針刺治療膝骨關節炎的臨床研究進展

黃仁坤，盧玠樺，甘雪軍，容 鵬，汪輝健，盛關云，楊學義*，唐浩然

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；3.柳州市中醫醫院，廣西 柳州 545001）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關節骨性關節病、膝關節增生性關節病或膝關節退行性骨關節病等，是膝關節的一種退行性疾病，臨床多表現為膝關節疼痛、僵硬、彈響、活動受限，甚至關節變形、行走困難等。在我國本病多發生于中老年人，女性多于男性［1］，本病會導致患者生活質量下降及心理因素改變［2］。KOA 的發生與膝關節創傷、骨密度低、肌無力、關節松弛、高齡、女性、超重等因素密切相關，此外，頻繁下蹲也是KOA的危險因素［3］。KOA的臨床治療以對癥治療為主，主要治療方式有口服非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等，或關節腔內注射類固醇、透明質酸鈉等藥物［4］，但易出現各種不良反應如消化道潰瘍、血栓栓塞、假體松動、神經損傷等［5-7］。關節置換手術也是治療KOA的方法之一，但手術治療對于耐受力差，特別是中老年合并基礎疾病較多的患者，可能會面臨術后并發癥、恢復周期長等問題［8］。中醫外治康復療法具有無創傷、簡單便捷、安全有效的優勢，易被患者接受［9］。據報道，針刺、艾灸及針刀等療法對膝骨關節炎患者有益［10-12］，近年來，針刺療法因其安全可靠、療效確切等優勢在臨床治療膝骨關節炎方面得到廣泛使用?，F筆者就近年來針刺治療KOA的文章進行綜述，以期為針刺治療膝骨關節炎提供診療思路。

1 病因病機

膝骨關節炎可歸屬于中醫“骨痹”“膝痹”等范疇［13］?！秶朗蠞健费浴按舐时圆?，總而言之，凡有五種：筋痹、脈痹、皮痹、骨痹、肌痹是也”，其將痹證分為五大類?！端貑枴らL刺節論》中提到“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。中醫認為此病與外感風寒濕邪、勞損外傷、肝脾腎失養、血虛筋虧有關，勞損外傷可引起膝關節筋脈受損、氣血不通，導致局部腫脹疼痛；肝脾腎虧虛，精血不足，人體氣血衰減，筋骨失于濡養，風寒濕等外邪趁虛而入，發為骨痹［14］?！端貑枴け哉摗费浴帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”，風性開泄易挾它邪、寒性收引、濕性重濁，寒濕二邪為陰邪，陰易壅滯閉塞，不通則痛，而風寒濕邪侵襲骨髓，會出現肢體關節沉重，屈伸受阻，酸脹疼痛，肢體僵硬，活動不利等癥狀?，F代醫學認為KOA屬于退行性病變，多見于中老年患者，年齡增長、創傷、畸形等因素可加重炎癥反應，其病理特征為軟骨磨損、骨贅形成、關節囊變性及增厚、關節腔炎性滑液生成、肌肉痙攣等。

2 單純針刺治療

2.1 溫針灸治療 溫針灸是一種將針刺與艾灸相結合的治療方法，指在留針過程中，將艾炷置于針柄上并點燃，通過針體將熱力傳至病灶，以達溫經通絡、活血止痛之效。溫針灸治療所使用的艾絨具有活血祛風散寒的功效，艾灸與針刺相結合，效力直達病灶，可促進炎性吸收，降低炎性因子水平，改善骨代謝循環，減輕KOA 患者的臨床癥狀。王芹等［15］用溫針灸治療30 例輕中度KOA 患者（取穴：內膝眼、足三里、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂穴等）；治療后，患者關節疼痛、腫脹、壓痛評分，骨關節炎指數評分表（WOMAC）評分，炎性因子［C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）］水平及膝關節局部皮溫較治療前降低，Ⅰ型膠原C端異物肽（CTX-Ⅰ）水平、胰島素樣生長因子（IGF）和睪酮水平均較治療前提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。王曉玲等［16］將60 例KOA 患者隨機分為對照組與觀察組各30 例，研究期間兩組患者均接受健康教育（主要包括避免負重、注意活動等），疼痛劇烈時口服塞來昔布膠囊。對照組不再予任何與針刺、理療有關的處理，觀察組則予溫針灸（取穴：犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、丘墟等）治療。治療后，觀察組患者本體感覺指標（平均軌道誤差、穩定指數、總負重標準差等）水平、數字疼痛量表（NRS）評分較治療前降低，膝關節損傷和骨關節炎量表（KOOS）評分較治療前明顯升高，且觀察組NRS評分低于對照組（均P＜0.05）。

2.2 浮針治療 浮針療法是使用浮針在患區的淺筋膜層進行掃散，以恢復肌肉的平衡狀態，緩解痙攣疼痛，促進氣血循環的針刺療法［17］。牛朝旭等［18］按入院順序將102 例KOA 患者分為對照組與研究組各51例，對照組予口服塞來昔布膠囊聯合金骨蓮膠囊治療，研究組在對照組治療基礎上聯合浮針治療，治療后，研究組總有效率為88.2%，高于對照組的70.6%；兩組疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、西安大略麥馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分、Lequesne 指數評分、血清指標［一氧化氮（NO）、血清基質金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）、白介素-1β（IL-1β）、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）］水平均較同組治療前降低，且研究組低于對照組（均P＜0.05）。李虎等［19］將70例老年膝骨關節炎患者隨機分為兩組，觀察組35 例采用浮針治療（選取天樞穴、承山穴、腎俞穴、帶脈穴附近最明顯的壓痛點），對照組35例予氟比洛芬凝膠貼膏治療。治療后，觀察組總有效率為85.7%，高于對照組的71.4%，兩組疼痛VAS、WOMAC 評分均低于治療前，且觀察組疼痛VAS、WOMAC 評分低于對照組，步速快于對照組（均P＜0.05）。

2.3 電針治療 電針療法指在針刺穴位得氣后，使用導線將針身與電針機相連接，使電流持續或間斷地刺激穴位，從而治療疾病的一種方法。電針能夠有節奏地刺激穴位，起到針刺與低頻脈沖雙重治療的作用。尹秀珍［20］將120 例膝骨關節炎患者隨機分為電針組與藥物組各60 例，電針組予針刺治療（取穴：陽陵泉、梁丘、膝眼、血海等），藥物組予口服氨基葡萄糖治療。經治療，兩組的WOMAC 評分均較治療前降低，且電針組低于藥物組，電針組生活滿意度評分高于對照組（均P＜0.05）。朱定鈺等［21］觀察電針透穴療法治療風寒濕痹型膝骨關節炎的臨床療效，治療組75例患者予以針刺治療（取穴：患側內膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里等，針刺時內、外膝眼相互透刺向對方），每日1 次，15 d 為1 個療程，共治療2 個療程；對照組75 例在內、外膝眼處交替注射玻璃酸鈉注射液，每周注射1次，共注射5 次。結果，兩組疼痛VAS 評分、WOMAC 評分，關節液IL-1β、TNF-α水平均較治療前降低，且治療組低于對照組；兩組5 次坐立試驗（FTSST）時間均較治療前延長，且治療組長于對照組（均P＜0.05）。

2.4 針刀治療 針刀療法是在中國古代九針的基礎上，結合現代外科手術刀發展形成的，通過對病變處進行切割、剝離等，達到止痛祛病目的的療法。針刀治療能通過松解痙攣肌肉，恢復力學平衡，起到緩急止痛、改善關節功能的作用。朱峰峰等［22］采用小針刀療法（以膝關節周圍有明顯壓痛、硬結、條索狀物等陽性反應點為治療部位）治療早期膝骨關節炎患者30例，與中頻電療儀治療30 例（將電腦中頻治療儀的電極對置或并置于患處壓痛點集中部位，電流強度以患者耐受為宜）作對比，結果發現接受小針刀治療的患者治療2 周后、治療1 個月后、治療2 個月后、治療3 個月后的總有效率均高于對照組（均P＜0.05）。石先明等［23］將120 例膝骨關節炎患者作為研究對象，其中觀察組66例予小針刀治療（選擇膝關節條索狀壓痛點或粘連陽性反應點為進針部位），對照組54 例予膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療；經治療，兩組患者的疼痛、關節僵硬、關節功能以及超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平較治療前均有所改善，且觀察組改善程度優于對照組（均P＜0.05）。表明小針刀治療可以減輕膝骨關節炎患者疼痛，改善膝關節功能，抑制炎癥反應。

2.5 刃針治療 刃針療法是指在針刺的基礎上，通過使用針端的平刃剝離、松解膝關節粘連組織或痙攣、瘢痕，解除神經壓迫，降低組織和骨內壓力，從而改善局部微循環，促進氣血循環及炎癥吸收，恢復關節力學平衡的療法。在經筋線上尋找相關靶點，將刃針快速刺入，直接對周圍痙攣組織進行切割，可以快速改善KOA患者的膝關節功能，使其癥狀得到緩解。張錕等［24］將85 例膝關節骨性關節炎患者隨機分為基礎組42 例和刃針組43 例。兩組均予常規治療（包括口服筋骨痛消丸、桃仁膝康丸、中藥封包及射頻治療等）；刃針組在此基礎上加用刃針處理（取點：鵝足疼痛點、膝關節內眼點、局部阿是穴等）。治療后，刃針組總有效率為90.7%，高于基礎組的80.9%，且刃針組WOMAC 評分、疼痛VAS 評分低于基礎組（均P＜0.05）。劉蘭［25］將60 例膝骨關節炎患者隨機分為Ⅰ組與Ⅱ組各30例，Ⅰ組患者接受口服塞來昔布膠囊治療，Ⅱ組患者接受刃針治療（患者仰臥屈曲膝關節，采用龍膽紫標記骨頭與通電及結節位置，尋找5~6 個主要刺激反應位點為進針點）。治療后，Ⅱ組總有效率為93.3%，高于Ⅰ組的73.3%（P＜0.05）。

3 聯合療法

筆者在整理文獻過程中發現較多的KOA 患者常有不同的兼癥，在臨床上，針對不同的KOA患者，使用針刺聯合其他療法治療往往可取得更優的治療效果。劉宏鵬等［26］將120 例患者分為針刀組、中成藥組及聯合組各40 例。針刀組在膝關節內外側緣、副韌帶、股內外側肌止點等體表位置，局部或可觸及條索狀或結節3~5 處定位行針刀治療；中成藥組予口服芪芍通痹膠囊（組成：黃芪、白芍、川芎、杜仲等）；聯合組予口服芪芍通痹膠囊聯合針刀（治療部位同針刀組）治療；三組均治療4 周。治療后，三組疼痛VAS、WOMAC、Lysholm 膝關節評分以及紅細胞沉降率（ESR）、CRP、IL-1β水平均較治療前降低，且聯合組上述指標低于針刀組及中成藥組（均P＜0.05）。梁堅等［27］選取寒濕痹阻型膝骨關節炎患者70 例，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組各35 例。對照組予口服塞來昔布膠囊治療，觀察組予口服溫針灸聯合蠲痹湯治療（取穴：患側內膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海。蠲痹湯組成：羌活、獨活、秦艽、海風藤、威靈仙、桑枝等），經過1 周的治療，觀察組總有效率為93.10%，對照組總有效率為80.00%，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；兩組患者WOMAC評分、疼痛VAS評分及白介素-13β（IL-13β）、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。

4 結 語

針刺治療膝骨關節炎有多種形式，針刺治療能夠促進局部氣血運行，補虛瀉實，達到活血祛瘀、通絡止痛、補益肝腎等效果；還可降低炎性因子水平，從而改善膝骨關節炎患者癥狀，延緩病程進展。針刺治療膝骨關節炎，療效顯著，體現中醫藥治療的特色，值得臨床推廣應用。但目前部分關于膝骨關節炎的臨床觀察仍存在一些問題，如研究方案對照設計欠嚴謹，不少觀察組僅在對照組的基礎上增加針刺治療作為對比，多種療法作用下產生的有效率必然會優于單一治療方法所產生的有效率。治療后未進行回訪，對于后續是否延續治療，癥狀是否反復，無法獲得相關數據。相關基礎研究較少，未能從多方面探究針刺治療KOA相關的靶點機制、通路機制、炎癥機制等。建議在今后開展更深入的基礎研究，在臨床觀察中設計對照組時盡量選擇具有普遍性、權威性的治療方案，或者對照組也進行聯合治療，這樣，組間不同治療方案所產生的結果才更具有可比性，研究結論更有說服力，為治療膝骨關節炎提供更有力的依據。