經后入路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床分析及體會

066100 北京軍區北戴河療養院 賀衛東 孫喜山 李德東 李建明 房玉軒

經后入路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床分析及體會

066100 北京軍區北戴河療養院 賀衛東 孫喜山 李德東 李建明 房玉軒

目的 評價后入路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床效果。方法 通過對我院2006年4月～2008年12月來住院手術治療的胸腰椎單節段爆裂骨折25例患者的治療情況進行臨床效果分析和隨訪，分別測量術前及術后、隨訪時傷椎的相關影像學指標，進行統計學分析。結果 經后入路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折，骨折部位復位滿意，不但創傷小，且完全恢復脊柱的穩定性，突入椎管的骨塊均得到了似解剖位置的歸屬。結論 經后入路椎弓根內固定治療是治療胸腰椎爆裂骨折最為有效的手段及方法。

后入路；椎弓根內固定；胸腰椎爆裂骨折

隨著社會工業和交通的發展，胸腰段脊柱骨折患者亦明顯增多。治療方面由原來的保守治療逐漸過渡到手術治療，效果較好，且在國內已廣泛應用，經后入路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折具有復位滿意、固定堅強、創傷小、并發癥少、操作簡便等優點。我院2006年4月～2008年12月間采用后入路椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂骨折25例，療效較為顯著，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例患者，男17例，女8例；年齡20～48歲之間(平均35.5歲)；損傷節段：T124例，L115例，L26例；骨折分型：均為垂直壓縮型；致傷原因：交通事故17例，高處墜落8例，術前均無神經癥狀；影像學評估：術前X線片測量Cobb's角及椎體前、后緣高度，CT觀察椎管內占位情況，＜30%17例，30%～60%8例。

1.2 手術方法 患者俯臥位于脊柱手術架上，C型臂影像增強系統定位。常規消毒，鋪無菌巾，取后正中切口，顯露病椎及相鄰椎體的椎板，上下關節突及橫突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定點以橫突切除后沿橫斷面內上象限進針；腰椎以人字嵴頂點及橫突水平線中線與上關節突外緣垂線的交點來綜合評判確定進釘點。用椎弓根探子憑手感徐徐探入，測深，置入自攻椎弓釘。對顯示骨折塊凸入椎管且占位40%以上者給予椎板減壓，安放連接桿，達到沿生理前凸的軸線向撐開。將傷椎及相鄰椎體上下關節面鑿毛糙，取棘突或椎板之碎骨塊植入關節突間植骨。

圖1 術前傷椎X線片及CT表現

1.3 術后處理 本組病人術后第1天開始進行直腿抬高鍛煉，10～12 d拆線后均配戴支具下地活動。

1.4 術后復查 術前、術后拍攝X線片及CT(圖1～2)，測量Cobb's角及椎體前后緣高度的變化，并進行統計學分析。

圖2 術后傷椎X線片及CT表現

2 結果

2.1 Cobb's角及椎體前后緣高度的比較 (表1) 測量Cobb's角及椎體前后緣高度與術前比較均有統計學意義(P＜0.01)。

表1 Cobb's角及椎體前后緣高度的比較

2.2 并發癥的情況 本組術后均無神經癥狀，雙下肢運動感覺良好，大小便均正常。

2.3 隨訪 本組病人經過10～24個月的隨訪均無腰痛癥狀的發生，椎間盤退變在MRI T2加權像按照Pearce分級標準均在Ⅱ級。其中有8例患者10～14月時拆除內固定。

3 討論

胸腰椎骨折多由高能量損傷引起，是創傷及脊柱外科常見的損傷。胸腰椎骨折在診斷和治療方面存在較多爭論，國外也曾對此開展過大樣本的多中心研究[1]，但至今仍有不少問題未能達成共識。

3.1 骨折穩定性的判斷 胸腰椎爆裂性骨折穩定程度的判定直接關系到治療的選擇，而有關穩定性概念的界定又一直是爭論較多的一個問題。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理論”，將主要的胸腰椎骨折分為4種類型，即壓縮性骨折、爆裂骨折、安全帶損傷和骨折脫位。這一理論強調了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同時有兩柱骨折者即為不穩定骨折。該理論得到了生物力學研究結果的支持[3]，在此基礎上提出的分類系統在臨床應用也相當廣泛。Magerl等[4]在AO長骨骨折分類研究的基礎上提出了胸腰椎骨折的AO分類。遵循AO系統的傳統思路，胸腰椎骨折被分為A、B、C 3型，即壓縮、牽張和旋轉損傷，每一型又可進一步劃分為組和亞組。這一分類系統的最主要依據是骨折的穩定性，與神經損傷程度的相關性較好。但該分類系統比較復雜 (共分為55個亞組)，重復性不夠理想，因而在臨床的應用受到限制。McCormack等[5]提出的載荷分享分類 (load sharing classification)是根據X線片、斷層片及CT掃描軸位片和矢狀位重建圖像，從以下3個方面進行評分：①椎體粉碎程度。1分為≤30%的椎體粉碎骨折；2分為30%～60%的椎體粉碎骨折；3分為60%以上的椎體粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分為移位0～1 mm；2分為移位至少2 mm，移位骨折片占椎體橫截面面積的比例 ＜50%；3分為移位至少2 mm，移位骨折片占椎體橫截面面積的50%以上。③后凸畸形程度。1分為后凸矯正≤3°；2分為后凸矯正4°～9°；3分為后凸矯正≥10°。建立這一系統的初衷是合理地選擇手術入路，防止后凸畸形的進行性加重和后路內固定的失敗。生物力學研究表明，載荷分享評分與骨折的穩定程度具有顯著相關性[6]，因而可用于指導治療的選擇。

結合上述分類系統可對胸腰椎骨折的穩定性加以分析：①壓縮性骨折。由屈曲壓縮暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多數情況下為穩定性骨折，但如果后柱因牽張暴力而損傷，則可能為不穩定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在壓縮載荷作用下發生的損傷，在胸腰椎損傷中最為常見。主要特征為椎體前方的楔形壓縮和后方骨皮質的連續性中斷，椎體后緣骨折片常常發生向后移位凸入椎管導致神經損傷。按照Denis的定義，存在中柱損傷即為不穩定性骨折，但也有學者主張將爆裂性骨折分成穩定性骨折和不穩定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分類中分屬A3組和C型，由此可見，爆裂性骨折的穩定程度差異較大。③屈曲牽張骨折。為剪切力所致的后、中柱損傷或三柱損傷，多為安全帶損傷。損傷可僅累及韌帶及椎間盤，或同時傷及骨及韌帶，根據AO分類屬于B型骨折。④骨折脫位。損傷機制復雜，穩定性差。

3.2 手術治療的適應證 胸腰椎骨折治療的目的在于恢復脊柱解剖結構的完整性和穩定性，并為神經功能的恢復創造有利條件。以往胸腰椎骨折的治療以非手術方法為主，但隨著脊柱生物力學、影像學和內固定技術研究的不斷深入，人們對胸腰椎骨折的治療選擇傾向已更加積極，手術治療所占比例也越來越高。關于胸腰椎骨折手術治療的適應證選擇，多數意見主張應首先考慮骨折的力學穩定性。對于絕大多數壓縮性骨折仍應行非手術治療，屈曲牽張性骨折則經?？紤]手術治療，而對骨折脫位則傾向于采取手術治療。對胸腰椎爆裂性骨折伴神經功能損害者，多傾向于手術治療。因此，爭論實際上主要集中在無神經功能損害的爆裂性骨折的治療上。Wood等[8]對無神經損害的爆裂性骨折作隨機、前瞻性比較研究后認為，非手術治療與手術治療療效差異無統計學意義，而Siebenga等[9]則報告手術治療療效要優于非手術治療。但對這兩個研究進行具體分析后不難看出其在研究設計上的明顯缺陷，如Wood組中患者后凸畸形及椎管狹窄程度跨度較大，而Siebenga組的34例中則收入了除AO 1.1之外所有類型的胸腰椎骨折，所得結論的說服力難免受到研究異質性的影響。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是無神經功能損害爆裂性骨折的穩定程度，將是胸腰椎骨折研究的重要內容。

3.3 手術治療的時機 在手術時機的選擇上也一直存在著爭論。對于多發傷患者，復蘇和挽救生命的手術在治療選擇上始終應處于最為優先的地位，但對于骨折的處理以往則多主張行延遲內固定手術。自20世紀80年代以來，大量的研究表明，積極治療長骨骨折有利于多發傷的救治：對于長骨的不穩定骨折行早期確定性固定可降低死亡率并減少重癥監護和呼吸機使用天數，而急性呼吸窘迫綜合征、感染、靜脈血栓形成、多器官功能衰竭，以及與骨折有關的并發癥發生率也有相應下降，由此住院時間和所需費用均有所減少。但也有人認為，對多發傷患者行長骨骨折的急診手術并非治療所必需。相比之下，對于多發傷患者的脊柱骨折的手術時機選擇還很少見有研究報告。早期胸腰椎骨折的手術治療有助于降低并發癥發生率，并可縮短住院及ICU時間[10]，但是否能夠確實促進神經功能的恢復仍無定論。我們認為，其緊急手術的絕對適應證僅限于神經功能損害進行性加重的患者，其次，對于合并不完全脊髓損傷的胸腰椎骨折脫位也應盡早行確定性手術治療。固然治療多發傷時對胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能鍛煉，從而降低死亡率和并發癥的發生率，但這并不意味著對所有胸腰椎骨折均應行早期確定性手術治療。多發傷患者胸腰椎骨折手術時機的選擇應建立在對患者全身情況評估以及手術治療利弊權衡的基礎之上，而不應作機械的界定且一味強調早期手術治療。應綜合患者的全身情況，首先處理危及生命的損傷，如不穩定的骨盆骨折、顱腦及胸腹部損傷等，當患者尚未復蘇或血流動力學不穩定時，則應考慮延期手術。

3.4 手術入路與融合范圍 與手術治療指征選擇方面的眾說紛紜相比，在手術入路的選擇方面意見卻相對統一。多數意見認為，當椎體骨折、椎管狹窄及后凸畸形程度較嚴重時，應選擇前方入路，反之則可選擇后方入路?？蓱幂d荷分享評分[11]選擇手術入路：當3項分數合計≤6分時選擇后方入路，＞6分時則應經前方入路。這一評分易于掌握，重復性好[12]，尤其是在應用于爆裂性骨折的手術入路選擇時效果滿意。內固定技術的發展極大地推動了胸腰椎骨折的手術治療，其中椎弓根螺釘系統在臨床上應用相對廣泛，其手術創傷相對較小，技術上容易掌握，手術并發癥也相對要少。后路手術對骨折的復位常通過間接復位來完成，間接復位成功的前提是后縱韌帶的完整，也可能有賴于椎間盤纖維環和前縱韌帶的作用，當后縱韌帶完全斷裂時常被視為禁忌。當前、中柱損傷較嚴重時，后路手術后可發生進行性椎體塌陷及脊柱后凸畸形，此時可考慮行前路手術，以恢復前、中柱的結構完整和力學穩定。前路手術的優越性在于可直接顯露損傷的神經組織，并對其徹底減壓而不需施加任何牽拉動作，而減壓及融合所涉及的活動節段也相對要少；但手術的創傷相對要大，并有損傷大血管的危險。手術入路的選擇在很大程度上受到手術醫師對手術操作熟悉程度的影響，長節段固定(固定傷椎上下2個或更多椎節)利用三點固定原則維持或重建脊柱在冠狀和矢狀面的穩定，防止后凸畸形的發生，保證了融合率和復位的穩定性，也減少了內固定的失效。長節段固定及融合手術適合于胸腰椎骨折脫位移位明顯者，尤其適合于合并完全性脊髓損傷的患者，對于多發壓縮性或爆裂性骨折也可考慮施行。長節段固定犧牲了脊柱的活動功能，其下方一般不應超過L3[13]，以避免下腰椎的退變。如果椎體粉碎嚴重，則不宜行后路長節段固定手術。而對于體力勞動者，也應盡量保留脊柱的活動度，避免長節段固定融合。

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2008-12-12)

1005-619X(2009)12-1125-04