中醫藥防治全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成研究進展

王淇禾，于冬冬，智 猛

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后常見的并發癥［1］。隨著全球人口老齡化的加劇老年骨折患者逐年增多，預計到2050年髖部骨折患者將從目前每年150 萬例發展到450 萬例［2］，其中需要THA 治療的患者約占90%［3］。目前認為DVT 的形成原因分別為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態［4］。臨床上下肢DVT 形成后常無明顯表現，且髖關節置換術后患者即使規范使用抗凝劑及護理仍可并發下肢DVT［5-6］。中醫藥在防治DVT 形成方面有著較滿意的療效，其可有效改善患者血液流變學相關指標，提高血管再通率，并通過調節血管細胞黏附分子、炎癥因子，起到改善血栓的機化和血管再通的作用，且不良反應小，安全性高［7］。故本文將近年來中醫藥防治THA后下肢DVT形成的相關研究進行歸納總結，以期為該病的防治提供參考。

1 中醫學對下肢深靜脈血栓的認識

古代醫書中并無“下肢深靜脈血栓”這一病名，現代醫家多將其歸為“股腫”“脈痹”“惡脈”“瘀血流注”等范疇?！饵S帝內經》所載“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”被認為是關于深靜脈血栓的最早記載，并闡述了脈管疾病的病位及病性?！把谀w者為痹，凝于脈者為泣”“血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫”皆指出了瘀血為本病的病因，肢體腫脹、疼痛為本病臨床的發病特點［8］?！妒備洝匪d“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈”提出脈痹主要病機為瘀血阻絡，治療應以活血化瘀、通利脈道為主?，F代醫家多認為，骨科術后下肢DVT 形成多是由于患者發生骨折損傷，導致血瘀氣滯，瘀血阻滯脈道，又因其進行手術以及術后長期臥床等因素造成機體氣機受損，氣虛則無力推動血液運行，以致血液凝聚，阻塞脈道，脈道不通則痛；瘀血阻脈，營血回流受阻，以致水液外溢，發生下肢水腫，是為“股腫”。蔡炳勤教授認為血瘀是股腫形成的最主要病因，本虛標實是其病機要點；本虛多與氣虛相關，而標實則與瘀、濕兩邪密不可分，氣虛無力助血運行，又因寒凝、久坐等因素影響，引起血行遲緩、瘀血阻絡，致血脈痹阻而發本??；且病在下肢，濕性下趨，黏滯重著，易阻礙氣機，也易與瘀相結，使血脈壅塞不通［9］。李令根教授認為血瘀貫穿該病的全過程，而不同時期表現不同程度的熱、濕、虛之證［10］。趙鋼教授認為瘀阻血脈是股腫的主要病機，應以活血化瘀為主要治療方法，并根據不同的病癥分型加減化裁［11］。

2 中醫藥療法在防治下肢深靜脈血栓形成中的應用

2.1 中藥復方 趙世永等［12］通過回顧性分析86例老年股骨頸骨折患者臨床資料發現，患者在行髖關節置換術后，在常規注射低分子肝素、負重運動治療的基礎上加用補陽還五湯（組成：黃芪、赤芍、川芎、當歸、紅花、桃仁等），可有效改善其血漿黏度（PV）、全血黏度、纖維蛋白原（FIB）、紅細胞壓積（PCV）及血清D-二聚體（D-D）水平，加快下肢靜脈血流速度，降低了THA 后DVT 的發生率。周偉君等［13］將154 例行人工髖關節置換術患者分為三組，術后均采取常規抗炎以及梯度壓力彈力襪、踝泵鍛煉、間歇充氣加壓裝置等康復鍛煉，對照組A 51 例患者予阿司匹林治療，對照組B 50 例患者采用低分子肝素鈉（LMWH）治療，中藥組53 例患者在對照組A 的基礎上予以益氣活血通絡湯（組成：五爪龍、牛大力、蒼術、桃仁、紅花等）治療，療程均為14 d。結果發現治療后中藥組患者血紅蛋白水平高于其他兩組（P＜0.05），D-D 水平低于其他兩組（P＜0.05），表明聯合益氣活血通絡湯治療可以有效降低D-D 水平，減少隱性失血，減輕下肢腫脹，降低DVT 形成風險。陳黎明等［14］將116 例股骨頸骨折人工全髖關節置換術患者隨機分為治療組60例、對照組56 例，對照組予依諾肝素鈉注射液、循環壓力治療等常規抗血栓治療，治療組在對照組的基礎上加用復元活血湯（組成：大黃、當歸、墨旱蓮、女貞子、黃精等）治療。結果發現加用復元活血湯可進一步延長患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），降低FIB、D-D 水平，降低術后血液黏稠度，促進血栓溶解和血管再通，縮小大腿、小腿周徑（P＜0.05），從而降低下肢DVT 發生率。殷杰［15］將50例行全髖關節置換術的患者隨機分為對照組與試驗組各25例，對照組予術后皮下注射低分子肝素及常規鎮痛、康復治療，觀察組在此基礎上予劉氏正骨Ⅰ號方（組成：三七、紅花、麩炒白術、黃芪、黨參等）。結果發現試驗組患者大腿周徑、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分值均小于對照組（P＜0.05），說明劉氏正骨Ⅰ號方可有效緩解THA后疼痛，減輕患肢腫脹，恢復凝血功能，對預防術后血栓形成有一定作用。郭天貴等［16］采用隨機數字表法將82 例髖部骨折患者分為實驗組40 例和對照組42例，患者均行髖關節置換術，對照組術后予低分子肝素鈣及肌肉按摩、下肢關節康復器活動治療，實驗組在對照組的基礎上加用清瘀湯（組成：桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎等）治療，結果表明加用清瘀湯可以降低紅細胞聚集指數、全血黏度、PV 及FIB 水平，提升CD3+、CD4+、CD8+細胞數量（均P＜0.05），使患者疼痛程度、生活質量和免疫功能均得到明顯改善，降低下肢DVT 的發病率，且安全性較高。劉君琴等［17］將86例股骨頸骨折患者分為觀察組43 例和對照組43 例，均行全髖關節置換術，兩組術后常規予依諾肝素鈉抗凝及系列物理治療，觀察組在此基礎上加予復原活血湯加減（組成：黃芪、熟地黃、丹參、牛膝、續斷等）治療，治療后發現與對照組相比，觀察組PT、APTT延長，FIB 及D-D 水平降低（P＜0.05），說明加用復原活血湯能夠促進術后恢復，改善血液凝滯狀態，降低DVT 發生率。孟曉玲等［18］將60 例全髖關節置換術后患者隨機分為對照組30 例和觀察組30 例，對照組予低分子肝素等常規抗凝治療，觀察組在對照組的基礎上加用自擬活血利水通脈湯（組成：黃芪、當歸、生地黃、紅花、沒藥等）治療，治療14 d 后，觀察組下肢DVT 形成發生率為3.3%，明顯低于對照組的13.3%（P＜0.05）；觀察組D-D 和血小板水平較對照組降低，下肢靜脈血流速度較對照組增快（P＜0.05），可見加用自擬活血利水通脈湯對預防DVT形成有著較為滿意的療效。

2.2 針灸療法 針灸具有舒筋通絡、活血化瘀的功效，通過其自帶的物理刺激以及具有相應功能的穴位促進局部血液循環，加速血液內營養物質交換，以達到緩解局部腫痛癥狀的目的，從而預防DVT 的形成。徐效昆［19］將94 例行全髖關節置換術后患者隨機分為治療組45 例和對照組47 例，兩組均予彈力襪、髖關節功能鍛煉等基礎治療，在此基礎上，對照組予利伐沙班口服，治療組取雙側合谷、太沖及術肢的梁丘、外丘和金門行電針治療。結果治療組下肢DVT 發生率為2.2%，對照組為14.9%，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05），治療組血小板、FIB、D-D 水平均低于對照組（P＜0.05），說明電針相較于利伐沙班更能有效抑制血小板的聚集，從而改善血液的高凝狀態和纖溶狀態，降低D-D 的含量，從而降低下肢DVT 的發生率。洪源［20］將60 例行人工全髖關節置換術的股骨頸骨折患者隨機分為對照組和治療組，每組各30 例，對照組予口服利伐沙班及術后常規治療，治療組在此基礎上加用電針（取患側地機、三陰交、足三里、豐隆等穴）治療，連續治療14 d。結果表明加用電針治療可以有效降低術后D-D 的含量（P＜0.05），并減輕術后下肢疼痛，對預防術后下肢DVT 形成有著良好的效果。游曉川［21］將84 例行股骨頸骨折全髖關節置換術的患者隨機分為對照組與試驗組，每組42例，對照組予疼痛、營養血液管理等相應措施治療，試驗組在對照組治療基礎上加用經皮穴位電刺激（取穴：三陰交、地機、足三里、太沖、血海、梁丘）干預。治療1 周后發現試驗組FIB、D-D 濃度均低于對照組（P＜0.05），試驗組患者股總靜脈血流速度明顯快于對照組（P＜0.05），表明經皮穴位電刺激療法可有效降低THA 后下肢DVT 的發生率。

2.3 推拿療法 推拿具有舒筋活絡、行氣活血、化瘀止痛等功效，推拿手法千變萬化，有推法、拿法、?法、點按法等，目前已在臨床上廣泛應用于預防THA后下肢DVT。蔣峰等［22］將髖關節置換術后120 例患者隨機分為對照組和觀察組各60例，術后兩組患者均予踝泵運動及常規抗凝治療，觀察組在此基礎上加用子午流注循經拍打操聯合穴位按摩（選穴：足三里、三陰交、委中），結果觀察組下肢股靜脈血流速度大于對照組（P＜0.05），FIB、D-D 水平低于對照組（P＜0.05），說明加用子午流注循經拍打操聯合穴位按摩更能夠降低血液黏稠度，改善凝血功能，從而降低下肢DVT 發生率。Kumazaki 等［23］將313 例行全髖關節置換術的患者納入回顧性研究樣本，其中聯合用藥組176 例接受利伐沙班等藥物抗凝治療；單一治療組137 例僅接受小腿按摩和被動踝關節運動治療。結果發現兩組血小板計數、APTT、PT 以及深靜脈血栓形成發生率無顯著性差異（P＞0.05），由此證明被動踝關節運動和小腿按摩有著與抗凝藥物大致相同的功效，可以有效降低術后下肢DVT的發生率，且具有更好的安全性。

2.4 中藥皮下注射 中藥注射劑是遵循中醫理論，利用現代科學技術提取、精煉出中藥的有效成分而制成的無菌制劑，具有起效快、計量準、不受消化系統影響的優勢。趙磊［24］將120 例髖關節置換術后患者隨機分為對照組與觀察組各60 例，對照組術后1 d給予常規予低分子肝素鈣皮下注射預防下肢DVT，觀察組給予紅花黃色素注射液聯合低分子肝素鈣治療。結果發現與對照組比較，觀察組患者PT、APTT 延長，D-D水平顯著降低（P＜0.05），表明紅花黃色素注射液聯合低分子肝素鈣治療更能促進髖關節功能恢復，有效預防下肢DVT 的發生。李飛等［25］將120 例股骨頸骨折患者隨機分為利伐沙班組和川芎嗪注射液聯合利伐沙班組，每組60例，兩組均行髖關節置換術，術后予常規基礎治療，利伐沙班組加予利伐沙班以抗凝，川芎嗪注射液聯合利伐沙班組加予以川芎嗪注射液皮下注射聯合利伐沙班口服，結果發現川芎嗪注射液聯合利伐沙班組的下肢DVT 發生率、D-D 水平、血清白細胞介素（IL）-6水平降低，血清IL-10水平升高，且程度均優于利伐沙班組（P＜0.05）。血栓通注射液的有效成分是三七總皂苷，該注射液能夠改善血流動力學，緩解高凝狀態，擴張血管［26］。張燕文等［27］將髖關節置換術后發生下肢DVT 的50 例患者隨機分為觀察組與對照組各25例，對照組予皮下注射低分子肝素鈣治療，觀察組在對照組基礎上聯合血栓通注射液治療，結果發現觀察組PT、APTT 較對照組延長，FIB 與D-D水平較對照組降低（P＜0.05），結果表明血栓通注射液聯合低分子肝素鈣可以有效改善髖關節置換術后患者的凝血功能，對預防術后下肢DVT 形成有著良好療效。

3 討 論

下肢DVT 形成的主要病理因素為瘀血，《備急千金要方》指出：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫?！毖}瘀阻是發病的關鍵，且貫穿疾病的始終。在本病的預防及治療方面，中藥上多選用桃仁、紅花、黃芪等具有補氣、活血、化瘀功效的中藥［28-29］；針灸推拿可以通過刺激人體穴位來起到益氣、活血、化瘀、通絡的功效；此外因中藥注射劑用量少、起效快，故在臨床上亦廣泛運用。因此，中醫藥各種治療方式不僅可以有效改善患者臨床癥狀，降低出血風險，減少不良反應，降低下肢DVT 的發生率，還可以縮短住院時間，減輕患者的經濟壓力。

但從臨床報道分析發現中醫藥治療仍存在不足，如單味中藥及中藥復方預防DVT 的機制還不夠清晰；眾醫家自擬經驗方雖能取得良好效果，但缺乏多中心大樣本支持，且部分臨床試驗沒有完全按照循證醫學原則指導進行設計，觀察指標不夠統一。故將來可加深對中醫藥預防DVT 機制的研究，以循證醫學為指導靈活運用中醫辨證思維，對療效指標進行規范化。以期日后為中醫藥防治全髖關節置換術后下肢DVT 的形成提供更多理論依據和實踐經驗。