膽管末端良性病變并膽管炎經內鏡下逆行膽胰管造影術后膽管炎復發的危險因素分析

畢玉珍 周利民

作者簡介：畢玉珍，在讀碩士研究生，研究方向：消化道疾病的診療。

通信作者：周利民，大學本科，主任醫師，研究方向：膽胰系統疾病的診療。

【摘要】目的 探討膽管末端良性病變并膽管炎經內鏡下逆行膽胰管造影術（ERCP）術后膽管炎復發的危險因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年3月淳安縣第一人民醫院收治的68例膽管末端良性病變并膽管炎患者為研究對象，進行回顧性分析，所有患者均行ERCP治療，且術后隨訪1年。比較兩組患者臨床資料，分析膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的獨立危險因素。結果 68例膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發12例（17.65%），未復發56例（82.35%）。膽管末端良性病變并膽管炎患者年齡、手術操作時間、合并憩室、合并膽囊結石、十二指腸乳頭括約肌切開比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）；膽管末端良性病變并膽管炎患者性別、病程、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并高血壓、低蛋白血癥等比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示：手術操作時間>45 min、合并憩室、合并膽囊結石、十二指腸乳頭括約肌切開是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的獨立危險因素（均P<0.05）。結論 手術操作時間>45min、合并憩室、合并膽囊結石、十二指腸乳頭括約肌切開是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的獨立危險因素，臨床應予以重視。

【關鍵詞】膽管末端良性病變；膽管炎；內鏡下逆行膽胰管造影術；復發；危險因子

【中圖分類號】R575.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0090.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.030

膽管末端良性病變包括膽總管結石、肝胰壺腹周圍憩室、十二指腸乳頭炎等，可致患者出現右上腹脹痛、肝功能異常、發熱等癥狀。膽管末端良性病變常并發膽管炎，患者死亡率高達10%～30%[1]。內鏡下逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP）具有創傷小、并發癥少、患者恢復快等優點，常被應用于膽胰病變治療，但治療后部分患者存在疾病復發情況，從而影響遠期療效、降低生存質量[2-3]?；诖?，本研究分析膽管末端良性病變并膽管炎患者經ERCP術后膽管炎復發的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月淳安縣第一人民醫院收治的68例膽管末端良性病變并膽管炎患者為研究對象，進行回顧性分析。其中男性30例，女性38例；年齡24～88歲，平均年齡（62.06±3.14）歲；病變類型：膽總管結石27例，肝胰壺腹周圍憩室25例，十二指腸乳頭炎16例；合并糖尿病7例、高血壓8例、高脂血癥10例、低蛋白血癥4例。依據病情復發情況分為復發組（12例）和未復發組（156例）。本研究經淳安縣第一人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《內科學（第9版）》[4]中膽管末端良性病變并膽管炎的診斷標準，且經影像學檢查顯示膽管末端狹窄、膽總管擴張；⑵臨床資料完整；⑶凝血功能正常；⑷經ERCP治療，且手術成功。排除標準：⑴合并全身感染性疾病者；⑵近6個月內有腹部手術史者；⑶合并嚴重的器質性疾病者；⑷合并精神類疾病者；⑸合并惡性腫瘤者；⑹合并心、腦血管疾病者；⑺合并血液系統疾病者。

1.2 治療方法 患者術前禁水、禁食8 h，肌內注射10 mg地西泮注射液（西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H61022214，規格：2 mL∶10 mg）和50 mg鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國藥準字H63020022，規格：1 mL∶50 mg）進行鎮痛；肌內注射10 mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液（江西東撫制藥有限公司，國藥準字H20053523，規格：1 mL∶10 mg）。協助患者取俯臥位，使用十二指腸鏡（奧林巴斯公司，國械注進口201820622531，型號：TJF-260V）觀察十二指腸乳頭周圍有無憩室及其大小、數量，結合影像學檢查，明確十二指腸乳頭形狀及其開口情況。按照十二指腸乳頭開口情況選擇切開、擴張或兩者結合方式進行治療。必要時可使用胰管導絲占據插管法將導絲送入膽管，實施擴張、清理，將鼻膽管置入，引流膽汁?；颊咝g后禁水、禁食1 d，密切觀察其生命體征，常規使用抗菌藥物預防感染。

所有患者術后均隨訪1年，以電話、電子郵件、門診復查等方式隨訪，隨訪截止日期為2023年3月31日，統計患者膽管炎復發情況。膽管炎復發評價標準：患者再次出現發熱、肝功能異常、腹痛、黃疸等癥狀，且影像學檢查顯示膽總管擴張且末端狹窄。注意須將膽總管結石、占位排除。

1.3 觀察指標 收集患者臨床資料，包含年齡、性別、手術操作時間、病程、是否合并憩室、是否合并膽囊結石、有無十二指腸乳頭括約肌切開、是否合并基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥）、低蛋白血癥發生情況等，分析患者ERCP術后膽管炎復發的危險因素。

1.4 統計學分析 選用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以 [例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析膽管末端良性病變并膽管炎經ERCP術后復發的危險因素。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后復發情況 68例膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發12例（17.65%），未復發56例（82.35%）。

2.2 膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的單因素分析 膽管末端良性病變并膽管炎患者年齡、手術操作時間、是否合并憩室、是否合并膽囊結石、十二指腸乳頭括約肌有無切開比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）；膽管末端良性病變并膽管炎患者性別、病程、是否合并糖尿病、高脂血癥、高血壓、低蛋白血癥比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

2.3 影響膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的多因素分析 將膽管炎復發情況作為因變量進行賦值（否=0；是=1），單因素分析差異有統計學意義的因素作為自變量，分別量化賦值，見表2。多因素Logistic回歸分析顯示：手術操作時間>45 min、合并憩室、合并膽囊結石、十二指腸乳頭括約肌切開是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的獨立危險因素（均P<0.05），見表3。

3 討論

膽管末端良性病變主要表現為右上腹脹痛不適，部分患者伴有右背部不適，進食后不適癥狀明顯，可伴有肝功能損害、膽道感染，該病由于缺乏特異性臨床癥狀，診斷及治療較為復雜[5-6]。臨床常通過改善黃疸、減輕腹痛、抗感染等對癥治療方法改善患者病情，但病情易復發。ERCP具有并發癥少、創傷小、費用低的優點，是目前治療膽總管結石、膽道梗阻等胰膽管疾病的常用治療手段[7-8]。

ERCP經自然腔道操作，無需穿刺肝組織，且無需放置引流管，可減少術后并發癥發生概率。此外，ERCP利用內鏡治療，不僅提高手術操作精確性、減少出血量，還能解除膽道末端梗阻，減輕黃疸，控制感染，進而改善患者病情。但ERCP術后仍有部分患者會發生膽管炎復發，是臨床亟待解決的難題之一。

本研究結果顯示，68例患者術后膽管炎復發率為17.65%，手術操作時間>45 min、合并憩室、合并膽囊結石、十二指腸乳頭括約肌切開是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的獨立危險因素。分析原因為，⑴因ERCP操作時間延長，內鏡反復進入膽管，會導致膽道系統屏障功能喪失，增加細菌侵入和膽胰管開口處創傷發生的可能，進而增加術后復發風險[9]。⑵憩室內食糜淤積，易誘發細菌感染，可能導致患者出現十二指腸乳頭功能不全或（和）十二指腸乳頭炎，不利于膽結石或膽泥排出。同時，憩室易壓迫膽管末端，阻礙膽液排出，增加膽道感染發生的可能性，且憩室的牽拉作用會影響Oddis括約肌收縮功能，導致膽汁排泄不暢或反流，進一步增加膽道感染概率，導致術后膽管炎復發。⑶膽囊結石嵌頓會誘發膽囊管梗阻，阻礙膽汁排出，易損傷膽囊黏膜，誘發細菌感染，且長期處于慢性炎癥狀態可致患者的膽囊收縮功能降低或喪失。行ERCP治療時，會因無菌造影劑的影響造成膽囊內膽汁反流或誘發腸道細菌移位感染，這均會增加患者術后膽管炎復發可能性[10-11]。⑷十二指腸乳頭括約肌切開會造成十二指腸乳頭括約肌松弛、痙攣、纖維化等，易引發十二指腸乳頭炎、反流性膽管炎等并發癥，導致患者出現Oddis括約肌功能障礙，增加細菌進入膽道可能性，增加術后復發風險。

綜上所述，手術操作時間>45 min、合并憩室、合并膽囊結石、乳頭括約肌切開是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術后膽管炎復發的獨立危險因素，臨床應予以重視。

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