層醫療機構與上級醫院醫療技術的互動，帶動個人健康檔案的激活、基層醫生健康管理簽約的發展、社會健康管理機構參與服務市場的實現等過去不易推進的工作的落實。

3.4 實現緩和醫療服務的橫向整合

醫療服務橫向整合可由基層醫療機構進行協調，旨在提供更加全面、完整的服務，包括保健、預防、治療、康復及臨終關懷服務。這樣的整合融合了緩和醫療所需醫療或非醫療機構的各類服務，關注的重點由疾病本身轉變為患者個體的安適狀態，可為患者提供更加全面且具有序貫性的服務。在患者層面，綜合全面的緩和醫療服務模式不僅包括傳統意義上的醫療，還應涵蓋疾病相關的心理因素和背景因素照護，使患者感受到心理上的關愛和精神上的慰藉，以緩解其焦慮、緊張、不安情緒。

3.5 推動“互聯網+緩和醫療”發展

很多衛生體系通過建立信息化平臺及其網絡實現縱向整合。完善的信息化網絡能夠提供全方位的持續性服務，覆蓋各級別的服務需求，實現無縫銜接。

值得強調的是，我國遍布城鄉社區的基層醫療機構，無疑構成了緩和醫療服務發展最大的組織保障及物質基礎。按照《“健康中國2030”規劃綱要》[1]要求，以公辦基層機構為骨架，將構成我國全民15 min基本醫療衛生服務圈，使每千常住人口擁有注冊護士4.7人，同時實施分級診療制度，建立基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的就醫秩序，形成治療-康復-長期護理服務鏈。這一龐大的基層服務體系完全依賴行政機制的建構與運行，其目標遠大、設計精美，是我國醫療資源配置行政化的典型代表。在此組織化程度很高的基層醫療服務體系中，我國緩和醫療服務的發展前途將不可限量。

4 小結

如何在生命晚期保障生活質量、維護生命尊嚴，是全社會共同關注的話題。隨著人均壽命延長，人口老齡化進程加速，人們對緩和醫療服務的需求與日俱增。我國緩和醫療發展起步較晚，近年來在國家政策的引導下，其迎來了快速發展期，但總體而言仍處于初級階段，且面臨諸多困境亟待解決，如制度不完善、醫療衛生體系運行機制不健全、人才儲備不足、緩和醫療理念尚未普及等。相信隨著緩和醫療法律制度的完善、醫保政策的轉變、緩和醫療服務供給的擴大、人才隊伍的壯大以及全民生命健康意識的增強，必將推動緩和醫療服務進一步高質量發展。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突