基于絡病理論探討獨活寄生湯在腰椎間盤突出癥中的運用

劉士程，姚嘯生

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032）

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是一種臨床常見的慢性腰部疾病，主要表現為下腰痛、下肢放射痛，嚴重者還可導致殘疾［1-2］，不但降低患者的生活質量，還給社會帶來巨大的醫療負擔［3］。中醫認為LDH 乃病邪遷延日久，反復發作，以致絡脈瘀阻，氣停為結、血停為瘀、津凝為痰，邪氣、血瘀、痰濕三者相互搏結于腰府發而為病，久痛入絡，屬于絡病范疇。中醫理論體系中的絡病學說具有獨特地位和重要作用，其基本治則強調無論新病或久病、在腑或在臟、在血或在氣，均以“通絡”為本，可大致分為驅邪通絡、扶正通絡、調養通絡。獨活寄生湯是治療痹證的經典方劑，治療腰椎間盤突出癥效果顯著。本文旨在從絡病理論角度探討獨活寄生湯在腰椎間盤突出癥中的運用，以期為該方在臨床的運用提供借鑒。

1 中醫學“絡病”的內涵

“絡”的概念首見于《黃帝內經》“絡者，絡脈也”，指經脈主干支橫別出的部分，并且逐級細化，遍布全身。中醫學認為絡脈有狹義與廣義之分，狹義之絡單指經絡的絡脈部分；廣義之絡包含經絡之絡和脈絡之絡［4］。經絡之絡是經脈的分支部分；脈絡之絡是血脈的分支部分。絡脈具有灌注氣血的生理功能，隨著層級分支的增多，絡脈的結構越加細小，這就使得氣血在絡脈中的運行逐漸緩慢，匯聚成瘀。

“絡病”即絡脈功能受損或結構異常而發為病。葉天士曾言“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”“病久痛久則入血絡”，認為患者病情纏綿，遷延日久，病邪由經入絡，損傷血絡，絡脈失和，氣血失于通利，是為“久病入絡”；又言“暑邪上受，先入肺絡”“刀針破傷經絡”，認為外感六淫邪氣或刀刺針破等外因，都可損傷絡脈氣血，從而形成絡?。?］?？梢娦虏【貌【扇虢j，而病邪一旦入絡，其病程多日久纏綿，病情復雜多變。此外，絡脈作為經脈的分支，又分為陰絡與陽絡，陽絡循行體表布散于肌膚，陰絡循行體內布散于臟腑，從而構成絡脈外（陽絡）-中（經脈）-內（陰絡）的分布情況，具有流通、滲灌和反注的功能，并呈現出雙向流動的特性，使機體得以在絡脈末端達成營養物質與代謝廢物的交換［6-7］。所以正常生理狀態下的絡脈充盈滿溢，出入自由；當邪氣入絡為病時，其功能失常，氣血津液運行受阻，使得本就狹小的絡脈腔體處于瘀滯狀態，經氣不得入，邪氣不得出，日久津凝為痰，血化為瘀，表現出易入難出、易滯易瘀、易積成形的病機特點，即所謂“絡脈有常有變，常則通，變則病”，故“絡以通為用”。吳以嶺認為其病機變化包括絡氣郁滯、絡脈絀急、絡脈瘀阻、熱毒滯絡、絡脈瘀塞、絡息成積、絡脈損傷、絡虛不榮等［8-9］。由于絡脈的特殊分布以及氣血運行緩慢的生理特點，絡病在病理狀態上各有不同，但究其本質均為絡脈流通、滲灌、反注氣血的功能受到阻礙，即“不通”或“瘀”是絡脈為病的共性。

2 腰椎間盤突出癥的發病機理

2.1 邪盛正虛，入絡為病 中醫學認為腰椎間盤突出癥屬“腰痹”范疇，其發病多與腰部受六淫外邪內侵有關；此外跌撲損傷、閃筋扭腰亦可導致腰部受損，局部氣血瘀滯不通、腰府失養，出現腰部疼痛的癥狀，即“不通則痛”“不榮則痛”?！端貑枴け哉摗酚涊d:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睆埦霸涝裕骸氨哉?，閉也。以血氣為邪所致不得通行而病也?！笨梢姳园Y的本質是本虛標實之證，素體羸弱，外感邪氣，正不抵邪，邪氣入里，久而阻塞經絡，氣滯血瘀，血瘀日久必定使津液凝而化痰。邪氣、血瘀、痰濕三者相互搏結于腰府，不通則痛；病情復雜，病程纏綿日久，素體更虛，經絡阻塞，經脈失于濡養，不榮則痛。這與絡脈的“有常有變，常則通，變則病”“新病久病均可致絡病”“久病必入絡”的絡病機制相符合［10］。

2.2 津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀致病 葉天士曾言：“經年累月，外邪留著……其化為敗瘀凝痰，混處經絡……多年氣衰，延至廢棄沉疴?！睆堩睬逯赋觯骸敖浾邽榻?，橫者為絡，邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累?！碧谱诤Ｔ裕骸把e既久，亦能化為痰水，痰隨瘀血日久，痰瘀互結，則阻礙氣血?！笨梢娡飧行皻馑碌奶?、瘀、濕既是絡病主要病理產物也是其致病因素。絡病日久，絡脈功能受損導致氣血津液輸布受阻，痰瘀阻塞絡脈，吳以嶺［8］認為絡病痰瘀部分對應現代醫學的細胞外基質增生沉積?；|金屬蛋白酶上調會引起Ⅱ型膠原的合成速度不及分解速度，基質分解減少導致髓核纖維化，纖維化再遭損壞，遂出現腰椎間盤突出的情況；椎間盤壓迫神經產生疼痛的同時還常繼發無菌性炎癥反應，又進一步刺激神經根，加重疼痛程度［11］?？梢娧甸g盤突出癥的病情進展符合絡病的痰瘀致病。

2.3 遷延傳變，邪化有形 《素問·六元正紀大論》曰：“脅下腰背相引為痛，甚則屈不能伸，髖髀如別?！薄鹅`樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……是動則病，脊痛，腰似折，髀不可以曲?！薄夺t學心悟》曰：“腰痛拘急，牽引腿足?！鄙鲜龉偶涊d腰椎間盤突癥所引起的下腰痛、下肢放射痛、下肢麻木或者無力等癥狀皆與絡脈病變相關聯。腰部經絡受阻，氣機郁滯，血運不暢，疼痛遷延日久，正如《臨證指南醫案》所言“久痛入絡”，《靈樞·百病始生》也曾記載：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時……大經乃成，留而不去，傳舍于經……稽留而不去，息而成積，或著孫絡，或著絡脈?！眱烧呔鶠樾傲羧站?，遷延傳變，脈道瘀阻。葉天士曾說：“無形之邪久延必致有形”，而腰椎間盤突出癥前期處于腰椎間盤退變時則屬于“無形之邪”，待病情進展纖維環破裂，髓核突出，對神經根產生壓迫，導致放射性疼痛則屬于“有形之邪”。腰椎間盤突出癥病情加重所導致的下肢肌力減退、下肢或鞍區感覺異常等神經癥狀，則類同于久痛入絡，絡中經氣運行障礙，絡脈瘀阻，久之導致的肢體脹痛酸麻甚則微軟無力等癥狀。

3 獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的機理

獨活寄生湯始載于孫思邈所著的《備急千金要方》，由獨活三兩，桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃各二兩組成，是治療腰痹的經典方劑，其用藥配伍符合“絡以通為用”治則兼顧驅邪、扶正、調養三個方面。

3.1 驅邪通絡 關于獨活寄生湯，《備急千金要方》記載:“夫腰痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風所得，腳膝重痹，宜急服之?！睆埍性凇冻煞奖阕x》中提到：“此亦肝腎虛而三氣乘襲也，故以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋……秦艽、防風為風藥卒徒，周行肌表，且又風能勝濕耳?！边@表明腰椎間盤突出癥其本為肝腎虛，其標為外邪侵襲；獨活寄生湯方中獨活、細辛、防風、秦艽、肉桂共奏驅邪通絡、通痹止痛之效?！渡褶r本草經》中記載獨活祛風平和，溫而不燥，善祛除下半身之風，治足痹尤驗。細辛長于搜剔陰經風寒濕邪，秦艽能舒筋絡而利關節，肉桂通利血脈，配伍之義突出一個“通”字，祛除風寒濕邪氣，絡通則痛止。

3.2 扶正通絡 凡久病正虛，邪滯絡中，或正氣自虛，新邪犯絡，其絡脈皆虛，此時不僅需要祛除邪氣，更需要顧護元氣，扶正以驅邪外出?！饵S帝內經》曰：“腎為腰之府，腎為先天之本?！泵鞔t家李中梓在《醫宗必讀》中提出“乙癸同源論”，即東方之木無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎，須注重肝腎同治。顧護元氣離不開培補肝腎之法，桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎，祛風濕而強筋骨，培補元氣的同時又驅邪外出，使經絡得以通暢，絡以通為用，達到通補的效果；否則，腎間動氣不達病所，難以取效［12］。干地黃、當歸、芍藥、川芎養血和血，治風先治血，血行風自滅，營血和則絡自通，絡通則邪可去；人參、茯苓、甘草益氣健脾，祛邪先補正，正旺則邪自除，此為“塞因塞用”之法。

3.3 調養通絡 絡病日久，病情復雜，單純用藥難以起效，當配合調養之法，采用綜合療法，以達到治療目的。如獨活寄生湯聯合中藥封包治療，可通過外治與熱療的雙重療效充分發揮補益肝腎、活血祛瘀、散風止痛的作用［13］；聯合小針刀治療可輔助松解皮下組織、刺激局部末梢神經、抑制疼痛介質等以減輕疼痛［14-15］；聯合針灸療法可有效改善患者腰椎生理功能，緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生活質量等［16-17］；對于腰椎間盤突出癥術后的患者也可以采用獨活寄生湯配合功能鍛煉來改善腰椎功能［18］。

4 驗案舉隅

患者，男，80 歲，2022 年9 月15 日初診。主訴：腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛2 個月，加重1 周?，F病史：2 個月前患者著涼后出現腰部疼痛伴左下肢放射痛，活動后加重，經休息后未見緩解，近1 周癥狀加重，為求系統治療遂來就診?，F癥見：腰部疼痛伴左下肢放射痛，飲食尚可，夜眠欠佳，二便未見明顯異常，舌質淡紫，苔厚膩，脈弦澀。?？茩z查：腰部生理前凸變淺，皮溫皮色正常，屈伸活動受限，L4~L5、L5~S1棘突間旁開1.5 cm 處壓痛（+），雙下肢直腿抬高試驗提示左50°（+）、右80°（-），跟腱反射（++），膝腱反射（++），腰背伸試驗（-），雙側背伸肌力提示左Ⅳ級、右Ⅴ級，雙側Babinski 征（-）。腰椎正側位DR 檢查提示：腰椎輕度側彎，曲度變直，椎體邊緣骨質增生，多個椎間隙變窄，腰椎退行性改變。腰部CT 提示：L3~L4、L4~L5、L5~S1椎間盤向四周增大，硬膜囊受壓，雙側側隱窩略變窄。L4~L5、L5~S1椎間盤內可見氣體密度影，呈“真空征”改變。L3~L4椎間盤膨出，L4~L5、L5~S1椎間盤退變、膨出。西醫診斷：腰椎退行性改變。中醫診斷：腰痛。治以培補肝腎，行氣通絡。方用獨活寄生湯加減，藥用：獨活20 g，桑寄生20 g，細辛3 g，當歸20 g，甘草15 g，麩炒白術20 g，黃芩15 g，干姜15 g，牛膝20 g，肉桂20 g，白芍15 g，杜仲20 g，北柴胡30 g，厚樸20 g，川芎15 g，鹽澤瀉20 g，姜半夏15 g，大棗15 g，人參15 g，茯苓20 g。5 劑，每日1 劑，上藥除人參舌下含服外其余水煎，早晚分服。囑患者避風寒，慎起居，避免腰部大幅度動作，宜臥床休息。2022年9月19 日二診：患者訴腰部疼痛明顯減輕，左下肢疼痛緩解，自覺食后腹部脹滿，舌質淡紫，苔黃，脈弦滑。前方基礎上加麩炒枳殼20 g，繼服7 劑。后期電話隨訪，前癥盡去，囑平素注意防寒保暖，避免久坐久立。

按：“腎為腰之府”，患者為老年人，氣血衰弱，肝腎虧虛，筋脈失于濡養，又恰逢外感寒邪，機體無力驅邪外出，正不抵邪，邪氣入里，久而阻塞經絡，以致氣滯絡瘀，發而為病，總為本虛標實之證。故而治宜培補肝腎，行氣通絡，以求標本兼顧。方中獨活、細辛尤善祛風，加以肉桂、干姜回陽通脈，驅風寒濕邪氣外出，通經活絡；北柴胡、黃芩通手足少陽之氣；桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎，驅風濕而強筋骨，培補元氣的同時又驅邪外出，當歸、白芍、川芎養血和血，治風先治血，血行風自滅，營血和則絡自通，絡通則邪可去；厚樸、鹽澤瀉、姜半夏燥濕健脾，利濕泄熱，培補后天之本的同時以平肉桂、當歸、干姜溫熱之性;人參、茯苓、甘草、大棗、麩炒白術益氣健脾，祛邪先補正，正氣充足則邪自除。全方共奏祛風除濕、培補肝腎、通絡止痛之功效。

5 結 語

葉天士云：“醫不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣?！苯j病學說在中醫理論體系中具有獨特地位，其影響絕不僅僅局限于單一病種，而是涉及臨床各科，需要深挖其內涵。腰椎間盤突出癥可從絡論治，以“絡以通為用”為治則，化其“痰瘀”的同時更要行“通補”之法，使得絡脈通暢，氣血得以正常運行。獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥無論是在病證機制還是治則治法上均符合絡病理論，為腰椎間盤突出癥的治療提供了新的理論思路，可為絡病學說在臨床的應用提供參考。