基于伏邪理論探討慢性子宮內膜炎病因病機及辨治思路

邢曉苑，李 楠，劉文君，張君蕾

（1.陜西中醫藥大學研究生院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

慢性子宮內膜炎（chronic endometritis，CE）的典型病理表現為子宮內膜淺表水腫樣變，子宮內膜間質漿細胞（ESPCs）浸潤，是一種持續性子宮內膜炎癥性疾?。?］，也是導致女性不孕癥、復發性流產、反復種植失敗的重要因素。近年研究表明，CE 在不明原因不孕的女性中發病率為56.85%［2］，在反復種植失敗的患者中占比高達67.50%［3］。相較于急性子宮內膜炎，CE的臨床癥狀較為輕微且難以察覺，如盆腔不適、點狀出血和白帶異常等，1/4 的患者甚至無任何臨床表現［4］。因此，現今CE 的主要診斷方式為子宮內膜活檢中對子宮內膜間質漿細胞的組織病理學檢測［5］?？诜股匾约霸屑に刈鳛楫斍癈E 的主要治療措施［6］，能夠有效減輕CE 的間質漿細胞浸潤情況并且一定程度改善妊娠結局。隨著輔助生殖技術的發展，子宮內膜疾病受到的關注也越來越多。慢性子宮內膜炎因其癥狀輕微，普通患者難以覺察，導致潛在病灶無法徹底根治，其反復發作及致病特點與伏邪致病有諸多相似之處。本文以伏邪理論為基礎探究CE 反復發作的病因病機，旨在由小見大，把握疾病的本質，指導治療立法，提高臨床療效。

1 伏邪理論源流

伏邪，又稱伏氣，乃邪氣感而不發，伏于體內，伺機待發之意?！吨嗅t藥學名詞》解釋為“感而不隨即發病，而伏藏于體內的病邪”［7］，《中醫大辭典》中同樣也指出“伏邪，是指藏伏于體內而不立即發病的病邪”［8］?！鹅`樞·賊風》中首次提到伏邪，曰“此亦有故邪留而未發”，其中“故邪留而未發”的內涵為人體以前感受的邪氣，伏藏于體內，尚處在未發之狀態。漢晉唐宋年間，張仲景首先立伏氣一說，將伏邪理論用于指導臨床診治，《傷寒論·平脈法》曰“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之”，明確提出伏氣致病。至明清時期瘟疫盛行，伏邪理論在溫病方面發展迅速，明末吳有性著《溫疫論》時，首次用“伏邪”二字表示伏邪概念［9］。此后出現了很多倡導伏邪的醫家和一批論述伏邪的專著，如清代葉子雨《伏氣解》，其中有“然伏氣之為病，固有陰陽互根，上下相乘之變，而尤重于重陰必陽，重陽必陰”［10］之論，提出伏邪與陰陽相關；清代劉吉人《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪，已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪?！保?1］這些專著的出現，標志著伏邪理論已系統形成。直至現代，醫家對伏邪理論又有了新的認識，更多學者認為伏邪學說應與現代臨床診治密切結合。臨床一些反復發作的感染性疾病、部分傳染病以及免疫性疾?。喝缫倚透窝撞《緮y帶、帶狀皰疹等［12］，都可以用伏邪學說作出較為圓滿的解釋并指導治療。至此，伏邪不再僅指狹義的溫病伏邪，更多是指凡伏而不即發的各類致病邪氣，無論疾病的范疇屬外感或內傷，但凡因六淫之氣，疫癘之邪，瘀血、痰濕、氣滯等有形無形之病理變化，以及內濕、內寒、內熱等所有致病因素，均可謂之“邪”［13］。伏邪存于體內可動態變化，且在時間和空間上各有其特點，時間上表現為邪氣不在感時致病，空間上則表現為邪氣感于衛表而伏于體內［14］，且其起病隱匿難查，病程纏綿反復，病后不易根治，同時整個疾病過程又有暗耗正氣、易釀邪為毒的特點。

2 基于伏邪理論分析慢性子宮內膜炎病因病機

中國傳統醫學并無“慢性子宮內膜炎”病名的記載，根據CE 的臨床表現可將其歸屬為“崩漏”“帶下”“痛經”“不孕”“婦人腹疼”等范疇［15-16］。從解剖結構和組織結構來看，CE 病位在胞宮，為膜原之間，是人體秘密隱晦之所，病位深幽難以直達，符合伏邪隱匿難查的特點。從發病因素看，中醫認為CE 多由于行經、產后胞脈空虛，或素體虛弱，外邪乘虛而侵，濕濁熱毒蘊結下焦，與氣血相搏結，致氣血瘀滯發為此病，其主要病因為濕、瘀、毒?，F代科學研究表明［17］，CE的發病機制為間質漿細胞大量浸潤，并且無明顯的臨床癥狀，多數患者感病后只能通過內膜組織的免疫組化檢查才可發現，子宮內膜局部的漿細胞浸潤致使子宮內膜局部相關免疫細胞比例失衡，從而激活人體免疫應答機制后出現各種炎性癥狀。同時又因為邪伏于內，病程纏綿的特質容易導致人體正氣不足，無法及時清除病灶，日久消耗加重正氣不足狀態，最終形成邪盛正虛的不良狀態，通常臨床患者無明顯的不適癥狀，但在特殊時間容易致病，也就是“有證無候”的伏藏狀態。郝斌［18］認為與伏氣相關的慢性疑難性疾病具有以下特點：一是有時發時止、反復發作、遷延難愈的特點；二是疾病的發生及發展與自身免疫應答機制緊密相關，且大多數具有慢性感染性病灶；三是伏氣所處的病灶須具備一定的活動性；四是發病多具有邪盛正衰的雙重特點。CE 感病無癥狀、發病隱匿、遷延難愈的疾病特征符合伏邪致病特點。

2.1 “濕”伏胞宮致病 六淫邪氣皆可化為伏邪致病，濕邪在CE 的發病中尤為多見。劉吉人在《伏邪新書·伏邪病名解》中明確提出“伏濕”一詞。CE 多見伏濕致病，因為濕邪致病性質重濁、黏滯、阻滯氣機、易兼他邪，且女子胞絡居于下焦，而濕為陰邪，其性趨下，故濕邪為患，下先受之。同時濕屬陰邪，陰邪主靜，易于藏伏，故發病隱匿，病程持久，循環反復，纏綿難愈?！陡登嘀髋啤吩啤胺驇戮闶菨癜Y”［19］，又有《女科撮要》云“婦人帶下……或濕痰下注，蘊結而成”［20］，提示濕邪容易伏藏于帶脈，揭示了CE 臨床多表現為帶下異常，如白帶量多；《靈樞·海論》有云“沖脈者，為十二經之?！?，《素問·上古天真論》則述“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，王冰注“沖為血海，任主胞胎”，因濕邪伏藏于沖任，易影響胞宮氣血，影響女子經產。在婦科臨床中，如有盆腔積液或輸卵管積水病史者，因濕邪侵犯下焦，氣機失調，其合并CE的可能性更高。

2.2 “瘀”伏胞宮致病 瘀血作為疾病過程中形成的病理產物，在CE 的發生發展過程中則多由于感受濕熱之邪后與血搏結而致瘀，正虛的病機在病程中貫穿始終?！鹅`樞·賊風》曰“若有所墮墜，惡血在內而不去”，指出惡血留于體內，亦會猝然而病，引申為瘀血可以內伏，感時發而致病。伏瘀致病，其核心病機為瘀血留伏，血瘀致病其特點為濃稠黏膩，易凝易滯，阻遏沖任，導致胞脈氣血運行不暢，不通則痛，因此CE在臨床上又有月經紊亂、盆腔疼痛的表現?！毒霸廊珪吩弧梆鲅魷靼Y，惟婦人有之”，指出瘀血可化為有形之積滯癥瘕，而現代醫學也證實CE 在宮腔鏡下可見微小的子宮內膜息肉及內膜出血點等?！夺t宗金鑒·婦科心法要訣》云“或因宿血積于胞中，新血不能成孕”，指出瘀血伏于胞宮，滯于胞脈，則難以攝精成孕，故而血瘀伏邪的CE 患者多同時患有不孕?，F代研究發現，血瘀證發展過程中的病理表現為炎癥滲出、變質、增生，導致血液循環及代謝障礙引起的組織異常增生或細胞分化不良，若炎癥反應進一步加重，出現局部水腫，使血管更加阻塞，亦可導致瘀血更甚，而局部的血液循環障礙又將進一步加劇炎癥的進程［21］，如此反復，病情加重，致使患者血液處于濃、黏、滯狀態，胞宮與胎兒氣血精微交換受阻，胎失所養，造成女子不孕或滑胎，這與“‘伏’是‘瘀’積累的過程”這一觀點具有相似內涵［22］。

2.3 “毒”伏胞宮致病 “伏毒”致病，一為從外而感，二為由內而生，三可內外相因致?。?3］。CE 的病因亦可按此分類：一為從外而感，主要是一些產生毒性的各種病原體，如CE 患者內膜微生物培養可以檢測到鏈球菌、大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌、支原體、脲原體、衣原體、變形桿菌、克雷伯桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、加德納菌等［24］，這些病原體的感染及其導致的炎癥狀態類似于中醫伏毒?！督饏T要略》記載“毒，邪氣蘊結不解之謂”，言“毒”為邪氣蘊藏糾結，至亢盛難解的病理狀態，因此“伏毒”與“伏邪學說”關系密切，此類病原體對機體具有毒性作用，毒性伏于胞宮，甚至蔓延盆腔，反復發作，不易清除。二為由內而生，多因飲食失調，如過食肥甘或嗜好煙酒，情志失節，勞倦內傷，損傷肝脾腎等臟腑功能，產生痰濕、瘀血等病理產物積蓄體內，不得化解，釀為內毒，傷害臟腑功能，導致實質性損害。三為內外相因致病，外毒、內毒相互借勢，外毒內侵引動、促生內毒，內毒積蓄借外毒之勢發作，交錯致病，使CE 病情具有多變性。正如CE患者不僅發為帶下病，還會導致不孕和滑胎。外受伏毒其發病勢急，病勢多變；內生伏毒則屢治屢發，正虛毒戀，邪毒伏匿，正邪相爭，動態起伏，病情纏綿難愈，時發時止。

3 基于伏邪理論探索慢性子宮內膜炎辨治思路

伏邪致慢性子宮內膜炎發病的關鍵因素不外乎正虛邪實，或因新感外邪，引動伏邪，伺機而發；或為病久正虛，不能勝邪，宿疾發作。因此治療本疾病的主要治則為扶正祛邪，攻補兼施。

3.1 健脾化濁祛伏濕 濕邪傷脾，則運化失職，水液失于輸布停留體內，流注下焦，傷及任帶，伏而待發［25］。因此，治療應以化濕為主，見帶下量多、倦怠乏力、舌淡苔白者，方用完帶湯加減；若患者帶下或多或少，色黃，伴小腹隱痛、心煩焦躁、經期乳房脹痛、舌質或黯或紅、舌下脈絡瘀滯，方用當歸芍藥散加減。完帶湯主方為白術20 g、蒼術12 g、山藥20 g、黨參20 g、陳皮10 g、車前子12 g（包煎）、炒荊芥穗12 g、茯苓12 g、柴胡12 g、甘草6 g，全方燥濕助脾健運，行氣調和肝脾，再根據CE 易損傷沖任的特點加續斷、杜仲、補骨脂以補腎固攝，隨證見氣虛可加黃芪，濕熱重加茵陳、黃柏、苦參。楊曉霞等［26］用完帶湯治療CE 患者60 例，總有效率達91.7%。周素麗等［27］以完帶湯加減方治療本病患者48 例，總有效率達93.75%。當歸芍藥散主方為當歸10 g、白芍20 g、茯苓12 g、白術20 g、澤瀉12 g、川芎12 g，腹痛重加丹參、桃仁，帶下色黃加車前子、薏苡仁，經期乳房脹痛、心煩加郁金、香附、柴胡，血瘀者加赤芍、牛膝。靖文君等［28］通過實驗研究發現當歸芍藥散用于濕熱型CE 可以明顯下調NF-κB、TGF-β1表達，抑制過度的免疫反應，減少炎癥介質的表達，從而達到治療CE 的效果。在臨床中常見CE 患者訴排液增多，健脾化濁之法尤對本病所表現的白帶增多、盆腔積液具有良好治療效果，且從根本上改善脾臟運化功能，使其不易外感，縱感之可驅邪外出。

3.2 益氣活血祛伏瘀 瘀伏胞脈，其關鍵在于祛瘀不傷陰血，生新不留瘀滯，氣為血之帥，祛伏瘀的關鍵在于益氣托邪，臨床應注重補氣藥的使用，使血行而不滯，邪出而不傷正。臨床治療常以桃紅四物湯為主，兼以補氣，藥用：黃芪20 g，黨參12 g，陳皮6 g，當歸12 g，川芎12 g，熟地黃12 g，白芍12 g，桃仁10 g，紅花3 g，三七3 g，牛膝10 g，枳殼10 g，甘草6 g。其中桃仁、紅花、三七活血化瘀，熟地黃、白芍滋陰養血，黃芪、黨參補氣助血行，當歸、川芎養血行血，牛膝、陳皮理氣行滯，甘草調和諸藥，全方具有良好的養血活血、祛瘀生新的效果。瞿曉竹［29］認為慢性子宮內膜炎的病灶位于基底層，月經周期的規律性子宮內膜剝脫并不能將其一同代謝，加以患者正虛無力抗邪，致本病病程遷延難愈，認為治療CE 應以補氣為主，重用生黃芪，伍以活血化瘀中藥，意在益氣托毒，研究結果發現中藥組110 例治療總有效率達95.5%，與西藥組40 例比較，兩組療效差異顯著（P＜0.01），且發現在經期用藥常常事半功倍。其中，對于三七治療CE 的作用機制，劉文娥等［30］通過實驗研究發現，三七成分可促進內膜細胞的修復，發揮止血作用，體現了三七既能“祛瘀”亦能“扶正”的特殊功效。伏瘀在本病中表現形式不僅是無形之瘀，在現代醫學宮腔鏡下也可見子宮內膜點狀或片狀出血等有形之瘀，治療伏瘀不僅要活血化瘀，更應重視行氣，以達到氣攝血不外溢、行血不留瘀的效果。

3.3 攻補兼施祛伏毒 伏毒可由內外病因所致，內生伏毒因五臟六腑失和導致體內濕、瘀等病理產物聚積體內，暗耗精氣，日久發為濕、瘀毒；外感之毒或由現代宮腔操作、生產、不潔房事等帶來的細菌及病毒侵入宮腔。伏毒內蓄，損傷沖任，暗耗腎精，正虛即發，因此，治療常需兼顧正邪，攻補兼施，標本同治，所選中藥應以清熱解毒藥物為主，再根據五臟六腑之氣盛衰選取合適的補益藥物以扶正，臨床常用黨參15 g、生黃芪12 g、赤芍12 g、丹參20 g、蒲公英10 g、白頭翁15 g、生薏苡仁15 g、大血藤10 g、白花蛇舌草15 g、生甘草6 g 為基本方。隨證加減：若腰膝酸痛加杜仲、續斷、巴戟天，若下腹疼痛加延胡索、雞血藤?，F代藥理研究發現［31］，多種清熱解毒中草藥對敏感細菌具有抑制和殺滅效果。王玲玲等［32］對于白頭翁的一項研究顯示，白頭翁皂苷B4 凝膠可以通過下調炎癥通路信號，明顯降低CE 模型大鼠子宮組織中炎癥因子蛋白及mRNA 表達，改善大鼠慢性子宮內膜的炎癥反應。祛邪的同時加以補益藥物，正所謂“正氣存內，邪不可干”，機體正氣的抗邪能力決定了邪氣能否入侵、能否留伏、能否發病，是疾病發生的關鍵。

4 小 結

慢性子宮內膜炎發病隱匿，伏于胞宮深處，可導致陰道不規則流血、復發性流產、反復種植失敗、不孕、盆腔痛及性交困難等，嚴重影響患者日常工作和生活質量，其治療措施亦會給患者造成一定的心理和經濟負擔。若要達到CE 的未病防治，避免誘因，阻斷伏邪是其關鍵。在疾病漸趨康復或治愈時，宜注意生活起居、飲食等方面的調攝［33］，正如《素問·上古天真論篇》曰“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，指出人應順應自然，調養生息，做到飲食節制且均衡，起居有度，以避外邪。CE 患者更應勞逸有度，適當參與戶外活動與身體鍛煉，以舒展筋骨，流通氣血，增強體質，調節情志，舒緩壓力，動靜相宜才能做到形神兼備，正氣內守，邪不可干。同時應該忌食辛辣助熱之品，注意女性衛生保健，盡量減少宮腔操作。綜上所述，在伏邪理論的指導下分析現代慢性子宮內膜炎的疾病特點，探討其辨治思路，有利于發現CE 疾病發生發展過程中的本質，有助于為臨床施治提供更有效的方案，以達到減輕患者臨床癥狀、降低復發率、改善女性生殖結局的作用。